Vous saurez tout (ou presque) sur la chirurgie guidée !
Implantologie esthétique Par Jonathan AMAR le 23-08-2022Vous avez sûrement déjà entendu parlé de termes tels que : DICOM, STL, guided ou full surgery (chirurgie full guidée), work flow numérique… Le numérique en dentisterie est encore vague ? Nous allons tout vous expliquer !
Le « numérique » est un élément que l’on trouve partout autour de nous et de plus en plus dans notre quotidien de chirurgien-dentiste. À bien des égards, la technologie a pour objectif de nous faciliter la vie. Celle-ci peut être synonyme de changements d’habitudes et d’adaptation qui parfois nous compliquent le quotidien.
Dans cet article, nous allons dégrossir le sujet du numérique, en particulier de la chirurgie guidée, et vous présenter un protocole simple qui vous permettra d’utiliser ce nouvel outil au quotidien.
Nous ne rentrerons pas dans les détails techniques d’impression et de conception de guides, le but étant de faciliter notre pratique. Nous délèguerons donc cette tâche à un laboratoire spécialisé.
Que vous utilisiez déjà une camera numérique ou non, nous vous proposerons une marche à suivre pour poser des implants en toute sérénité.
Principe de la chirurgie guidée
Le défi lors de la pose d’un implant est le positionnement idéal tridimensionnel de l’implant dans l’os vestibulo-lingual ou palatin et mésio-distal par rapport aux dents adjacentes. Celui-ci doit être positionné idéalement dans le volume osseux disponible, en évitant les structures anatomiques : nerf alvéolaire inferieur, sinus maxillaire, foramen palatin.
Grâce à la chirurgie guidée, ce positionnement tridimensionnel sera obtenu. En effet, une planification numérique et un wax-up numérique sont réalisés avant la fabrication du guide chirurgical.
Fig. 01 : wax-up numérique.
Avant tout projet implantaire, il est essentiel de faire un projet prothétique, physique ou virtuel, pour vérifier la cohérence de la partie implantaire et de la partie prothétique. Les implants doivent être posés par rapport aux futures dents et idéalement, pour placer des couronnes transvissées.
Fig. 02 : projet prothétique virtuel.
En effet, la tendance est de privilégier les couronnes transvissées car il a été démontré que la colle dans les prothèses scellées pourrait être à l’origine de péri-implantites. De plus, ce système nous laisse le luxe d’accéder et de démonter facilement la prothèse en cas de soucis : éclat de céramique, bourrage alimentaire, maintenance implantaire…
L’objectif sera de faire « matcher » le scanner avec le modèle.
Examen radiographique
La faisabilité de la réalisation du projet implantaire ne peut se faire que par une étude précise d’un cone beam ou d’un scanner 3D, permettant des mesures précises de l’os alvéolaire en hauteur et en épaisseur. Cette étude mettra en évidence l’échelle de difficulté de la pose du ou des implants.
Fig. 03 : cone beam et scanner 3D.
Le format numérique du scanner est appelé DICOM. C’est sous cette forme que le fichier sera envoyé par mail au laboratoire.
Fig. 04 : export du fichier du scanner au format DICOM (logiciel Carestream).
Enregistrement de la situation clinique
Il existe 2 options pour enregistrer l’arcade du patient :
• L’empreinte optique avec camera numérique
• L’empreinte silicone précise
L’empreinte silicone est une solution simple et efficace. Une fois le modèle en plâtre coulé, le laboratoire le transforme en fichier numérique : c’est le fichier STL. Le laboratoire fait coïncider le DICOM et le STL.
Fig. 05 : superposition des fichiers DICOM et STL.
Planification de la chirurgie guidée
L’établissement du plan de traitement est déterminé par :
• Le nombre d’implants
• La marque de l’implant
• La hauteur et le diamètre de l’implant
Fig. 06 : options proposées par le laboratoire 3Dcelo.
La chirurgie guidée
On distingue les guides à appui dentaire et appui muqueux. Pour plus de simplicité, nous n’aborderons que les guides à appui dentaire.
Le guide doit être parfaitement stable en bouche pour qu’il corresponde exactement à la situation du laboratoire. Comme en prothèse adjointe, plus il y aura d’appui dentaire et plus stable sera le guide.
Fig. 07 : guide chirurgical 8 implants.
Fig. 08 : essayage du guide en bouche pour assurer de la stabilité du guide.
Lors de la conception du guide, on peut faire une chirurgie guidée avec forets pilotes. Cela permet de pointer la position des implants ou de réaliser une chirurgie « full guidée » ayant pour but d’aller jusqu’à la pose de l’implant à travers le guide chirurgical.
Fig. 09 : chirurgie « full guidée ». Les implants sont posés à travers le guide (implants AlphaBio/guide 3D FRENCH LAB).
Fig. 10 : cas de 8 implants posés sans lambeau « flapless ».
Fig. 11 : scanner pré-implantaire. Pose d’implants secteurs postérieurs maxillaire, site greffé, sinus lift bi-maxillaire.
Fig. 12 : scanner post-opératoire. Les implants sont positionnés de manière idéale tridimensionnelle (parallélisme, distance inter-implants).
Conclusion
Le protocole décrit ici est à la portée de tout dentiste. Il ne nécessite que peu d’investissement en termes de matériel et procure un confort optimal : scanner et empreinte silicone. De nombreux laboratoires sont spécialisés dans la fabrication de guide chirurgical et permettent un accompagnement dans les protocoles opératoire.
Le confort opératoire pour le praticien est indéniable car les difficultés liées à la pose d’implants sont éliminées : choix de l’axe implantaire et parallélisme sont deux défis surmontés. L’intervention est également plus agréable pour le patient car elle est plus rapide et la pose d’implants pouvant être sans lambeau, les suites opératoires sont minimes.
Certes, nous présentons des cas avec plusieurs implants, mais pour commencer nous pouvons tout à fait ne poser qu’un seul implant. De plus, nous n’aurions jamais posé ces 8 implants sans guide. Il aurait fallu poser côté par côté car le choix des axes et le parallélisme est très compliqué. Ce genre d’intervention aurait été trop éprouvante à la fois pour le praticien et pour le patient. Les guides chirurgicaux se trouvent donc indispensables dans la pose d’implants antérieurs.
La préparation de la chirurgie nécessite un temps pré-opératoire plus important : le patient ne s’allonge pas immédiatement. En revanche, le gain de temps se fait lors de la pose et lors de la réalisation de la prothèse car tous les axes sont parfaits.
La littérature décrit une fiabilité de plus 95%, c’est-à-dire que la planification est quasi identique à la situation en bouche. C’est pourquoi cet outil doit faire partie de notre arsenal thérapeutique et l’on ne devrait s’en priver !
