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Connecter implants et dents naturelles : la réponse des experts

Par Jérôme LIBERMAN, Guillaume GARDON-MOLLARD, Hervé BERDUGO le 16-03-2017

Vous avez lu le billet d’introduction de Michel Abbou : Connecter implants et dents naturelles ? Découvrez dans ce nouvel article l’avis de trois experts qui ont accepté de partager leur point de vue sur la question :

La réponse de Jérôme LIBERMAN
Ancien assistant hospitalo-universitaire
Membre du bureau de l’Association Francaise d’Implantologie
Membre de l’American Academy of Periodontology

Le billet d’introduction de Michel Abbou me comble de bonheur.

La réalisation de bridges mixtes sur dents et implants a souvent été décriée, voire caractérisée de « contre-nature » dans la mesure où les degrés de mobilité des organes dentaires étaient bien différents de ceux des implants dentaires.

Depuis le début de mon exercice implantaire il y a une vingtaine d’années, j’ai eu la chance de travailler avec des praticiens expérimentés dans le domaine de la prothèse. Ils étaient unanimes dans leur approche de cette pratique de bridges dento-implanto portés. Cette connexion dents et implants ne posait pas plus de problèmes que lorsque dents ou implants étaient reliés entre eux sans mixité à la condition de réaliser des connexions rigides ! Ils avaient, en effet, connus les bridges avec des artifices permettant de « déconnecter » dents et implants avec des systèmes semi-rigides à glissières qui aboutissaient, eux, à des échecs, avec parfois, ingression des dents naturelles.

Du reste, nous savons parfaitement que des bridges qui relient différents éléments purement dentaires affaiblis, du fait d’une maladie parodontale, nous permettent de retrouver une grande rigidité et une absence de mobilité de cette structure coiffant pourtant des organes dentaires mobiles. Par définition, le bridge permet d’obtenir une grande rigidité structurelle. Dès lors, les implants sans desmodonte et donc sans la mobilité physiologique des dents naturelles se comporteront de la même façon que ces dents naturelles solidarisées entre elles.

Evidemment, la précaution d’usage est d’utiliser un ciment de scellement « définitif » pour ce bridge mixte.

En 2000, je me souviens d’une étude avec un recul allant jusque 14 ans qui concluait que relier ou non dents et implants ne changeait rien aux résultats à long terme (1). Je confortais ma position avec un autre article en 2008 qui expliquait qu’il valait mieux écarter les dents avec support parodontal très affaibli lors de la réalisation de bridges mixtes. Dès lors, il n’y avait pas de différence significative dans les taux de survie entre bridges mixtes et purement implantaires (2).

Pour être très franc, mon seul problème aujourd’hui est lié au fait que je demande à mes correspondants d’éviter autant que possible le scellement sur implants et de lui préférer le transvissage. Nous savons que le démontage facilité, l’absence d’éventuelles fusées de ciments sous la gencive (avec les risques de péri-implantite) représentent des facteurs de tranquillité. Les bridges mixtes dents-implants ne permettent pas de s’affranchir du ciment de scellement. Cependant, le développement des techniques cad-cam assure de pouvoir obtenir des faux-moignons anatomiques avec des limites juxta ou supra-gingivales qui éloignent heureusement le risque de ce débordement de ciment sous gingival responsable dans 81% des cas de signes de péri-implantite dans une étude avec endoscope (3).

Enfin, comme pour Michel Abbou, ce choix de liaison entre dents et implants ne s’impose à moi qu’en seconde intention. Il faut cependant savoir simplifier les traitements des patients. Si greffe osseuse préalable il doit y avoir, avec augmentation du temps de traitement, augmentation du coût et du risque d’échec, je préfère indiquer l’élaboration d’un bridge mixte dento-implanto porté.

Sur la radiographie qui suit, un cas où il eut été nécessaire de réaliser une greffe en onlay pour épaissir la crête osseuse et un comblement sous-sinusien. En utilisant pour 14 un implant Ankylos® de diamètre 3,5mm, j’ai pu autoriser le praticien à poser il y a 9 ans un bridge dento-implanto porté entre 14 et 17 avec un patient satisfait de ne pas avoir à subir une double greffe.

Fig 1 : pour s’affranchir d’une greffe en épaisseur et d’un comblement de sinus, un implant Ankylos®de diamètre 3,5mm est posé afin de réaliser un bridge mixte 14-17. Résultat à 9 ans.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Int J Prosthodont. 2000 Jul-Aug;13(4):340-6.
Within-subject comparison between connected and nonconnected tooth-to-implant fixed partial prostheses: up to 14-year follow-up study.
Hosny M, Duyck J, van Steenberghe D, Naert I.

(2) Int J Prosthodont. 2008 Mar-Apr;21(2):131-7.
Survival and complication rates of combined tooth-implant-supported fixed and removable partial dentures.
Nickenig HJ, Spiekermann H, Wichmann M, Andreas SK, Eitner S.

(3) J Periodontol. 2009 Sep; 80(9):1388-92. doi: 10.1902/jop.2009.090115.
The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study.
Wilson TG Jr

La réponse de Guillaume GARDON-MOLLARD

La réponse de Guillaume GARDON-MOLLARD
Exercice libéral à Tours
Auteur du blog www.thedentalist.fr

Comme l’a rappelé Michel Abbou à juste titre, aucun élément bibliographique n’a permis, à ce jour, de proscrire la connexion des dents naturelles et des implants (1). Pourtant, la majorité des spécialistes les plus expérimentés ne la recommandent pas… en première intention.

Pour savoir si la connexion des implants aux dents naturelles est possible il faut d’abord de se pencher sur des considérations biomécaniques. Rappelons que :

• L’amplitude de mobilité d’une dent naturelle est de 100 à 200 microns.
• L’amplitude de mobilité d’un implant dans l’os est comprise entre 12 et 66 microns (2).
L’implant est considéré comme ankylosé et n’a pas la possibilité, contrairement à la dent naturelle, de s’adapter aux contraintes occlusales.

Logiquement, la crainte principale que l’on peut avoir est directement liée à cette différence de comportement des deux supports sous l’effet des forces fonctionnelles et parfois para-fonctionnelles. Cette crainte porte essentiellement sur le risque de complications mécaniques par fatigue des composants prothétiques (3) beaucoup plus que sur des complications d’ordre biologique (perte d’os marginal).

Fig. 1 : Sous l’effet des forces occlusales, la solidarisation d’une dent naturelle à un implant ostéo-intégré soumet ce dernier à un moment de force lié au cantilever créé par la dent naturelle. Illustration : Carl Misch (4).

La connexion d’un implant, rigide, à une dent naturelle revient à ce que cette dernière agisse comme un cantilever sur l’implant, d’autant plus étendu que la travée du bridge sera longue.

C’est dans l’analyse des facteurs de risque individuels qu’il est possible de déterminer, le pronostic d’une restauration connectant des dents naturelles et des implants :

• La mobilité des dents connectées
Elle doit être évaluée avec précaution et doit tenir compte des facteurs de risques parodontaux qui pourraient tendre à la faire augmenter au fil du temps. Plus les dents connectées sont mobiles et plus le risque de complications mécaniques des composants implantaires (vis, pilier, col implantaire) est grand.

• Le contexte occlusal
L’intensité des forces occlusales physiologiques qui s’appliquent sur les restaurations est très variable en fonction de la puissance des muscles masticateurs du patient. Elles doivent être évaluées. Mais ce sont surtout les forces para-fonctionnelles qui risquent de créer les plus grands dégâts.

• Le nombre d’implants utilisés pour la restauration
Plus ce nombre est important est plus la restauration sera considérée « à support implantaire prédominant » et les dents naturelles se comporteront alors comme des « pontics vivants ».

• La rigidité de l’armature prothétique
Plus celle-ci sera importante et plus elle sera en mesure de compenser l’hétérogénéité des supports et leur différentiel de mobilité (4). Les connexions non-rigides sont à proscrire (6) et les armatures monolithiques de grande épaisseur doivent être privilégiées (1).

En guise de conclusion, nous affirmerons que :
– La connexion entre les dents et les implants est possible dans certaines conditions très particulières, pour ne pas dire exceptionnelles ;
– En dehors des conditions où il n’est pas possible de faire autrement (obstacles biologiques, techniques ou financiers), la connexion des dents à des implants est fortement déconseillée ;
– Les recommandations de bonnes pratiques (5) invitent à la plus grande prudence (évaluation du rapport bénéfice-risque) et surtout à une information consentie du patient si aucune alternative ne peut être envisagée.

Références :
(1) Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures : a 10-year report. Int J Prosthodont. 1999 ;12(3) :216-21.
(2) Sekine H, Komiyama Y, Hotta H, et al : Mobility characteristics and tactile sensitivity of osseointegrated fixture-supporting systems. In van Steenberghe D, editor : Tissue integration in oral maxillofacial reconstruction, Amsterdam , 1986, Elsevier.
(3) Mamalis A, Markopoulou K, Kaloumenos K, Analitis A. Splinting osseointegrated implants and natural teeth in partially edentulous patients : a systematic review of the litterature. J Oral Implantol. 2012 ;38(4) :424-34.
(4) Misch CE. Dental Implant Prosthetics. 184-190, 2005, Elsevier Mosby
(5) Anticiper et gérer la contestation – Recommandations de bonnes pratiques en odonto-stomatologie Patrick Simonet, Patrick Missika, Philippe Pommarède
(6) Spear F. Connecting teeth to implants : Yes, no, maybe ? Spear Digest 12 November 2015.

La réponse de Hervé BERDUGO
Implantologie-Parodontologie-Chirurgie Buccale exclusives
Spécialisé dans les reconstructions complètes et les mises en charges immédiates
Ancien expert près la Cour d’Appel de Paris

Le concept de connexion implant-dent naturelle a toujours fait l’objet d’un débat houleux entre leurs opposants.
Pourtant de nombreux implantologistes ont montré des résultats probants sur le long terme en utilisant cette technique.

J’ai personnellement commencé mon exercice implantaire en 1984 alors que les grands principes d’ostéo-intégration du Professeur Branemark n’étaient pas encore connus et publiés.
Nos alternatives implantaires à cette époque reposaient sur les implants sous périostés et les implants lames.
L’insertion de ces lames était assez empirique car le fraisage que nous effectuions (principalement à la turbine) n’était évidemment pas calibré à l’épaisseur de la lame.
Nous devions souvent pour augmenter leur stabilité primaire cintrer la lame pour qu’elle puisse être impactée avec une friction suffisante.

Dans cette première génération de lame le pilier implantaire faisait corps avec celle-ci. Le pilier était lui aussi cintré à la pince avant l’insertion de la lame pour en assurer son parallélisme.
C’était notre façon à nous de faire de « la mise en charge immédiate » puisque ces implants recevaient le jour même des bridges provisoires.
La géométrie de ces lames ne permettait pas de remplacer deux dents contiguës par deux lames par manque de place. La réalisation classique était donc une lame distale avec un ou plusieurs appuis dentaires mésiaux pour réaliser un bridge.
Il n’en demeure pas moins que nous avions pu traiter bon nombre de cas d’édentements postérieurs avec des succès significatifs et durable dans le temps pour la satisfaction de nos patients.
Les résultats somme toute ne fleuretaient pas avec les 99% de succès d’aujourd’hui mais plutôt autour des 80%.

Dans les années 89, Carl Misch nous avait dessiné des lames que nous façonnions en fonction du site à implanter et l’innovation importante du moment était un pilier démontable qui se vissait sur la lame nous permettant de tempérer nos audaces en faisant de la mise en nourrice.
Quand les travaux du Professeur Branemark furent publiés, nous nous sommes engouffré immédiatement vers ces protocoles parfaitement établis : forage, taraudage, mise en nourrice, respect des temps d’ostéointégration en fonction des densités osseuses, mise en charge progressive…Très vite nos résultats ont progressé en % et en prédictivité, nous avions alors un vrai protocole de travail.

A partir de ce moment bon nombre de confrères se sont alors opposés aux connexions implant-dent.
Les arguments majeurs des opposants à cette technique sont les suivants :

La dent naturelle possède un ligament alvéolo-dentaire qui permet d’amortir les forces qui lui sont imprimées.
Sur un parodonte sain les dents ont une mobilité transversale de 20 à 100 microns selon leur position ainsi qu’une mobilité axiale de l’ordre de 30 microns.
Le ligament possède une fonction proprioceptive qui va renseigner les centres nerveux supérieurs qui pourront stopper les pressions quand elles deviennent excessives.

L’implant sera lui par contre en quelque sorte ankylosé dans l’os avec une mobilité transversale de 25 microns et axiale limitée à 5 microns correspondant à l’élasticité de l’os et sans récepteurs proprioceptifs.
En denture mixte l’implant recevra plus de charge que la dent naturelle. Le léger enfoncement de la dent entraînera une contrainte de rotation nocive sur l’implant

L’implantologie utilisant ce concept est alors apparu comme une implantologie plus à risque.

La société France implant nous a alors proposé l’implant IMZ astucieusement réalisé avec une pastille en téflon qui permettait de reproduire l’effet du ligament alvéolo-dentaire qui nous manquait sur les implants et surtout quand ils étaient reliés aux yeux dents naturelles.
Les résultats n’ont pas été probants et avons rapidement abandonné ce concept pour rejoindre
L’ère de l’implantologie aux règles scientifiques parfaitement édictées et balisées.

Ces expériences réussies du passé ont néanmoins permis à certain de conserver le concept de connexion implant-dent naturelle.

En ce qui nous concerne au vu des connaissances scientifiques d’aujourd’hui nous pensons que cette technique est encore possible mais à réserver à des indications spécifiques avec des règles d’utilisation strictes.

Les indications de la connexion implant-dent :
– Cas d’édentements encastrés ou les dents résiduelles ont un parodonte sain sans mobilité. Cette technique permettra d’éviter certaine extraction de confort et réduira le nombre d’implants.
– Cas d’édentements postérieurs quand peut d’implants peuvent être posés par manque d’os.
– Pour raisons financières.
– Pour éviter les greffes osseuses (sinus) dans les reconstructions complètes.

Les règles à respecter pour la connexion implant-dent :
– Choisir une occlusion peu traumatisante en évitant toutes interférences en propulsion, et en latéralité travaillante et non travaillante sur les implants. Dans les mouvements excurcifs de la mandibule on cherchera à obtenir un désengrènement immédiat des secteurs molaires. Les forces occlusales vont croissantes des dents antérieures vers les postérieures : 60kg/cm2 sur une antérieure contre 200kg/cm2 au niveau des molaires. La propulsion et la latéralité seront donc faites plutôt antérieurement. Pour cela il faudra supprimer les courbes de Spee et de Wilson pour faire un plan d’occlusion plat avec des faces occlusales étroites et peu acérées en diminuant l’inclinaison des cuspides.
– Choisir des piliers dentaires au parodonte sain.
– Choix de la position des dents piliers.
– Relier de préférence plusieurs dents naturelles aux implants pour diminuer les risques de torsion.
– Diminuer la distance séparant les dents et les implants.
– Les appuis bi ou tri-corticaux seront recherchés pendant la pose des implants pour augmenter leur ancrage.
– Faire des connexions prothétiques rigides pour éviter l’ingression des dents et utiliser préférentiellement des implants longs.
– Privilégier la prothèse scellée.

Nos plans de traitement ne devront jamais être construits de façon arbitraire ou dogmatique mais avec réflexion en fonction de la situation clinique, des antécédents, de la demande du patient et de l’équation risque encouru / bénéfice apporté assorti d’un parfait consentement éclairé.

Cas traité en 1995 (22 ans), nous avons conservé une parfaite ostéointégration des implants, le cas est à reprendre uniquement pour infiltrations carieuses…