Le MV2 : gestion reproductible et simplifiée
Endodontie et micro-chirurgie Par Alexandra MINARD le 03-05-2021
Les « MV2 » sont les seconds canaux présents dans les racines mésio-vestibulaires des molaires maxillaires.
Il est important de s’en soucier car ils sont présents dans environ 92% des cas sur les 6 maxillaires (Hiebert 2017) et s’ils ne sont pas traités le risque d’apparition d’une LIPOE à 5 ans est de 91% (Fernandez 2013). En effet, on constate tous dans notre pratique quotidienne sur nos examens radiographiques que ces racines mésio- vestibulaires des molaires maxillaires font souvent l’objet d’une parodontite apicale. Je reviendrai un peu plus tard sur le matériel mais le prérequis au traitement systématique de ces canaux est d’être équipé d’aides visuelles à fort grossissement et avec une bonne lumière intégrée. Donc une bonne paire de loupe à minima est importante.
Premier cas clinique
Il s’agit d’un retraitement endodontique sur une 16. La couronne a été déposée et un champ opératoire mis en place. Avant de s’intéresser aux canaux, il est important de reprendre la cavité d’accès. Oui, même s’il s’agit d’un retraitement, c’est indispensable dans quasiment 100% des cas. Donc j’utilise une fraise LN de diamètre 010 ou 012 : ce sont des fraises « long col » ce qui permet de maintenir la visibilité et elle est montée sur contre angle bague bleue.
Je retire les résidus du ciment de scellement, les débris pulpaires nécrotiques encore présents, et reprends le contour général de la cavité d’accès. Pendant toutes les étapes où vous me voyez utiliser une fraise, mon assistante est en train d’orienter la soufflette dans la chambre pulpaire pour retirer le surplus de débris qui viendrait totalement nuire à ma visibilité.
Ensuite, je passe à une fraise de plus petit diamètre : 008 en général, qui me permet de nettoyer les anfractuosités présentes entre les canaux. Il y a plein de débris et de bactéries qui se logent dans ces zones et n’oublions pas que le but de notre intervention est d’éliminer ces bactéries autant que possible.
Enfin j’arrive au niveau de la racine mésio-vestibulaire : pour trouver l’entrée de mon canal MV2, je viens délicatement brosser le plancher pulpaire en partant du MV1 et en m’orientant vers la partie palatine. Un petit trait blanc apparaît : il s’agit de l’isthme de la racine MV et il apparaît en blanc car les débris de ma fraise viennent s’y loger.
Au bout de ce trait blanc, je vois apparaître un amas blanc plus important et c’est souvent par ici que va se situer mon MV2. Mais surtout on ne s’arrête pas à ce moment là, il faut bien situer les choses. Donc je continue de balayer délicatement avec ma fraise en suivant le petit point blanc et au fur et à mesure l’entrée canalaire se déporte en mésial. Cela est systématique et c’est très important de bien le voir et le comprendre.
Il se trouve que dans ce cas j’ai 2 points blancs qui apparaissent donc j’ai un MV2 et un MV3. Ce n’est pas la majorité des cas mais cela arrive.
Une fois les entrées canalaires identifiées, je viens progresser à l’entrée du canal avec ma fraise sur le premier voire les 2 premiers millimètres. En faisant cela, je retire la difficulté majeure de ces MV2 à savoir ce petit surplus de dentine qui est très marqué sur ces canaux. Le laisser risquerait d’entraîner le blocage de notre lime assez rapidement dans le canal.
Fig. 01 : triangle dentinaire présent au niveau des entrées canalaires.
Fig. 02 : triangle dentinaire plus marqué à l’entrée des MV2. L’éliminer en faisant pénétrer une fraise de petit diamètre sur les premiers millimètres canalaires permet de supprimer cette forte contrainte.
Fig. 03 : coupe CBCT d’une 26 d’une jeune patiente illustrant le surplus de dentine à l’entrée du canal MV2.
Fig. 04 : si une lime pénètre dans le canal avant d’avoir supprimer la contrainte coronaire, elle risque de se bloquer dans les 2 premiers millimètres ou de se fracturer.
Fig. 05 : l’entrée du MV2 se déporte en mésial au fur et à mesure que l’on élimine le triangle dentinaire.
Après avoir retiré ce triangle dentinaire, je vais pouvoir perméabiliser le canal. L’astuce est d’utiliser d’emblée un instrument de cathétérisme mécanisé. Pour ma part, j’utilise les race 10.02 et 10.04 à 1000tours/min torque 1N. Je l’emmène directement à l’apex avec de petits mouvements de va et viens. Le race 10.02 a le même diamètre apical et la même conicité qu’une lime 10. Mais comme il tourne à 1000 tours/min, il aura moins tendance subir l’étroitesse et l’étriquement du canal qu’une lime manuelle. Ensuite je rince, puis passe un second instrument : le 10.04 (10 centièmes pour le diamètre apical et 4% de conicité) qui est donc un peu plus large pour pré-élargir mon canal.
Une fois ces étapes réalisées, la préparation canalaire peut être terminée avec n’importe quel système de mise en forme canalaire.
Deuxième cas clinique
Fig. 06 : retraitement d’une 16.
Même principe que pour le premier cas clinique : je commence par reprendre la cavité d’accès avec une fraise LN puis je passe à une fraise de plus petit diamètre. Je nettoie au niveau des petites anfractuosités présentes entre les différents canaux. Ensuite je commence à rechercher le MV2 : je viens balayer délicatement en partant du MV1 et petit à petit l’isthme apparaît, ce petit trait blanc qui se dessine sur mon plancher pulpaire. En continuant de balayer délicatement cet isthme avec la fraise, un petit point blanc apparaît et c’est mon MV2. Je viens alors retirer la contrainte coronaire et le canal vient très nettement se déporter en mésial.
Je peux alors passer le 10.02 jusqu’à ce que le localisateur indique l’apex. Je rince abondamment avec du dual rinse puis passe le 10.04. Cette seconde étape de pré-élargissement est très importante et ne doit pas être oubliée.
Fig. 07 : les radiographies pré-, per- et post-opératoires.
Troisième cas clinique
Il s’agit du retraitement endodontique d’une 26. J’ai réalisé une reconstitution pré-endodontique en CVI rose. Lorsque l’on observe le plancher pulpaire, on remarque un petit point blanc proche du MV1 : je pense que le MV2 a été cherché lors du précédent traitement de cette dent. Mais vous l’avez compris : pas au bon endroit.
Comme il s’agit d’un retraitement endodontique, une fois que j’aurai terminé la cavité d’accès, identifié le MV2 et retiré le surplomb de dentine, je vais d’abord désobturer et retrouver la perméabilité dans les autres canaux. Et ce particulièrement dans le MV1 avant de passer les 10.02 et 10.04. En effet, il arrive fréquemment que les canaux mésio-vestibulaires se rejoignent, plus ou moins loin dans la racine, et si je laisse de la gutta dans le MV1, je risque potentiellement d’être bloquée ou du moins de rajouter une contrainte sur mon 10.02.
Lorsque tout est prêt, je perméabilise le MV2 avec le 10.02 : je l’emmène à l’apex directement avec des mouvements de va et viens. Ensuite je rince. Puis je passe le 10.04.
Voici le cas terminé. Et si je compare le plancher pulpaire en début et en fin de traitement, on remarque à nouveau que le MV2 était bien plus mésial que là où il avait été cherché précédemment.
Quatrième cas clinique
Il s’agit d’un traitement initial sur une 16 nécrosée. Donc après avoir réalisé la cavité d’accès, je passe le 10.02. Et si on regarde attentivement, on remarque qu’il a tendance à se courber au niveau de l’entrée canalaire. La raison est simple : je n’ai pas suffisamment retiré le surplus de dentine ! J’arrive tout de même à l’emmener à l’apex, puis je rince. Je passe ensuite au 10.04, toujours ces mouvements de va et viens, et j’ai du mal à avancer dans le canal. Ce qui devait arriver arriva : il a rencontré une autre courbure et il s’est fracturé.
Heureusement ce sont des instruments dont la section permet de les by-passer assez facilement et il est finalement ressorti au moment de la mise en forme avec le XP Shaper.
Ce qu’il faut retenir de ce cas : lorsque le 10.02 se courbe au niveau de l’entrée canalaire, il faut reprendre la fraise LN 008 et éliminer ce qui reste de surplomb de dentine avant d’aller plus loin. Les 10.02 et 10.04 sont de super instruments, mais si on ne respecte pas les règles, ils peuvent se casser comme tout autre instrument !
Je précise avant de conclure qu’il y a bien sûr des cas où il n’y a pas de MV2 même si c’est assez peu fréquent. Vous allez voir apparaitre un petit isthme sur votre plancher, souvent pas très long, et au fur et à mesure que vous allez balayer délicatement cet isthme vous allez voir qu’il se rapproche du MV1. Et on ne retrouve pas le petit point blanc que l’on voit d’habitude.
Pour finir, je récapitule simplement ce qu’il faut prévoir comme matériel, il vous faut :
• De bonnes aides optiques avec une bonne lumière. Je vous recommande vivement de demander à votre assistante de venir avec vous au fauteuil pour qu’elle vous aide à bien voir en soufflant les débris dans la chambre pendant la recherche de l’isthme et du MV2.
• Des fraises LN de gros diamètre 10 ou 12,
• Des fraises LN petit diamètre 8,
• Des instruments de glide path et de préélargissement mécanisés. J’utilise pour ma part les 10.02 et 10.04 de chez FKG à 1000 tr min torque 1N. Et pensez à en avoir aussi en longueur 21 mm pour les petites ouvertures buccales ça vous sera d’une grande aide.
Voilà pour aujourd’hui. Je vous souhaite à tous de bonnes endos, et à bientôt !
Références bibliographiques
B.-M. Hiebert, K. Abramovitch, D. Rice and al. – Prevalence of Second Mesiobuccal Canals in Maxillary First Molars Detected Using Cone-beam Computed Tomography, Direct Occlusal Access, and Coronal Plane Grinding. J Endod. oct 2017;43(10):1711‐ 5.
R. Fernández, D. Cadavid, S.-M. Zapata and al. – Impact of Three Radiographic Methods in the Outcome of Nonsurgical Endodontic Treatment: A Five-Year Follow-up.
J Endod. sept 2013;39(9):1097‐ 103.
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J. Avr 2006;39(4):249-81.
European Society of Endodontology – Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology.
Int Endod J. déc 2006;39(12):921‐ 30.
Y. Zhang, H. Xu and al. – Assessment of the Second Mesiobuccal Root Canal in Maxillary First Molars: A Cone-beam Computed Tomographic Study.
J Endod. déc 2017;43(12):1990‐ 6.
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1 commentaire au sujet de “Le MV2 : gestion reproductible et simplifiée”
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Dans ce genre de retraitement,on a peu de temps après une félure soit des racines retraitées soit de la dent tout entière,. Si on compte le cout de l’endo plus celui de la prothèse,ce n’est plus rentable pour notre pauvre patient.Il vaut mieux passer directement en implantologie,et éviter de rouler les gros bras.Parfois un peu de modestie et de réflexion sont de bons atouts pour nous et nos patients..
A bon entendeur,salut
Paul Bismuth