Implantologie Assistée par Ordinateur : La CFAO au service de l’implantologie
CFAO Par Christian MOUSSALLY le 04-05-2017Il est aujourd’hui reconnu que le positionnement d’un implant n’est plus uniquement conditionné par le volume osseux disponible et par les structures anatomiques sensibles (nerf alvéolaire inférieur, racines des dents voisines, etc.) mais aussi par l’anatomie de la future restauration implanto-portée.
Au cours des dix dernières années, le développement des systèmes d’imagerie 3D par faisceau conique (CBCT : Cone Beam Computed Tomography) s’est accompagné de la démocratisation des logiciels de navigation 3D et de planification implantaire.
L’intégration de la planification implantaire dans la chaîne intégrée et interopérable de la CFAO dentaire a permis de développer une nouvelle discipline : l’Implantologie Assistée par Ordinateur (IAO). Elle nous permet de réaliser la totalité des étapes de mise en place d’un implant et de réalisation d’une couronne implanto-portée de façon numérique.
La chaîne d’IAO (Fig. 1a et 1b) peut être divisée en plusieurs maillons que nous allons détailler les uns après les autres.
Fig. 1a : La chaîne numérique en IAO : Chirurgie implantaire.
Fig. 1b : La chaîne numérique en IAO : Prothèse implanto-portée.
1. Empreinte optique et planification prothétique :
Le secteur à restaurer et son antagoniste sont enregistrés à l’aide d’une empreinte optique.
Ce secteur peut être déjà édenté (Fig. 2) ou présenter une dent ne pouvant être conservée (Fig. 3a). Dans ce cas, une « extraction virtuelle » devra être réalisée sur le logiciel de CAO (Fig. 3b).
La forme de la future restauration, véritable wax-up numérique, est modélisée (Fig. 4).
Fig. 2 : Modèle virtuel d’une arcade mandibulaire présentant un édentement unitaire.
Fig. 3a : Modèle virtuel d’une arcade maxillaire présentant une 27 devant être extraite.
Fig. 3b : Extraction virtuelle de la 27.
Fig. 4 : Wax-up numérique d’une 36.
2. Radiologie 3D et planification implantaire :
Parallèlement à l’empreinte optique, un enregistrement radiologique des volumes bucco-dentaires est réalisé par CBCT. Il permet la planification de la position de l’implant.
Les données de planification prothétique sont importées dans le logiciel de planification implantaire. Ainsi la position de l’implant est non seulement conditionnée par le volume osseux disponible, mais aussi par la forme et la position de la future restauration (Fig. 5).
Fig. 5 : Planification implantaire en site de 36 guidée par le wax-up numérique. Les données issues de l’empreinte optique ont été superposées aux données issues du CBCT.
3. Réalisation d’un guide chirurgical :
Les données issues de la planification implantaire et les données issues de l’empreinte optique initiale sont combinées pour être exportées vers le logiciel de CFAO afin d’élaborer un guide chirurgical (Fig. 6). Ce guide peut être fabriqué par usinage (Fig. 7a) ou par impression 3D (Fig. 7b).
Fig. 6 : Modélisation d’un guide chirurgical
Fig. 7a : Guide chirurgical usiné dans un bloc de PMMA
Fig. 7b : Guides chirurgicaux réalisés par impression 3D. Courtesy Dr. Bertrand DINAHET
4. Chirurgie implantaire :
Le guide chirurgical est mis en place. Des douilles de guidage sont utilisées pour le passage des différents forets (Fig. 8). Elles présentent pour diamètre intérieur, le diamètre du foret à utiliser et pour diamètre extérieur le diamètre de l’orifice usiné dans le guide chirurgical. De cette façon l’axe de l’implant défini lors de la planification est parfaitement respecté. De plus, la position de l’extrémité supérieure de la douille étant également définie lors de la planification implantaire, la profondeur de forage est elle aussi parfaitement respectée, ce qui permet de préserver les structures anatomiques sensibles. La mise en place guidée de l’implant permettra de garantir la plus grande précision dans le positionnement final de ce dernier.
Fig. 8 : Empreinte optique réalisée juste après la mise en place de l’implant.
5. Empreinte optique de l’implant :
Dans certaines situations cliniques, il peut être intéressant de réaliser un pilier de cicatrisation anatomique ou une restauration provisoire de façon extemporanée. L’empreinte optique est alors réalisée juste après la mise en place de l’implant (Fig. 9 a et b).
Fig. 9a : Enregistrement du profil d’émergence créé par une couronne provisoire en site de 11
Fig. 9b : Enregistrement du collet physiologique de 11
Dans d’autres cas, le praticien attendra l’ostéo-intégration de l’implant avant de réaliser l’empreinte optique permettant la réalisation de la restauration d’usage. Dans ce cas, l’utilisation d’un dispositif de prise d’empreinte optique sans poudrage permet d’enregistrer facilement le profil d’émergence créé par le pilier de cicatrisation (Fig. 10 a) ainsi que la position du collet physiologique de la future restauration (Fig. 10 b).
Fig. 10a : Enregistrement du profil d’émergence
Fig 10b : Enregistrement du collet physiologique
6. Modélisation de la restauration implanto-portée :
Lors d’une extraction suivie d’une implantation immédiate, la fermeture du site opératoire peut être assurée par un pilier de cicatrisation anatomique (concept SSA développé par G. FINELLE) ou par une restauration provisoire (mise en esthétique immédiate). La surface de couverture est alors définie par le collet physiologique de la dent extraite relevé sur l’empreinte optique de la situation initiale. Le profil d’émergence est optimisé pour garantir une bonne pérennité des tissus mous péri-implantaires (Fig. 11).
Fig. 11 : Les constituants d’une couronne trans-vissée
Lors d’une mise en fonction différée, l’enregistrement d’un masque gingival permet d’adapter parfaitement le profil d’émergence de la restauration d’usage aux volumes gingivaux péri-implantaires modelés par l’élément de temporisation (pilier de cicatrisation ou couronne provisoire).
7. Réalisation de l’élément supra-implantaire :
Qu’il s’agisse d’un pilier de cicatrisation anatomique, d’une couronne provisoire ou d’une couronne d’usage, le principe de réalisation est le même. Il repose sur l’utilisation de blocs de matériau pré-percés (céramique ou PMMA) et d’embases en titane (TiBase) permettant la confection d’éléments trans-vissés (Fig. 12 a, b et c).
Fig. 12 : Les constituants d’une couronne trans-vissée
12a : Le bloc de céramique pré-percé
12b : L’embase titane et la supra-structure cosmétique maquillée
12c : La couronne prête à être mise en place
Bien entendu, le choix initial d’un axe implantaire idéal simplifie considérablement l’ensemble des étapes de réalisation de ces restaurations implanto-portées trans-vissées. Il est à ce sujet aujourd’hui reconnu que ce type de restaurations est préférable aux restaurations implanto-portées scellées ou collées sur piliers implantaires. En effet, l’élimination des excès sous gingivaux de matériau d’assemblage reste un problème majeur en implantologie, responsable de nombreux cas de péri-implantite.
Cependant, lorsque le contexte clinique l’impose, il est toujours possible de réaliser une prothèse implanto-portée à deux étages. Le pilier implantaire est alors modélisé par réduction homothétique de l’anatomie finale (Fig. 13a). Piler et superstructure peuvent ensuite être usinés à partir des mêmes données, c’est-à-dire sans avoir besoin de reprendre une empreinte optique après avoir mis en place le pilier implantaire (Fig. 13 b et c).
Fig. 13 : La modélisation d’une couronne à deux étages
13a : modélisation du pilier par réduction homothétique de l’anatomie finale
12b : Prévisualisation d’usinage de la couronne
12c : Prévisualisation d’usinage du pilier
8. Mise en place et finitions :
La mise en place de la restauration implanto-portée est grandement simplifiée par la rigueur des étapes de modélisation : choix d’un axe d’insertion optimal en fonction de l’anatomie des faces proximales des dents bordant l’implant, respect des tissus péri-implantaires par une compression contrôlée, réglage « numérique » des points de contact proximaux et occlusaux.
L’intégration esthétique des restaurations d’usage trans-vissées réalisées par CFAO est exceptionnelle. En effet ces restaurations monolithiques, par opposition aux restaurations céramo-métalliques pour lesquelles la céramique cosmétique doit être soutenue par l’infrastructure métallique, présentent une grande quantité de céramique surplombant le fût de vissage. Le comblement de ce fût par du téflon recouvert de composite permet de masquer totalement l’embase en titane et la vis de trans-fixation (Fig. 14 a, b et c).
Fig. 13 : Comblement du fût de vissage
13a : Mise en place de composite
13b : Maquillage des sillons
13c : Résultat final
Conclusion :
Les outils numériques que nous avons à notre disposition permettent aujourd’hui de réaliser l’ensemble des étapes de la restauration d’un édentement par une couronne implanto-portée. Leur utilisation, bien que simplifiée par la convivialité des logiciels utilisés, nécessite cependant un apprentissage.
Les maillons de la chaîne d’IAO étant particulièrement imbriqués, l’utilisation d’un système intégré et interopérable est garant d’une courbe de progression d’apprentissage rapide et d’une précision finale maximale.
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Lectures conseillées :
– U.C Belser, le traitement implantaire dans l’édentement unitaire, optimisation des résultats esthétiques, titane vol.5, Mars 2008 (1)
– Goyet MC, Feuerstoss L, Moussally C. L’empreinte optique en implantologie. ROS 2015, Mai Vol. 44 (2), p. 126-135
– Tran ML, Boutin N, Nguyen Van Duong P, Cannas B, Moussally C. Apport de la CFAO directe dans la mise en esthétique immédiate en implantologie : un nouveau concept numérique. Réalités Cliniques 2105. Vol. 26, n°4 : pp313-321
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