Se former

Les facettes céramiques en cinq étapes à travers un exemple clinique

Dentisterie du sourire Par Claude FINELLE le 06-02-2002

Indications : Défauts de l’émail (état de surface altéré, hypoplasies, malformations, fluoroses). Modification du profil de la face vestibulaire. Dyschromies et colorations réfractaires aux techniques de blanchiment. Correction de certaines malpositions lorsque l’orthodontie est refusée par le patient. Allongements coronaires.

Première étape : indications – communication – étude du cas

a. Indications

Défauts de l’émail (état de surface altéré, hypoplasies, malformations, fluoroses)
Modification du profil de la face vestibulaire.
Dyschromies et colorations réfractaires aux techniques de blanchiment.
Correction de certaines malpositions lorsque l’orthodontie est refusée par le patient.
Allongements coronaires.
Fermetures des diastèmes.
Modification de la forme de la dent.

Ces indications ont toujours un rapport avec une demande esthétique sur des dents dont l’intégrité et la structure ne sont pas profondément modifiées.

Dans le cas qui nous intéresse, la motivation de cette adolescente est très forte, elle dit qu’on lui parle toujours de ses yeux mais jamais de son sourire. Ses dents la complexent, ses lèvres s’arrangent pour ne pas les découvrir lorsqu’elle sourit.

Pour Delphine, 18 ans, la demande concerne à la fois un défaut de l’émail, une modification de la forme, et accessoirement un léger éclaircissement de la teinte.

b. Communication

Elle consiste avant tout à écouter le patient, sa demande, ses exigences, sa motivation.

Elle nous impose de répondre à ses questions et de lui transmettre un maximum d’informations sur le traitement comme, l’alternative avec d’autres solutions thérapeutiques, la nécessité d’une anesthésie, la conservation de la dent pulpée, sa préparation, la temporisation, les résultats espérés, la longévité de la restauration...

Ces informations peuvent être documentées à l’aide de photographies ou en s’aidant de sites dentaires sur Internet.

Si l’empreinte est prise dans une séance ultérieure, seul le fil de plus gros diamètre est placé.

c. Etude du cas

L’étude du cas se fera à partir de l’examen clinique, de moulages, d’une étude occlusale, de radiographies rétro alvéolaires, de photographies et éventuellement de la réalisation d’un wax-up au laboratoire.

Ces examens complémentaires nous permettront de détecter d’éventuelles contre-indications (bruxisme, dents très délabrées, problèmes parodontaux...) et de donner un maximum d’éléments au laboratoire afin d’optimiser le résultat.

Il est important de ne négliger aucun des trois points de cette première étape, ils sont fondamentaux pour un bon déroulement du traitement et pour la réussite finale.

Deuxième étape : préparation – empreintes – facettes provisoires

L’empreinte pourra être réalisée dans la même séance ou lors de la séance suivante selon le nombre de facettes à réaliser, la " patience du patient ", et les impératifs horaires du cabinet.

Après l’anesthésie péri-apicale, on place deux fils intra-sulculaires non imprégnés (Ultrapak, Bisico, numéro 00 ou fil à suture, soie noire, 2/0, puis Ultrapak N° 1 par exemple).

Au moment de l’empreinte, seul le second fil est retiré, le plus fin reste en place, assurant l’hémostase.

Dans la plupart des cas, nous utilisons des dents du commerce (Antaris de la société Ivoclar).

Nous choisissons la forme et la teinte qui me paraissent les plus adaptées parmi les 200 jeux de six dents dont nous disposons et nous évidons chaque dent en résine pour l’adapter au mieux à la préparation.

Moulages de départ, photographies récentes ou anciennes, empreintes des provisoires... ces éléments sont, assortis des exigences esthétiques du patient, autant de repères et d’indications qui vont guider le technicien dans la réalisation de la forme et de la position des facettes à réaliser.

La teinte aura été choisie au cabinet ou au laboratoire.

Les facettes sont essayées sous forme de biscuit en présence du technicien de laboratoire.

C’est l’occasion de parfaire la communication patient-prothésiste-praticien et de noter les retouches à apporter avant le collage. Les éventuelles modifications de forme et de teinte sont réalisées avant glaçage.

Quatrième étape : Le collage

Anesthésie para-apicale
Dépose des facettes provisoires
Nettoyage des préparations et élimination de toute trace de ciment provisoire (cupule caoutchouc + pâte abrasive)

La prise d’empreinte est réalisée selon la technique de votre choix (qui peut parfois être fonction de la technologie et des exigences de laboratoire), de préférence, avant la réalisation des dents provisoires, le feston gingival risquant d’être lésé lors de la réalisation de ces dernières.

On laissera le plus d’émail possible surtout au niveau des limites pour assurer une étanchéité maximale. Dans cette optique, il semble raisonnable de prévoir dans un premier temps, le calibrage de la profondeur de préparation grâce à des tranchées verticales vestibulaires allant de 0,4 mm de profondeur au collet jusqu’à 0,8 mm à 1 mm dans les zones où l’émail est le plus épais.

Au bord libre, la réduction est de 1 à 2 mm. Le deuxième temps de la préparation est réalisé en éliminant les zones d’émail entre chaque tranchée. Puis le polissage est assuré à l’aide d’une fraise à finir.

La limite de la préparation sera placée de 0,5 à 1 millimètre supra-gingival pour se retrouver juxta ou légèrement supra-gingival après la dépose des deux fils rétracteurs.

Il sera possible d’enfouir la limite sous la gencive dans le cas de dents dépulpées et colorées.

Les limites proximales forment deux canelures qui s’enfoncent dans l’espace interdentaire, sous le point de contact, pour éviter que le joint facette-dent ne soit visible à ce niveau.

Les points de contact proximaux sont conservés intègres.

b.Empreinte

Après polissage des préparations, on s’assure contre le déchirement du matériau à empreintes en plaçant éventuellement une cire dans les embrasures, tout en prenant soin de ne pas recouvrir les préparations. Le deuxième fil rétracteur est alors déposé, le premier restant en place pour assurer l’hémostase sulculaire.

On profite de l’ouverture du sulcus après l’empreinte pour obtenir une parfaite définition des bords de nos provisoires en résine.

c. Facettes provisoires

Là aussi, de nombreux articles décrivent les multiples façons de temporiser dans l’attente du collage des facettes en céramique facettes provisoires grâce à la technique par auto-moulage, facettes préfabriquées...

Cette adaptation est améliorée grâce à un rebasage réalisé avec une résine composite.

Facettes provisoires en place.

Après induction de bonding dans l’intrados de la facette évidée, un composite choisi à la teinte de la facette provisoire y est déposé puis la facette est placée en pression sur la préparation préalablement vaselinée ; le gros des excès de composite est éliminé, puis tout est polymérisé.

La facette provisoire est déposée grâce à un instrument rigide placé au niveau du collet.

Les excès de composite sont éliminés et un polissage minutieux est effectué. S’il y a plusieurs dents concernées, les provisoires seront réalisées dent par dent.

Les facettes provisoires sont généralement scellées au Dycal (Caulk) ou au Zone (Cadco), 2 produits sans eugénol.

Ce choix est réalisé dans le cas de dents claires pulpées (préparation vestibulaire réduite) et lorsque les préparations peuvent être supra ou juxta- gingivales.

Toisième étape : Essayage

Dans ce cas clinique, le choix du matériau est " l’Empress ".

Anesthésie para-apicale
Dépose des facettes provisoires
Nettoyage des préparations et élimination de toute trace de ciment provisoire (cupule caoutchouc + pâte abrasive)

Les intrados de facettes sont mordancés à l’acide fluorhydrique (Bisico) pendant 2 à 3 minutes. Puis rinçage abondant, séchage à l’air sec.

Mise en place d’un fil de rétraction gingival qui pourra éventuellement combler les espaces interdentaires afin d’éviter que des excès de colle viennent s’y placer (Ultrapak n°1 Bisico).
Essayage des facettes en place et dernier contrôle avant la pose.

Préparation des facettes

Nous utilisons, pour le collage des facettes, soit les résines 4-meta (Super-Bond Bayer), soit un adhésif dentinaire + un composite Dual (All Bond 2 et Choice, Bisico).

Pour le cas clinique du jour, c’est le second choix qui a été réalisé et que nous décrirons :

Les intrados sont alors enduits d’un agent de couplage silanique, dit " Ceramic-Primer " qui s’évapore rapidement.

1/ Mordançage de la préparation à l’aide du gel All-etch (10 % H3PO4) pendant 15 secondes, puis rinçage abondant et séchage léger afin de conserver une surface légèrement humide.

2/ Mise en place avec une mini brossette, de 4 à 5 couches du mélange des Primer A et B. On obtient alors une surface lisse et brillante de la préparation.
3/ Application d’une couche de " Prébond résine " (Bisico) non polymérisée.

Le pinceau ou la mini brossette peuvent être utilisés pour éliminer au maximum les excès de colle non polymérisée. La facette est alors appliquée plus en pression et après avoir placé du gel glycériné en cervical et polymérisée pendant 2 minutes en commençant par la face palatine.

les facettes sont en place
les excès de colle ont été éliminés.
il est encore possible à ce stade de parfaire l'intégration occlusale et l'esthétique du bord incisif grâce à quelques retouches légères suivies d'un polissage soigneux.
les conseils d'hygiène seront prodigués au patient.

il sera revu la semaine suivante pour contrôle puis tous les huit à douze mois sauf problème, comme tous les autres patients.

delphine a aujourd'hui 20 ans, elle a toujours d'aussi beaux yeux et sourit librement.