Extraction-implantation immédiate, la réponse des experts !
Par Corinne TOUBOUL, David ABENSUR, Hadi ANTOUN le 03-11-2016Vous vous êtes surement interrogés suite à notre dernier article : Extraction Implantation Immédiate … Mieux ou moins bien en zone esthétique ? de Michel ABBOU
Comme annoncé, nous avons le plaisir de vous faire part de l’avis d’autres experts en la matière afin qu’ils partagent avec vous leur vision sur la question :
La réponse de Corinne TOUBOUL
Vice-présidente de la SOP
Expert près la Cour d’Appel de Paris
L’EII avec temporisation immédiate est sans doute une solution élégante en secteur antérieur. Elle doit néanmoins se faire dans un cadre précis si on veut éviter les déconvenues à moyen terme.
Les avantages de cette méthode consistent en une réduction du nombre de séances, une approche mini-invasive sans élévation de lambeau, et une temporisation immédiate. Autant d’éléments qui ne peuvent qu’emporter l’adhésion de nos patients. Mais, soucieux à juste titre de leur esthétique, ils souhaitent des résultats stables dans le temps.
L’étude de Kan (1) est une base de réflexion intéressante. Elle confirme que l’EII avec temporisation immédiate, permet d’obtenir un taux de survie excellent, de minimiser la perte papillaire et la perte d’os proximal. En revanche cette étude montre que les remaniements se poursuivent bien au-delà de la première année et que peuvent apparaître des pertes d’os au niveau vestibulaire et donc des récessions secondaires bien décevantes sur le long terme. La connaissance de ce risque doit nous permettre d’intégrer dans notre démarche une approche réfléchie : absence de défaut vestibulaire, positionnement très rigoureux de l’implant dans les 3 plans de l’espace et ménageant tout particulièrement un espace vestibulaire suffisant, comblement et aménagement gingival quasi systématique car dans plus de 87% des cas nous sommes confrontés à une corticale vestibulaire de 0,8mm en moyenne (2), avec un fort risque de récession secondaire. La temporisation immédiate, permet de stabiliser le caillot et le matériau de comblement, et d’orienter la cicatrisation vers un profil d’émergence idéal. C’est donc un atout dont il ne faut pas se priver.
L’EII est exigeante et laisse peu de place à l’erreur. Mais lorsque les risques sont bien compris et maîtrisés, l’EII donne des résultats très satisfaisants.
(1) Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants : a 2 -to 8-year follow-up. Int J oral Maxillofac Implants. 2011 Jan-Feb;26(1):179-187.
(2) Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, Lang NP. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res 2010: 21: 37–42
La réponse de David ABENSUR
Enseignant et co-directeur au D.U d’implantologie de Corté.
Expert près la Cour d’Appel de Paris
L’EII est aujourd’hui considérée dans la littérature comme une technique aléatoire aux résultats inconstants. La raison en est simple. Poser un implant juste après une extraction, voire combler l’alvéole ne stabilisera pas forcément l ‘os à la périphérie de l’alvéole déshabitée. La résorption qui intervient précocement après une extraction est centripète et atteint principalement la paroi vestibulaire de l’alvéole dentaire. Si l’alvéole se comble relativement bien, en revanche sa paroi vestibulaire va dans la plupart des cas disparaître. Et pourtant, nous extrayons et implantons immédiatement assez fréquemment dans le secteur antérieur ! L’explication de cette apparente contradiction réside dans le fait que nous accompagnons cette implantation d’une temporisation immédiate avec une couronne provisoire sur l’implant. Quelle conduite tenir et dans quel cas ? A mon sens l’étiologie de l’extraction dictera notre choix thérapeutique. Fracture, problème parodontal, infection récente ne contre indiquent pas cette option chirurgicale. En revanche une infection chronique ancienne avec un os périphérique gorgé de toxine et de bactéries ou un défaut osseux volumineux d’où absence de stabilité primaire de l’implant sont des contre-indications patentes à l’implantation.
Le geste chirurgical doit tenir compte de ces premières considérations :
– La perte inexorable de la paroi vestibulaire nous enjoint de combler l’alvéole d’une quantité suffisante de bio matériaux à résorption lente pour éviter l’effondrement des tissus parodontaux.
– En revanche il ne faut pas chercher à combler l’alvéole avec un implant large qui se retrouverait dénudé en vestibulaire une fois la résorption de la paroi vestibulaire intervenue.
– La couronne provisoire sera de préférence vissée pour éviter les fusées de ciment provisoire sous le lambeau à un stade ou les tissus mous périphériques ne sont pas encore étanches.
– Enfin il est recommandé pour stabiliser les tissus mous du site de glisser sous le lambeau un greffon de conjonctif qui lui aussi compensera la résorption des tissus.
– le sous forage bien entendu est de rigueur. La stabilité primaire de l’implant étant un critère majeur du succès de cette thérapeutique
La réponse de Hadi ANTOUN
Exercice exclusif en implantologie et parodontologie
Fondateur de l’Institut de formation en chirurgie implantaire avancée (IFCIA)
Cette approche thérapeutique, bien que séduisante autant pour le patient que pour le praticien, n’en demeure pas moins à mon sens une technique sensible en particulier dans le secteur antérieur et quand notre patient découvre les collets.
Techniquement parlant, il ne faut pas perdre à l’esprit qu’il est plus difficile d’obtenir une stabilité primaire optimale sur un site d’extraction fraichement déshabité, comparativement à un site cicatrisé, et qui est nécessaire quand il s’agit de réaliser une provisoire immédiate. Par ailleurs, obtenir un axe prothétique optimal n’est pas simple non plus à cause de l’appel en vestibulaire que subit notre implant en particulier au niveau des sites antérieurs maxillaires.
Concernant les taux de survie des implants immédiats, il n’est pas clair à ce jour dans la littérature, qu’ils sont équivalents aux implants différés. Nous constatons dans certaines études des échecs dans les groupes d’implants immédiats plus importants quand ils sont comparés aux implants différés. Même si ces différences ne sont pas toujours statistiquement significatives, ce constat nous appelle à la prudence.
Quand bien même certaines études montrent des résultats identiques en terme de taux de survie, rares sont celles qui évaluent les paramètres esthétiques. Les études les plus récentes commencent à les intégrer et celles qui le font sont contradictoires entre elles. Quand les résultats sont optimaux, certaines conditions semblent nécessaires comme la préservation de la table vestibulaire et l’association d’une greffe de conjonctif à l’implantation immédiate notamment au niveau du secteur antérieur maxillaire où la finesse de la table vestibulaire et sa résorption inexorable devrait être compensée par cet apport.
Enfin, bien qu’étant aussi un adepte des extractions implantations immédiates et mises en esthétiques immédiates, je reste prudent dans la sélection des patients et dans certains choix notamment vis à vis du matériau de substitution et de la greffe de conjonctif enfoui quasi systématique. De surcroit, cette prudence devrait, à mon sens, être de mise chez le praticien débutant en implantologie.
Lecture conseillée : Yoshino S, Kan JY, Rungcharassaeng K, Roe P, Lozada JL. Effects of connective tissue grafting on the facial gingival level following single immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone: a 1-year randomized controlled prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2014 ;29:432-40.
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3 commentaires au sujet de “Extraction-implantation immédiate, la réponse des experts !”
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Ce sujet devient un marronnier dans le monde de l’implantologie. C’est à croire qu’il n’y a plus que çà. Pas une page FaceBook sans qu’il y ait un cas, pas un congrès d’implants sans qu’il y ait un cas. Des livres entiers fait par des praticiens exceptionnels pour lesquels çà devient presque la seule thématique. La problématique est simple. Lorsqu’on extrait une dent, on perd de l’os. C’est physiologique. Dans le sens transversal, et plus particulièrement aux dépends de de la paroi vestibulaire, mais aussi dans le sens vertical. C’est ainsi. Tout ce qui peut être proposé (biomatériaux dans le gap, greffon conjonctif quasi systématique, socket shield, membrane L-PRF…) a comme objectif de pallier à cette résorption osseuse physiologique. Dans ou autour d’un même alvéole, on va donc mettre du titane, des biomatériaux, …, mais on ne sait pas toujours ce que deviennent tous ces substituts. Ensuite, et on n’en parle pas trop alors que c’est essentiel, que devient un implant mis sur le secteur esthétique 15-20 ans après. Il y a aujourd’hui dans le littérature plusieurs articles qui permettent d’y répondre … et çà n’est pas très glorieux ! Quel que soit l’âge au quel l’implant est posé, on constate l’apparition d’un décalage vertical qui peut atteindre presque 2 mm. Les tissus mous migrent en direction apicale aussi bien autour des dents que des implants. Enfin, les dents adjacentes à l’implant se déplacent, donnant l’impression que l’implant s’est ingressé. L’implantologie est loin d’être le long fleuve tranquille que les compagnies veulent dépeindre ou que les leaders d’opinion, loin d’être indépendants, concourent à nous montrer.
L extraction implantation immédiate est le plus grand challenge de ces dernières années: aller plus vite pour répondre à la demande de nos patients afin de reconstruire et de ‘refonctionner’ normalement
Rien de plus simple : les sociétés lmplantaires ont répondu à la demande par les Bonelevel , plus faciles à mettre en place en infra osseux; mise en charge immédiate avec tissu conjonctif ou matériau en vestibulaire, le problème-clé est sur tout fonctionne sur l instant mais les déconvenues arrivent vite comme l ont précisé mes confrères et consœurs dans les commentaires précédents
Les études montrent déjà que les résultats donnent presque4 points de différence d ostéopathe intégration liés au risque infectieux
Le niveau vertical de l implant, sa position vestibulaire , sont des paramètres primordiaux au résultat long terme
Doit on mettre en charge immédiatement lorsque l on reconstruit horizontalement et verticalement? Je ne pense pas
Certaines sociétés mettent sur le marché des piliers intermédiaires définitifs concaves en titane lisse: intéressant….
Cette technique à ses indications, et son résultat est une somme de détails essentiels menant au résultat esthétique final
Utilisant les priorités biologiques des lasers tous les jours, ils sont des alliés pour favoriser une cicatrisation améliorée
Merci pour vos commentaires passionnants
Thierrh
L extraction implantation immédiate est le plus grand challenge de ces dernières années: aller plus vite pour répondre à la demande de nos patients afin de reconstruire et de ‘refonctionner’ normalement
Rien de plus simple : les sociétés lmplantaires ont répondu à la demande par les Bone level , plus faciles à mettre en place en infra osseux; mise en charge immédiate avec tissu conjonctif ou matériau en vestibulaire, le problème-clé est sur tout fonctionne sur l instant mais les déconvenues arrivent vite comme l ont précisé mes confrères et consœurs dans les commentaires précédents
Les études montrent déjà que les résultats donnent presque 4 points de différence d ostéo- intégration liés au risque infectieux:
Evid Based Dent. 2015 Jun;16(2):54-55. doi: 10.1038/sj.ebd.6401098. Review suggests higher failure rates for dental implants placed in fresh extraction sites.
Khouly I1, Keenan AV1.
Le niveau vertical de l implant, sa position vestibulaire , sont des paramètres primordiaux au résultat long terme
Doit on mettre en charge immédiatement lorsque l on reconstruit horizontalement et verticalement? Je ne pense pas
Certaines sociétés mettent sur le marché des piliers intermédiaires définitifs concaves en titane lisse: intéressant….
Cette technique à ses indications, et son résultat est une somme de détails essentiels menant au résultat esthétique final
Utilisant les priorités biologiques des lasers tous les jours, ils sont des alliés pour favoriser une cicatrisation améliorée
Merci pour vos commentaires passionnants
Thierry
Sans le correcteur iphone:)