La restauration antérieure maxillaire, un défi permanent pour le chirurgien-dentiste
Dentisterie du sourire Par Jacques BARANES le 26-10-2002Implants dentaires et couronnes céramiques. La patiente se présente à la consultation à la suite de la perte de son bridge antérieur céramo-métallique dont les trois dents piliers (23, 12 et 13) étaient porteuses de couronnes à tenon monobloc.
Vue Pré-opératoire, absence de 11, 21 et 22
La patiente se présente à la consultation à la suite de la perte de son bridge antérieur céramo-métallique dont les trois dents piliers (23, 12 et 13) étaient porteuses de couronnes à tenon monobloc.
Positionnement des impacts des futurs implants sur le modèle d'étude.
Réalisation d'une gouttière de positionnement.
Les restaurations du secteur antérieur maxillaire sont un défi permanent pour le chirurgien-dentiste et il faut proposer au patient toutes les possibilités de réhabilitations qu'elles soient fixes ou amovibles.
En l'occurrence, dans ce cas, la demande de la patiente est essentiellement d'avoir une prothèse "fixe et esthétique".
Les différentes possibilités thérapeutiques en prothèse fixe :
1/ Réalisation d'un bridge de 6 éléments sur les 3 piliers reconstitués par des inlay cores.
Cette solution est sensiblement la même que celle qui était en place et est perçue par la patiente avec une certaine crainte de "re-descellement".
2/ Réalisation d'un bridge de plus grande étendue afin d'augmenter la rétention.
Dans ce cas, il serait alors nécessaire de prendre les 2 prémolaires de chaque côté, alors que ces dents sont déjà piliers de bridges latéraux.
3/ Remplacement des dents manquantes par 3 implants.
Afin de réaliser 3 couronnes unitaires scellées ou collées définitivement sur les piliers naturels et 3 couronnes céramo-métalliques solidarisées scellées en provisoire sur les 3 implants.
Nous avons l'habitude de sceller en provisoire les restaurations sur implants afin d'avoir une possibilité de ré-intervention si nécessaire, et c'est pour une meilleure rétention que nous choisissons de les solidariser.
C'est la solution de choix, si la patiente en accepte les contraintes de chirurgie et de temps.
L'examen scanner montre un volume osseux suffisant à la pose de 3 implants dans une position optimale pour assurer un rendu esthétique. Les tissus mous sont épais et en quantité suffisante.
La solution implantaire est retenue.
A la séance suivante, sur les conseils de son ostéopathe, la patiente nous demande s'il est possible d'éviter la solidarisation des couronnes sur les trois implants et ceci afin de respecter le milieu incisif et de ne pas réunir artificiellement les 2 parties du crâne.
L'alternative prothétique est donc de réaliser 6 couronnes indépendantes sur les 6 piliers.
Compte tenu de l'évolution des performances mécaniques et de leurs propriétés esthétiques, nous avons choisi de réaliser 6 couronnes céramo-céramiques avec chapes en oxyde d'alumine partiellement translucides.
L'opacité des chapes en alumine masquera les moignons métalliques tout en permettant une bonne diffusion de la lumière.
En l'occurrence, dans ce cas, la demande de la patiente est essentiellement d'avoir une prothèse "fixe et esthétique".
Les différentes possibilités thérapeutiques en prothèse fixe :
1/ Réalisation d'un bridge de 6 éléments sur les 3 piliers reconstitués par des inlay cores.
Cette solution est sensiblement la même que celle qui était en place et est perçue par la patiente avec une certaine crainte de "re-descellement".
2/ Réalisation d'un bridge de plus grande étendue afin d'augmenter la rétention.
Dans ce cas, il serait alors nécessaire de prendre les 2 prémolaires de chaque côté, alors que ces dents sont déjà piliers de bridges latéraux.
3/ Remplacement des dents manquantes par 3 implants.
Afin de réaliser 3 couronnes unitaires scellées ou collées définitivement sur les piliers naturels et 3 couronnes céramo-métalliques solidarisées scellées en provisoire sur les 3 implants.
Nous avons l'habitude de sceller en provisoire les restaurations sur implants afin d'avoir une possibilité de ré-intervention si nécessaire, et c'est pour une meilleure rétention que nous choisissons de les solidariser.
C'est la solution de choix, si la patiente en accepte les contraintes de chirurgie et de temps.
L'examen scanner montre un volume osseux suffisant à la pose de 3 implants dans une position optimale pour assurer un rendu esthétique. Les tissus mous sont épais et en quantité suffisante.
La solution implantaire est retenue.
A la séance suivante, sur les conseils de son ostéopathe, la patiente nous demande s'il est possible d'éviter la solidarisation des couronnes sur les trois implants et ceci afin de respecter le milieu incisif et de ne pas réunir artificiellement les 2 parties du crâne.
L'alternative prothétique est donc de réaliser 6 couronnes indépendantes sur les 6 piliers.
Compte tenu de l'évolution des performances mécaniques et de leurs propriétés esthétiques, nous avons choisi de réaliser 6 couronnes céramo-céramiques avec chapes en oxyde d'alumine partiellement translucides.
L'opacité des chapes en alumine masquera les moignons métalliques tout en permettant une bonne diffusion de la lumière.
Gouttière de positionnement en bouche.
Avant le décollement muqueux, marquage à la fraise boule du positionnement des implants. La fraise boule traverse le tissus muqueux et va jusqu'au contact osseux.
La réalisation d'une gouttière de positionnement est indispensable. En effet, il faut absolument éviter l'émergence d'un implant au niveau d'une embrasure, ce qui compromettrait considérablement le résultat esthétique.
A savoir :
- La distance idéale entre deux implants est de 3,5 mm. Nous allons poser des implants vissés de 3,75 mm de diamètre. Cela implique donc une distance de 7 mm entre deux impacts.
- La distance minimale entre une dent et un implant est de 1,5 mm.
Dans notre cas clinique, la longueur de la zone édentée autorise la pose de 3 implants.
Vue des points d'impact que l'on retrouvera au niveau osseux après le décollement du lambeau.
Les tissus mous sont réclinés. Les implants sont posés en position juxta-crestale. Les vis de couvertures sont ensuite placées et les sutures réalisées.
La mise en fonction a lieu 4 mois après la pose des implants.
Réalisation d'un porte-empreinte individuel.
Création d'une fenêtre dans le porte-empreinte permettant l'émergence des transferts d'empreinte (technique pick-up)
Empreinte en double mélange des piliers naturels et des implants.
Dévissage des transferts d'empreinte.
Libération des vis de transfert.
A ce stade l'empreinte est enlevée.
A ce stade l'empreinte est enlevée.
Réalisation des trois faux moignons transvissés et des 6 couronnes céramo-céramiques (laboratoire Claude VALTIN, Paris)
Réalisation des trois faux moignons transvissés et des 6 couronnes céramo-céramiques (laboratoire Claude VALTIN, Paris)
Vues post-opératoire
Vues post-opératoire
La présence d'une fausse gencive souple sur le modèle de travail est impérative pour assurer un profil d'émergence correct.
Le manque de rétention primaire des couronnes céramo-céramiques implique une obligation de collage.
Par ailleurs, la résistance mécanique de ces constructions dépend de la qualité de leur fixation sur leurs supports. La valeur de l' adhérence et de la solidité du produit de collage est donc essentielle.
Les couronnes sont collées à l'aide du ciment colle Infinity (Den-MatT)
Conclusion :
Cette reconstruction esthétique a été possible du fait de la faible destruction tissulaire tant osseuse que muqueuse. Le succès est lié également au bon positionnement des implants.
Les avantages : les couronnes céramo-céramiques avec des chapes en oxyde d'alumine présentent une translucidité sans excès et autorise une bonne dispersion de la lumière.
Les inconvénients : obligation de coller les prothèses, ce qui ne permet pas de ré-intervenir sur les moignons implantaires en cas de nécessité.
Par ailleurs, la résistance mécanique de ces constructions dépend de la qualité de leur fixation sur leurs supports. La valeur de l' adhérence et de la solidité du produit de collage est donc essentielle.
Les couronnes sont collées à l'aide du ciment colle Infinity (Den-MatT)
Conclusion :
Cette reconstruction esthétique a été possible du fait de la faible destruction tissulaire tant osseuse que muqueuse. Le succès est lié également au bon positionnement des implants.
Les avantages : les couronnes céramo-céramiques avec des chapes en oxyde d'alumine présentent une translucidité sans excès et autorise une bonne dispersion de la lumière.
Les inconvénients : obligation de coller les prothèses, ce qui ne permet pas de ré-intervenir sur les moignons implantaires en cas de nécessité.
