La Dentisterie Restauratrice 2020 : que soignons-nous ?

En cette période particulière de confinement, nous sommes heureux de vous proposer cette vidéo de formation  sur le thème “La Dentisterie Restauratrice 2020” réalisée par le Dr Franck DECUP avec le soutien institutionnel de U.Labs (Fluocaril Cosmétique).

Cette formation a été réalisée avec le soutien institutionnel de U.Labs (Fluocaril Cosmétique).

Nous sommes chirurgiens-dentistes et une grande part de notre activité consiste à réaliser des actes de dentisterie restauratrice. Ces actes correspondent au traitement d’un certain nombre d’événements pathologiques au niveau des dents.

Il est intéressant de se poser une question toute simple : aujourd’hui en 2020, que soignons-nous ?

Se poser cette question, c’est comprendre comment nous allons soigner. Aujourd’hui, les principes de traitements sont basés sur des concepts d’intervention minimale très préservateurs au niveau des tissus dentaires associés à des matériaux biomimétiques qui en prennent l’aspect et dont l’objectif est de s’inscrire dans la durée pour assurer au patient une reconstruction acceptable et confortable qui s’inscrivent dans le temps.

À l’aide d’exemples cliniques, nous allons essayer de mieux comprendre ce que l’on soigne. Les situations sont nombreuses. Les cas sont différents.

Temps diagnostic – comprendre & contrôler

Comprendre ce que l’on soigne, c’est en faire le diagnostic, c’est aussi savoir mieux le traiter et surtout mieux le contrôler quand c’est possible.

Les causes de destruction des tissus dentaires sont nombreuses ; une dizaine de processus pathologiques vont aboutir à une perte de structure :

• Lésion carieuse
• Lésion d’usure érosive
• Lésion d’usure abrasive
• Fêlure
• Fracture
• Acte iatrogène
• Re-intervention
• Résorption externe
• Anomalies de structures

Nous allons les voir ensemble et les classer par ordre de prévalence.

La carie dentaire : 75% des caries sont concentrées sur 25% de la population. À l’inverse, 25% des caries se répartissent sur les 75 autres % de la population. D’où notre véritable sensation de baisse de cette problématique.
Néanmoins, étonnement, très peu de données récentes existent sur le développement actuel de la maladie carieuse chez l’adulte.

L’érosion : cette usure due à l’acidité est de plus en plus fréquente dans notre pays. Des études européennes ont montré que la prévalence pourrait être très importante (57 %). Cette prévalence englobe des lésions sévères, mais également des lésions initiales. Ce sont ces signes là qu’il faut aller chercher en connaissant la forte prévalence de cette pathologie pour diagnostiquer la lésion mais aussi son risque de développement et comprendre pourquoi elle a pu commencer à se développer.

Il est également intéressant de comparer ces deux pathologies qui sont les plus fréquentes dans notre exercice. Ce sont des éléments qui atteignent les tissus dentaires, qui restent cependant très différents. Ils s’inscrivent déjà dans un contexte qui ne réagit pas de la même manière : lors d’une érosion dentaire, le biofilm, la salive, l’exsudat gingival est un élément qui protège toute la périphérie de la dent ; c’est pour cela qu’à ce niveau, les tissus sont rarement atteints.

Au niveau du processus carieux, le biofilm, lorsqu’il est en déséquilibre, est justement tout le contraire, non pas protecteur mais le siège du départ du développement de la maladie carieuse.

En termes d’atteinte morphologique, l’érosion atteint les surfaces exposées, lisses, occlusales qu’elle va user et aplanir. La carie, quant à elle, va se développer dans les espaces confinés, anfractueux, donc les espaces les moins exposés au brossage.

En termes de diagnostic, les caries sont assez faciles à identifier cliniquement par leur couleur et leur aspect. Pour autant, les lésions érosives, surtout à l’état initial, sont plus difficiles à repérer et il faut y être véritablement attentifs. Le développement d’une lésion érosive se fait dans la surface, notamment axiale ou occlusale. C’est tout le contraire qui se passe au niveau des lésions carieuses, puisque la lésion carieuse en suivant le trajet des canalicules dentinaires a une pénétration interne beaucoup plus en profondeur au niveau de la dent.

Le processus pathologique mène à laisser des séquelles tissulaires complètement différents : l’érosion laisse des tissus certes abîmés mais sains. La carie laisse derrière elle des tissus détruits et en plus infectés sur lesquels il va falloir avoir une première action de désinfection (curetage) avant restauration.

En termes de localisation, compte tenu que l’érosion est souvent due à des phénomènes de flux d’acidité, l’atteinte est généralement plurale. C’est souvent le contraire pour les caries qui sont souvent plus localisées au niveau d’une dent. Les caries se développent plus classiquement sur les dents postérieures, plus difficiles d’accès à l’hygiène alors qu’elles le sont beaucoup moins sur les dents antérieures. C’est le contraire pour l’érosion acide qui est fréquemment diagnostiquée sur les dents antérieures. Elles sont le siège, dans un sens, de l’agression de l’acidité alimentaire ou dans l’autre sens, de l’agression des fluides acides intrinsèques que l’on peut régurgiter.

La séquelle mécanique au niveau des dents est également différente. La destruction en surface due à l’érosion dentaire laisse un noyau dentinaire qui reste résistant à la contrainte même s’il est plus fragile à l’usure en surface. La carie, par sa pénétration en profondeur, va transformer complètement l’architectonie de la dent, c’est-à-dire la forme dans laquelle elle a été conçue pour résister aux contraintes de mastication. C’est pour cela qu’une carie importante déstructurant ces tissus va rendre la dent beaucoup plus fragile à la fois sur le plan biologique et biomécanique.

La réintervention ou le remplacement des restaurations vieillissantes : il a été montré qu’il pouvait s’élever de 40 à 70% de notre activité. Ce remplacement est naturellement dû au vieillissement des restaurations et il faut se poser la question aujourd’hui de savoir si on peut avoir une action initiale et dans la durée sur ce vieillissement.

L’usure abrasive : elle intéresse généralement les faces occlusales où un brossage traumatique qui agresse les lésions de manière importante.

Les fêlures : elles sont généralement dues à des contraintes de mastication sur des dents ayant déjà des obturations fragilisantes et ces fêlures sont le véritable siège de passages toxiques bactériens qui vont agresser à la fois biologiquement les dents et qui peuvent conduire bien entendu à des fractures importantes. Ces fêlures sont à diagnostiquer et à surveiller le plus tôt possible.

La fracture : on rencontre chez l’adulte, de manière moindre, des problématiques de fractures traumatiques. Ces fractures sont, comme les études nous le montrent, plus orientées vers des fractures simples c’est-à-dire sans atteinte de la pulpe et de l’os alvéolaire. Elles intéressent les tissus amélaires et dentinaires et sont donc le siège de toutes nos possibilités de restauration.

Anomalies de structures ou de teinte : ces anomalies sont plus ou moins destructrices de tissus et peuvent conduire à des besoins de restauration.

Résorption corono-radiculaire externe : pathologies auto-immunes d’origine parodontales où des cellules vont se retourner contre le tissu dentaire. Il ne s’agit pas de pathologies infectieuses. Elles sont généralement sans signes cliniques, ce qui les rend plus difficiles. Il faut être attentif à ces signes.

Ces différents aspects des événements d’agression dentaire que nous pouvons avoir à traiter prennent des formes tout à fait différentes. Aujourd’hui, nous n’en connaissons pas la fréquence. La répartition dans la population française et c’est grâce à ce constat que nos deux équipes, lyonnaise et parisienne, ont développé une étude d’évaluation nommée « Resto Data » et dont l’objectif est d’évaluer l’état de santé dentaire de la population française en 2020 chez l’adulte et également la qualité des restaurations que l’on trouve dans la bouche de nos compatriotes. Nous ne manquerons pas de communiquer les résultats dès que possible. Nous sommes actuellement sur la phase d’analyse des résultats.

Ces événements dentaires donnent lieu à des besoins de soins. Aujourd’hui les traitements proposés sont plutôt orientés vers les restaurations adhésives. Ces restaurations ont, elles aussi, été évaluées dans leur capacité à répondre à leurs objectifs et la dentisterie adhésive, qu’elle soit directe ou indirecte, montre des résultats tout à fait acceptables avec des taux de survie moyen qui dépassent la dizaine d’année.

Si on rentre un plus dans le détail : les restaurations postérieures ont été évaluées sur des études longitudinales et les dernières analyses montrent que le taux d’échec moyen est en dessous de 2 %, ce qui montre encore la validité de ces concepts et de ces types de matériaux de restauration.

On pourra noter un dernier élément qui ressort dans ces études : les risques carieux sont un paramètre extrêmement important justement pour valider ou invalider la durée de vie de ces restaurations. En termes de restaurations antérieures, des études assez récentes montrent aussi des résultats meilleurs avec un taux d’échec assez bas. Comme on pouvait s’y attendre, c’est le paramètre couleur qui est le principal signal d’alarme pour la réintervention. Cette étude souligne aussi qu’il faut faire attention et ne pas confondre les colorations marginales gênantes esthétiquement mais sur lesquelles ont peut prévoir une réintervention partielle ou une réparation simplement des joints à ne pas confondre avec une véritable carie secondaire qui nécessiterait une réintervention plus globale.

On retiendra donc qu’il est possible en particulier sur les restaurations antérieures de prolonger la durée de vie des restaurations par réintervention partielle. C’est vraiment un élément à développer dans la dentisterie 2020.

Plus intéressant encore, De Marco attire notre attention sur le fait que le type de matériaux utilisé pour la restauration n’a finalement pas tant d’influence que cela sur sa durée de vie. Les facteurs les plus importants sont trouvés dans les facteurs environnementaux de la bouche dans laquelle se trouvent ces restaurations. C’est ce qu’on appelle les facteurs de risque carieux, érosifs qui sont représentés par l’écosystème bucco-dentaire, par l’intermédiaire du biofilm, par l’alimentation acide, par des variations de température, par les forces de mastication et par la salive. Importante dans notre bouche, c’est elle qui assure l’écosystème bucco-dentaire. Elle assure différentes fonctions : le lavage des surfaces dentaires et muqueuses ; le pouvoir tampon (régulation de l’acidité intra-buccale) ; le transport d’électrolytes et des molécules médicamenteuses que l’on peut apporter (fluor…), la création de la pellicule acquise, du biofilm et la régulation du microbiote.

Il existe de nombreux perturbateurs salivaires qui viennent rompre ce bel équilibre et qui créent une bascule vers une pathologie carieuse, érosive et vers le vieillissement prématuré des restaurations. Ces éléments sont regroupés sous forme de facteurs de risque. Ils déclenchent ou participent au développement des maladies. Certains facteurs de risque sont inhérents à notre corps, notamment les facteurs immunitaires sur lesquels on ne peut pas avoir d’actions mais beaucoup sont inhérents à notre environnement et donc susceptibles d’être contrôlés.

C’est sur ces reprises de contrôles que nous enchaînerons une seconde présentation où nous nous demanderons « qui soignons-nous ? ».

Cet article présente la 1^ère partie du module de formation « La Dentisterie Restauratrice 2020 » du Dr Franck DECUP. Pour retrouver la deuxième partie de la formation, rendez-vous ici.