Cette formation traite de la simplification de la dépose et de la maintenance de prothèses céramiques vissées par 4 mini vis sur une barre titane implantaire.
Introduction
Les prothèses implantaires Zircone-Céramique transvissées font parties depuis 15 ans des alternatives aux traitements des édentés complets. Cependant, ce type de prothèses implantaires pose questions une fois le traitement terminé :
• Gestion de la dépose lors des fractures, avec remplacement temporaire de la prothèse définitive,
• Gestion de la maintenance implantaire dans la prévention de la péri-implantite.
Présentation du cas
La patiente, 70 ans, présente des désordres occlusaux, esthétiques et parodontaux avec mobilités et égressions. La demande de la patiente est l’obtention d’une prothèse fixe fonctionnelle (mastication) et esthétique.
Le bilan sanguin complet demandé ne révèle aucune contre-indication (glycémie, LDL, Vit D, Coagulation) chirurgicale et implantaire.
Après analyses des modèles d’étude, wax-up, et radiologiques, la solution implantaire support d’une prothèse fixe, après extraction des dents maxillaires, proposée est acceptée par la patiente (devis et consentement éclairé signés).
Fig. 01 : photographie et radiographie panoramique à l’état initial.
La photographie montre une vue exo buccale : milieu inter incisif respecté, inocclusion postérieure, maxillaire inesthétique (récession gingivale généralisée, ligne des collets très haute, biotype épais, racines visibles).
Grâce à la radiographie panoramique on peut voir :
• Maxillaire supérieur : inesthétiques, alvéolyse généralisée terminale stade 4 grade C ou D, hauteur osseuse sous-sinusienne inférieure à 3 mm, nombreuses LIPOE.
• Mandibule : dents naturelles sur secteur incisivo-canin, couronnes implanto-portées secteur prémolaire et molaire en inocclusion en RC.
• DV diminuée, courbe de Spee à réévaluer.
La décision d’extraire toutes les dents maxillaires et de poser une prothèse amovible complète sur 4 implants temporaires antérieurs est adoptée :
Pourquoi ne pas procéder à une extraction implantation et mise en charge immédiate complète d’une prothèse implantaire fixe temporaire, ou procéder à un double Sinus Lift antérieur aux extractions ?
• L’HOR<2mm D et G, le décalage latéral et vertical sous-sinusien altéré, contre-indiquent la double greffe sous-sinusienne avec pose simultanée d’implants.
• La patiente refuse les 6 mois d’attente post greffe osseuse pré implantaire.
• Le port d’une PAC implantaire temporaire répond à la demande de la patiente, la période post-extractionnelle permet la cicatrisation osseuse alvéolaire, la réalisation du double sinus lift, et sécurise les étapes chirurgicales et prothétiques.
• À ce stade, nous ne savons pas encore quel type exact de prothèse sera réalisée.
Fig. 02 : modèle d’étude en plâtre. La photographie en vue exo buccale montre une prothèse complète amovible maintenue sur 4 implants monobloc temporaires après extraction des 12 dents restantes et implantation immédiate.
Pourquoi 4 implants antérieurs ?
Il s’agit d’implants MDL (USA) 2,5 mm de diamètre, monoblocs, type boule, temporaires, augmentant les moyens de rétention et de stabilisation de la PAC.
Fig. 03 : photographie en vue exo buccale et radiographie panoramique : pose de 4 implants MDL temporaires diamètre 2,2 mm antérieurs avec attachements mâles type boule, moyens de rétention de la prothèse amovible complète immédiate.
L’implant existant sur 13 (MIS) sera conservé, qui servira de guide lors de la chirurgie implantaire, et constituant un appui supplémentaire à la future prothèse définitive.
3 à 4 mois après les extractions au maxillaire, réalisation d’un double Sinus Lift, avec maintien du port de la PAC pendant les 8 mois de formation osseuse sous-sinusienne, dont les versants vestibulaires de l’intrados en regard des volets latéraux ont été évidés, et la rétention assurée par les implants temporaires.
Préparation aux guides radiologique et chirurgicaux :
Fig. 04 : radiographie panoramique : perte d’un implant par fracture de la tête (dévissage de l’implant). Photographie montre un wax up par l’intermédiaire de la PAC pour la pose de 8 implants définitifs. Préparation pré-implantaire d’un guide radiologique et chirurgical.
8 mois après le double sinus lift, préparation à la pose simultanée de 8 implants :
Fig. 05 : radiographie panoramique, visualisation des axes et positions implantaires, avec comme repère l’implant sur 13, et l’implant temporaire sur 21. 8 implants Biomet posés, mise en nourrice 4 mois.
4 mois plus tard, mise en fonction par vis de cicatrisation avec platform switching.
Fig. 06 : les 3 implants temporaires sont conservés.
Fig. 07 : première empreinte pick-up des implants par des transferts reliés par de la Duralay pour une réalisation par le laboratoire Zarakolu de transferts par des plots cubiques en Duralay espacés d’1mm (non photographiés ici). Vue des implants 1 mois après la mise en fonction.
Fig. 08 : visualisation de la bonne insertion des piliers support de la clé en plâtre, grâce à la radiographie. Puis essayage du montage esthétique une fois les bases d’occlusion en cire validées.
Pourquoi 2 empreintes ?
La rétraction à la prise de la Duralay entraîne une déformation caractérisée par des microfissures ou fractures de la clé en plâtre. Seuls, l’utilisation de plots en Duralay réalisés par le laboratoire permettra de réaliser une empreinte sans déformation.
La validation de la clé en plâtre est l’étape essentielle à la réussite de la prothèse définitive.
Les étapes suivantes sont celles empruntées à la prothèse amovible complète :
• Détermination de la DV par les bases d’occlusion en cire,
• Après validation de la clé en plâtre, essayage esthétique (cf. Fig. 07).
Fig. 09 : essayage esthétique (canine au niveau des ailettes du nez, soutien de la lèvre, teinte) et fonctionnel, au moyen de dents résines montées sur 2 piliers implantaires de laboratoire. Cela conduira à une maquette résine transparente validant la DV, le soutien des lèvres, la visibilité des incisives et canines au repos et au sourire.
La patiente devant subir une intervention de prothèse de hanche, et ne souhaitant pas rester avec une prothèse amovible implanto-portée, un bridge temporaire transvissé a été réalisé.
Pourquoi ne pas réaliser un bridge définitif transvissé ?
• La résorption post-extractionnelle n’est pas au même niveau.
• La résorption au niveau postérieure est très haute.
• La dépose répétée du bridge pour les essayages amène très souvent à refouler légèrement la gencive marginale péri implantaire.
• La différence de niveau entrainerait des couronnes cliniques en céramique très hautes.
• En cas de fracture ou fissure de la céramique du bridge définitif, conduirait à nouveau à déposer le bridge temporaire.
Fig. 10 : le montage esthétique antérieur, bridge temporaire transvissé, maquette en résine transparente de la prothèse définitive.
Fig. 11 : maquette résine, bridge temporaire transvissé avec contrôle radiographique.
Fig. 12 : maquette définitive en résine transparente transvissée par le laboratoire de prothèse Arthur Zarakolu (Paris) qui envoie au Canada à l’usineur « Panthéra ».
Après un délai de 3 semaines la barre titane avec l’armature Zircone seule sont livrées au laboratoire Zarakolu. Panoramique : barre titane transvissée sur 9 implants. Réalisation usinage : usine « Panthera » au Québec (Canada) vue dans son ensemble de la barre. Précision de l’adaptation = 3 à 5 Microns par scanner de l’intrados du col implantaire.
Fig. 13 : la première photographie montre une vue occlusale de la barre sur modèle. La seconde, intrados de l’armature zircone et des 4 puits de serrage.
Armature Zircone vissée sur barre par 4 vis titane : Réalisation Barre (hauteur et évasement barre/ col implantaire/ gencive déterminés au préalable) et Armature Zircone usineur Panthera à Québec.
Fig. 14 : vue vestibulaire de la barre en bouche pui essayage Armature Zircone en bouche sur barre titane.
Fig. 15 : vue occlusale barre en bouche et vue occlusale sur modèle de la céramique blanche et rose montée sur armature zircone, et des 4 puits réalisés au laboratoire de Prothèse Arthur Zarakolu.
Fig. 16 : vue sur modèle de la barre et de l’intrados de l’armature zircone. Intrados de la barre titane avec vis de laboratoire pour puits implantaires.
Fig. 17 : vue sur modèle des dents et fausse gencive montées en céramique blanche et rose par le laboratoire de prothèse Arthur Zarakolu, à Paris. La radio panoramique montre la vue de la barre et prothèse complète vissée.
Fig. 18 : les radiographies témoignent d’une parfaite adaptation barre/implants côté droit et gauche. La photographie de la vue intrabuccale en occlusion permet d’apercevoir un léger décalage des milieux lié aux bridges résines mandibulaires à régler.
Fig. 19 : la première photo montre une vue occlusale de la prothèse vssée par 4 mini vis (couple de serrage 20 N/cm). La seconde, une vue buccale.
Fig. 20 : extrados et intrados Duplicata résine.
Discussion et intérêts du système :
Précision de l’adaptation barre/implants = 3 à 5 Microns par scanner de l’intrados du col implantaire : prévention de la péri-implantite (ordre de grandeur d’une bactérie = de 0,1 à 10 microns).
Dimension de l’embrasure péri-implantaire : possibilité de moduler la distance muqueuse / pilier implantaire : accessibilité aux brossettes inter dentaires et hydropulseur = prévention de la péri- implantite.
Transmission des forces de mastication réduite sur les cols implantaires grâce à la prothèse vissée sur barre, prothèse « rupteur de forces ».
Répartition des forces masticatoires améliorée, résistance à la fracture de la céramique améliorée par une masse et épaisseur homogènes de céramique.
Dévissage rapide des 4 vis de la prothèse : nettoyage de la barre en bouche facilité.
Rétention de la prothèse : par les 4 vis (couple de serrage de 20 à 25 N/cm) et la conicité de la barre variant de 0 à 10 °.
Réparation de la céramique : dévissage des 4 vis et mise en place d’un duplicata de prothèse résine.
Usine PANTHERA DENTAL : 1er centre d’usinage au monde d’indexation pilier / implant, 120 salariés. Créatrice du logiciel Procéra en 2007, puis fusion acquisition par Nobel en 2012, puis séparation en 2016 avec Nobel.
Laboratoire de prothèse Arthur ZARAKOLU : maître céramiste à Paris 11ème. Réalisation de la prothèse amovible complète temporaire, des transferts résine, clé en plâtre, essayage du montage esthétique, prothèses de transition, montage de la céramique blanche et rose.
Un article de Stéphane Luc-Sebaoun.
