All-on-4 : la réponse des experts
Par Nicolas BOUTIN, Jérôme LIBERMAN, Matthieu COLLIN, Mathieu CHAUTARD le 05-06-2019Il y a quelques semaines, vous avez lu l’argumentaire de Michel Abbou : ALL on FOUR… not FOR ALL patients and practitioners. Découvrez ci-dessous l’avis de quatre experts chevronnés qui ont souhaité partager avec vous leur vision sur la question.
Réponse 1 : Le traitement de type ALL-on-4 : réalité clinique et/ou scientifique ?
Par Nicolas BOUTIN
Implantologie orale exclusive
Co-gérant SAPO IMPLANT
Diplômé SAPO IMPLANT et SAPO CLINIQUE
DU d’esthétique du sourire de Strasbourg
Fondateur et Co-gérant du LISC
Je tiens tout d’abord à remercier le Docteur Michel ABBOU de me laisser libre dans cet espace d’échange, afin de répondre et commenter sa publication « ALL on FOUR… not FOR ALL patients and practitioners » du 09 avril 2019.
Par « parole d’experts », j’accepte donc cet exercice, non pas en tant « qu’expert juridique » au sens propre du terme, mais en tant que praticien pratiquant l’implantologie depuis 20 ans, utilisateur de traitements ALL-on-4 maxillaires et mandibulaires depuis plusieurs années, basant ses réflexions sur retour d’expérience clinique avec pour chaque cas traité ces 2 questions : « Que dit la science ? » et « Quels vont être les bénéfices pour mon patient ? »
C’est donc en expert clinicien que j’écrirai ces propos, dans la philosophie d’Albert EINSTEIN : « La connaissance s’acquiert par l’expérience, tout le reste n’est que de l’information. »
Tout d’abord, et comme l’a très bien écrit le Dr ABBOU, un des points fondamentaux de la réussite de ces traitements, qui connaissent aujourd’hui un engouement franc, repose sur les théories biomécaniques décrites par le Dr Paolo Malo (Ref 1).
Cela dit, il faut rendre à César ce qui lui appartient. Il convient d’ouvrir et de lire l’ouvrage de PI Brånemark, publié en 1977 (Ref 2), après 15 ans de recul clinique sur ses cas, pour y trouver un nombre important de patients traités par ALL ON 4, sur implants courts ou/et inclinés en avant de la paroi antérieure du sinus au maxillaire, ou entre les foramens mentonniers à la mandibule. Ce grand scientifique et visionnaire en était déjà à l’origine, même si les principes de l’époque (implants cylindriques, lisses, 2 temps chirurgicaux, temps d’ostéointégration de plus de 6 mois) étaient différents des principes actuels (Fig 1).
Fig 1 : All-on-4 maxillaire : Brånemark 1977
Ce sont en effet les évolutions technologiques (design implantaire, état de surface, connectique interne…) qui permettent aujourd’hui une « démocratisation » du traitement de l’édenté complet type « all on 4» grâce à des implants qui permettent des torques d’insertions importants dans quasi toutes les situations, qui permettent des temps d’ostéointégration moins longs, qui permettent la mise en charge immédiate quasi systématique (Fig 2).
Fig 2 : Evolution des design implantaires ces 20 dernières années
Il convient cependant, en France en tout cas, de distinguer ces traitements à la mandibule et au maxillaire.
La littérature internationale, sans vraiment de distinction entre maxillaire et mandibule, s’accorde sur le fait qu’un édenté complet doit être traité avec 4 à 6 implants (Ref 3 et 4) avec une mise en charge immédiate dès lors que le torque d’insertion des implants est au minimum de 30N/cm (Ref 5).
À la mandibule, les All on 4 sont validés scientifiquement depuis plusieurs années. Les travaux de Paolo Malo, bien sûr, mais aussi de nombreuses publications internationales corroborent ces études.
Au maxillaire, malgré de nombreuses publications internationales (Ref 6), malgré le nombre important de cas présentés sur les réseaux sociaux dans des groupes fermés réservés aux professionnels dentistes (qui ne prouvent rien scientifiquement sur les taux de succès, mais qui montrent à quel point ces traitements sont utilisés), par manque de publications nationales, les experts français restent plus frileux quant à la défense des ALL on 4 maxillaires.
Concernant la mise en charge immédiate chez l’édenté complet, les Consensus de 2004 (Ref 7) et 2007 (Ref 8) la valident, appuyés récemment par Bitton and col (Ref 9).
Quels arguments donner aux contre-arguments des réticents aux traitements ALL on 4 ?
Chaque contre argument au ALL on 4, souvent entendu, peut aujourd’hui être discuté :
1/ Risques anatomiques liés à la proximité des implants les plus distaux, avec au maxillaire la paroi antérieure des sinus, et à la mandibule la présence des foramens mentonniers.
Tout d’abord, ces chirurgies s’adressent à des praticiens expérimentés, et formés à l’anatomie et sa lecture sur imagerie tridimensionnelle (Ref 10 et 11). Ainsi, chacun doit pouvoir être capable, avant tout traitement All on 4, de repérer l’anatomie du foramen mentonnier et y déceler la présence d’une boucle antérieure ou non par exemple (Fig 3, Fig 4).
Fig 3 : Dissection anatomique de l’arborescence d’un foramen mentonnier
Fig 4 : Présence d’une boucle antérieure tracée sur logiciel de planification (dtx studio)
Ensuite, les outils modernes du flux numérique (Ref 12, 13, 14) nous imposent de traiter tous ces patients édentés complets avec, au préalable, un projet prothétique réalisé en double scanner, une planification implantaire sur logiciel en relation avec le projet prothétique, et, si risque anatomique il y a, un guide chirurgical, pilote ou full guided, dont on connait, si ils sont réalisés selon des protocoles rigoureux (et attention à l’engouement pour tous ces guides imprimés en interne, souvent sans aucune formation quant à leur réalisation : clavettage, type d’appui…) la grande précision (Ref 15).
Les obstacles anatomiques, avec les moyens modernes de la chaîne numérique, doivent être évités systématiquement (Fig 5, Fig 6).
Fig 5 : Cas clinique 1 : édenté complet et cicatrisé
Fig 6 : Cas clinique 1 : double scanner, planification (dtx studio) et guide pilot
2/ Il faut un torque important des implants pour réaliser une MCI : Certes, la littérature est d’accord avec ce point comme vu précédemment, mais les évolutions technologiques, notamment les états de surfaces et depuis 10 ans, l’apparition des implants auto-perforants, permettent, en adaptant les protocoles de forages, d’obtenir un torque d’insertion d’au moins 30 N/Cm quelle que soit la densité osseuse, permettant ainsi une MCI (Ref 16, 17).
3/ Que faire si un implant ne prend pas ?
Tout d’abord, de par la mise en charge immédiate obligatoire chez les édentés totaux, les patients doivent tous posséder un bridge provisoire transvissé (Ref 9).
• Lors de la phase provisoire :
La perte d’un implant pendant la phase provisoire ne change rien, si c’est un implant médian (il est retiré, le provisoire est vissé sur 3 implants et le 4ème est repositionné quelques mois plus tard).
Si c‘est un implant distal à la mandibule, l’implant est retiré, le bridge provisoire laissé vissé sur 3 avec une arcade plus courte.
Si c‘est un implant distal au maxillaire, le procédé est le même, ou l’implant peut être immédiatement remplacé par un implant zygomatique et le bridge provisoire reconnecté dans la séance aux 4 implants (Fig 7).
Fig 7 : Cas clinique 2 : Rescue implant : rattrapage d’un implant distal non ostéointégré sur ALL-ON-4 par un implant zygomatique
• Lorsque le bridge d’usage est en place :
Dans le cas de perte d’un implant après une réalisation définitive, sur armature titane, le patient est repassé sous provisoire, comme expliqué ci-dessus, et lors de la repose de l’implant perdu, une soudure laser sur cylindre titane provisoire silanisé peut être réalisée et reconnectée directement à l’armature du bridge d’usage.
De même, la perte de l’implant distal peut être gérée définitivement en une séance avec le jour de la dépose, la mise en place d’un implant zygomatique et une soudure laser comme expliqué ci-dessus (Fig 8).
Fig 8 : Cas clinique 3 : Rescue implant : rattrapage d’un implant distal non ostéintégré par un implant zygomatique et reconnection dans la séance à l’armature titane du bridge d’usage (soudure laser)
Quels arguments donner aux « réticents » des traitements ALL on 4 en faveur de ces traitements ?
Concernant les argumentations en faveur des traitement ALL ON 4, celles -ci sont nombreuses et surtout, vont dans le sens du service rendu au patient :
1/ Tous ces traitements bénéficient d’une mise en charge immédiate d’un bridge provisoire transvissé le jour de l’intervention. Les patients retrouvent une dentition fixe immédiatement (Fig 9).
Fig 9 : Cas clinique 1 : Bridge provisoire placé en mise en charge immédiate
2/ Le traitement par ALL on 4 évite, par principe même de sa réalisation, des greffes d’augmentation préalable des volumes osseux (greffes sinusiennes, greffes d’apposition…) qui rendent les traitements plus coûteux en argent, en temps, et dont la phase provisoire est difficile à gérer (Ref 18, 19).
3/ Mettre de moins en moins d’implants permet : la présence de plus d’os, donc d’une meilleure vascularisation entre les implants, mais également d’avoir moins de péri implantites, car moins d’implants.
Un nombre réduit d’implant permet d’avoir moins d’implants à nettoyer par le patient.
L’accessibilité au brossage est rendu plus simple dans le design de l’infrastructure titane (rainures pour passage des brossettes) lorsqu’il n’y a que 4 implants (Fig 10).
Fig 10 : Cas clinique 1 : Design de l’intrados de l’infrastructure titane du bridge d’usage
Cela étant dit, il ne faut pas, et surtout ne plus surestimer le caractère définitif de ces traitements.
Les patients doivent impérativement être éduqués à l’hygiène autour de leurs piliers implantaires. Ils doivent être sensibilisés aux problèmes des péri implantites, aux problèmes de remontages des dents en cas d’usure, et ainsi de l’importance de leurs rendez-vous de maintenance implantaire (Fig 11).
Fig 11 : Cas clinique 1 : accessibilité aux brossettes, sourire final
Et comme me l’a enseigné le Dr Luc VRIELINCK, les patients doivent être prévenus, au moment de leur explication de plan de traitement, que celui-ci est évolutif et valable à ce jour J de son explication. Mais qu’il évoluera forcement dans le temps. Et qu’à un moment donné de leur vie, un autre plan de traitement leur sera proposé…
Telle est la réalité dont il faut avoir tous conscience, et que les plus anciennes générations, qui bénéficient d’un grand recul clinique, doivent enseigner aux jeunes générations souvent très (trop ?) enthousiastes à proposer ces traitements comme définitivement pérennes… tel doit être notre rôle d’ancien, d’enseigner aux plus jeunes, ce principe de Leonard de VINCI : « Dans la nature, tout a toujours une raison. Si tu comprends cette raison, tu n’as plus besoin de l’expérience ».
Références bibliographiques
(1) MALO P, NOBRE M LOPES A MOSS SM MOLINA GJ: A longitudinal study of the survival of ALL on 4 implants in the mandibule with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc 2001; 142:310-20
(2) P-I Branemark and all: OSSEOINTEGRATED IMPLANTS in the treatment of edentulous jaw. Experince from a 10-year period. ed almovist and wikshell internationnal 1977
(3) Regina Mericske-Stern, Andreas Worni Optimal number of oral implants for fixed reconstructions: A review of the literature Eur J Oral Implantol 2014;7(Suppl2):S133–S153
(4) Gillot L, Cannas B, Buti J, Noharet R. A retrospective cohort study of 113 patients rehabilitated with immediately loaded maxillary cross-arch fixed dental prostheses in combination with immediate implant placement. Eur J Oral Implantol 2012;5:71–79.
(5) Panos Papaspyridakos, DDS, MS/Chun-Jung Chen, DDS, MS/ Sung-Kiang Chuang, DMD, MD, DMSc/Hans-Peter eber, DMD, Dr Med Dent Implant Loading Protocols for Edentulous Patients with Fixed Prostheses: A Systematic The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2014 29(Suppl):256–270.
(6) MALO P, RANGERT B, NOBRE M – All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study.
Clin Impl Dent Relat Res, 2005 (7) Suppl 1 : S88-94
(7) Cochran et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004 ; 19 (suppl) : 109-113.
(8) Esposito et al. Interventions for replacing missing teeth : different times for loading dental implants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD003878.
(9) Bitton J. Tisserand L. Les aspects médico-légaux de la mise en charge immédiate: y a t il un consensus scientifique en 2016? JPIO vol 35 n°3
(10) Gaudy and Coll: ANATOMIE CLINIQUE, JPIO 2008
(11) Bellaiche N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxilliare, CDP 2016
(12) CANNAS B., TRAN ML., BOUTIN N.: Transposition du projet prothétique vers l’imagerie en implantologie. De l’empreinte optique au guide chirurgical. Implant 2014; 20:327-333
(13) CANNAS B., BOUTIN N., TRAN ML.: Le flux numérique en implantologie. Application à la mise en charge et/ou esthétique immédiate. IMPLANT 2014;20: 95-103
(14) CANNAS B, BOUTIN N,TRAN ML, L’évolution digitale, le flux numérique, Dental Tribune 2015
(15) Gillot L., Cannas B., Friberg B., Vrielinck L., Rohner Dennis., Pettersson A. Accuracy of virtually planned and conventionally placed implants in edentulous cadaver maxillae and mandibles: a preliminary report. J Prosthet Dent. 2014 Oct;112(4):798-804. doi: 10.1016/j.prosdent.2014.05.008. Epub 2014 Jun 30.
(16) Karl M. Irastorza Iando A., Does implant design affect primary stability in extraction sites ? Quintessence international 2017 48(3) 219-224
(17) POLINE J, MARNIQUET S, BOUTIN N: Evolution du design implantaire: de la fixture de Branemark à l’implant auto-perforant. JPIO mai 2017, Vol 36, n 132, p139-147`
(18) BOUTIN N, HURET S, CANNAS B: Le gradient thérapeutique en implantologie. JPIO mai 2017, Vol 36, n 132, p107-115
(19) BOUTIN N, RACY E, PEREIRA D, TRANIE JG, CHAPUIS C, CANNAS B: traitement du maxillaire postérieur sans greffe. JPIO mai 2017, Vol 36, n 132, p117-137
Réponse n°2
Par Jérôme LIBERMAN
Ancien Assistant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nancy
Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicales – Faculté de Médecine de Nancy
Diplôme Universitaire d’Implantologie Chirurgicale et Prothétique – Paris VII
Diplôme Universitaire de Chirurgie Pré et Péri-implantaire – Paris XI
Je réalise des All-on-4 mandibulaires avec un réel bonheur et aucune arrière-pensée sur le plan de la validité de cette technique.
J’ai toujours à cœur de limiter les extensions à une molaire maximum après l’intégration des implants et il y a zéro extension durant la phase d’intégration des implants, lors de la mise en esthétique post-chirurgie.
Je dois cependant reconnaître avoir été mis à contribution pour la dépose de tels dispositifs mandibulaires dans des cas où, systématiquement, je retrouvais des soucis d’implants distaux trop inclinés, de crêtes trop justes en épaisseur ou pas suffisamment écrêtées en hauteur pour retrouver une épaisseur osseuse compatible avec le diamètre de l’implant. J’ajouterai, l’absence de gencive attachée, qui reste un point capital ici aussi.
Au maxillaire, ma position est plus nuancée et je persiste à penser que 6, voire 5 implants sont plus indiqués pour ne pas se retrouver dans une situation difficilement gérable en cas de perte de l’un des implants. L’os maxillaire ne présente pas les mêmes caractéristiques que l’os mandibulaire, et la perte d’au moins un implant à l’arcade supérieure rend toute stabilisation d’un bridge impossible si 4 implants seulement sont présents ! Je rappellerai que l’occurrence de la perte d’au moins un implant est statistiquement plus évidente au maxillaire que dans le secteur qui s’étend entre les deux trous mentonniers à la mandibule.
Comment annoncer au patient qui vient de revivre à travers la pose d’un dispositif fixe maxillaire que l’on retourne à de la prothèse adjointe ?
Je rappelle que l’utilisation d’attachements unitaires au maxillaire (or syncone ou conus abutment Dentsply Sirona qui sont en fait réunis de façon solidaire lors du port de l’appareil ou bridge) est formellement contre-indiquée et que ceux qui prétendent stabiliser alors un appareil avec 3 Locators ou autres font fausse route.
En conclusion, All-on-4 mandibulaire, mais All-on-6 maxillaire ne me posent pas de problèmes sur le plan intellectuel. Encore faut-il que les conditions soient réunies sur le plan volume osseux, qualité de gencive attachée et respect des protocoles avec une alimentation molle et l’absence d’extensions durant la phase d’intégration des implants.
Réponse n°3
Par Mathieu CHAUTARD et Matthieu COLLIN
Chirurgiens-Dentistes, exercice exclusif en Implantologie Dentaire
Fondateurs et administrateurs du groupe Facebook 4 your smile
C’est avec grand plaisir que nous acceptons de prendre cette parole comme experts au sens de « l’expertise clinique quotidienne » dans ce genre de protocole qu’est le All-on-4, mais avant, juste pour ceux qui ont la mémoire trop courte et les plans de traitements trop longs :
« Le patient édenté est un amputé, un invalide oral, à qui nous devons faire preuve d’un respect total et d’ambitions de réhabilitation » (P-I Branemark, septembre 2005).
Afin de tenter de répondre à ces ambitions de réhabilitation, et à l’instar du All-on-4 qui est un protocole simple, nos réponses le seront aussi, et nous aborderons de manière compacte certaines thématiques :
A) Faut-il attendre le feu vert ? Le feu vert de qui ? Quelle est la validité du jugement de certains (qui en l’occurrence ne connaissent que peu, voire pas du tout le All-on-4, et qui l’utilisent encore moins !) et n’ont donc aucune expérience dans ce genre protocole ? Je laisse votre bon sens répondre à cette question.
Il y a aujourd’hui suffisamment de publications sur le All-on-4 mandibulaire et maxillaire (1) (2) d’une part, et depuis un certain nombre d’années d’autre part (rappelons que le premier All-on-4 date de 1993), pour que cela fasse partie de l’Evidence Based Dentistry, à défaut des données acquises de la science, et si justement le protocole ne fait pas partie des données acquises, à qui la faute ?
B) Derrière chaque patient traité grâce au All-on-4, il y a une histoire dont on n’entend jamais parler dans aucune étude randomisée, en double aveugle, etc… L’histoire de patients atrophiques à qui notre profession n’a pas su proposer de plan de traitement adapté en termes :
• de temps
• de coût
• d’investissement personnel, avec parfois même de la culpabilité en plus.
C) C’est avec beaucoup d’humilité que nous essayons de replacer le patient au cœur du traitement, et le All-on-4 trouve ici toute sa place. Ne vous méprenez pas, il y a une réelle indication pour ces patients atrophiés, appuyée par la classification de Bedrossian (3).
Pour résumer l’indication chirurgico-prothétique en fonction du degré de résorption, Bedrossian et al. ont décrit 3 zones à considérer afin de faire un choix thérapeutique : la zone 1, prémaxillaire (canine à canine), la zone 2 (prémolaires) et la zone 3 (molaires).
• Os présent dans les zones 1, 2 et 3 : 6 implants
• Os présent dans les zones 1 et 2 : All-on-4
• Os présent dans les zones 1 : implants Zygomatiques
En inclinant les implants, on augmente leur longueur et on diminue le cantilever (4).
D) À l’instar de l’extraction implantation immédiate, puis plus tard de la mise en charge immédiate, le protocole All-on-4 découle naturellement de l’évolution de ces techniques chirurgicales, avec de surcroît l’évolution des matériaux, des designs implantaires et de l’accastillage.
E) Quel protocole permettant de réhabiliter l’édenté complet (5) (ou en devenir) est aussi simple (6) (ce qui ne signifie pas pour autant facile…) ?
Protocole mélangeant chirurgie et prothèse en combinant :
• Simplicité : pas de greffe avec les risques qui l’accompagnent (7) ;
• Rapidité : par la mise en charge immédiate ;
• Accessibilité : en terme de coût
F) Un expert universitaire a décrit le protocole du All-on-4 comme « dangereux » !!!
Alors qu’il s’agit d’un protocole complet avec une étude préprothétique, une étude radiologique (nous sommes au XXIe siècle et nous avons les moyens aujourd’hui de ne pas mettre un implant dans le nerf), une indication bien définie, et des possibilités prothétiques multiples.
Il peut aujourd’hui être envisagé plus sereinement grâce à l’apport de la chirurgie guidée, à l’évolution du digital flow permettant d’anticiper plus facilement le futur projet prothétique.
G) Notre expérience, c’est aussi celle de nos confrères : la plupart des problèmes nous arrivent bien plus souvent sur des implantations unitaires que sur des MCI !
À ce propos, abordons la fameuse question redondante (question qui, par ailleurs, n’est jamais posée à propos d’autres traitements implantaires !) : « Et si on perd un implant ? ». À l’instar du protocole All-on-4, la réponse en sera aussi simple : « On le repose » !!!
Étant dans le cas d’une MCI avec un provisoire, la repose est envisageable avant d’engager la prothèse définitive… donc là aussi, en quoi ce protocole est -il plus risqué qu’un autre ?
Enfin nous (Dr Chautard et Dr Collin) avons aussi suivi nos patients sur 9 ans, et voici nos statistiques :
• Nombre d’implants posés en AO4 au total : 640
• Nombre d’implants posés en AO4 Maxillaire : 424
• Nombre d’implants posés en AO4 Mandibulaire : 216
• Nombre d’implants perdus en AO4 Maxillaire : 10
• Nombre d’implants perdus en AO4 Mandibulaire : 3
• Pourcentage d’échec Maxillaire : 2,35 %
• Pourcentage d’échec Maxillaire : 1,38 %
• Pourcentage d’échec Total : 2,03 %
Si seulement nous avions ces pourcentages en implantologie unitaires… à méditer…
Dans la vie de tous les jours, ça donne quoi ?
Cas 1 : Patiente avec sourire gingival
Planification avec 4 BLT 3;3 STRAUMANN
Réalisation d’un bridge transvissé avec barre coulée et collée sur piliers variobases
Mise en charge précoce à 3 jours avec un bridge d’usage
Bridge réalisé par le laboratoire RUOCCO
Panoramique à 3 jours et à 2 ans
Contrôle à 2 ans
Cas 2 :
Et pourquoi ne pas appliquer ce protocole avec des implants Tissu Level de chez STRAUMANN, et donc de s’affranchir de piliers coniques intermédiaires ? Patient envoyé par le Dr TOZZA Jean-Christophe.
Enregistrement de la DVO augmentée
Pose de 4 TL STRAUMANN dans le cadre d’une MCI
Contrôle de l’environnement gingival à 6 mois
Empreinte et positionnement des analogues (Zermack Hydrorise implant)
Planification d’une barre CREATECH
Livraison d’une barre CREATECH avant montage esthétique
Finition avec montage de dents résine par le Laboratoire CIAFFOLONI
Contrôle de l’occlusion à 1an avec une mastication unilatérale alternée
Cas 3 :
Et comme nous sommes des praticiens modernes, on peut même faire ça avec un guide chirurgical ! Patient envoyé par mon confrère le Dr CACARD Antoine.
Planification des 2 guides chirurgicaux par le laboratoire HTD
Réalisation des 2 guides pour forêt pilote
Pose du guide au maxillaire
Pose de 8 implants TL STRAUMANN sous anesthésie générale
Mastication unilatérale alternée avec 2 bridges posés le jour même dans le cadre d’une MCI avec 2 barres soudées (Laboratoire RUOCCO)
Panoramique de contrôle post op le jour de la chirurgie
Références bibliographiques
(1) Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Nunes M. The All-on-4 concept for full-arch rehabilitation of the edentulous maxillae: A longitudinal study with 5-13 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;1–12.
(2) Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M “All-on-4” immediate-function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 May;14 Suppl 1:e139-50.
(3) Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22
(4) Hopp M1, de Araújo Nobre M2, Maló P3. Comparison of marginal bone loss and implant success between axial and tilted implants in maxillary All-on-4 treatment concept rehabilitations after 5 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Oct;19(5):849-859.
(5) Li S, Di P, Zhang Y, Lin Y.Immediate implant and rehabilitation based on All-on-4 concept in patients with generalized aggressive periodontitis: A medium-term prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Jun;19(3):559-571.
(6) Consensus Statements and Clinical Recommendations for Implant Loading Protocols 2018 German O. Gallucci, DMD, Dr Med Dent, PhD1/Goran I. Benic, Dr Med Dent2/ Steven E. Eckert, DDS, MS3/Panos Papaspyridakos, DDS, MS4/ artin Schimmel, PD, Dr Med Dent, MAS Oral Biol5/lexander Schrott, DMD, Dr Med Dent, MMSc6/Hans-Peter Weber, DMD, Dr Med Dent7*
(7) Stacchi C, Andolsek F, Berton F, Perinetti G, Navarra CO, Di Lenarda R. Intraoperative Complications During Sinus Floor Elevation with Lateral Approach: A Systematic Review.Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 May/Jun;32(3):e107-e118. doi: 10.11607/jomi.4884.
