Se former

Les veneerlays – Nouvelles couronnes périphériques

Esthet Practical, Esthétique Par Charles TOLEDANO le 05-02-2024

Ce patient de 50 ans nous consulte, car il est gêné par la position trop palatine de ses deux prémolaires maxillaires droites, donnant une impression de dents absentes au sourire. La 14 présente de surcroît une coloration grisâtre marquée.
Ces deux dents sont restaurées par des restaurations anciennes et infiltrées, présentent des fissures et des parois d’environ 1,5 mm mais restent vitales et asymptomatiques. Elles méritent donc de le rester ! Les anciennes couronnes ne le dérangent pas et il ne souhaite pas envisager d’autres traitements esthétiques complémentaires.

Fig. 01 : situation initiale objectivant la position palatine de 14 et 15 et les obturations anciennes infiltrées.

Notre but est de répondre à la demande esthétique en tentant de préserver au maximum les tissus résiduels, la vitalité pulpaire et la survie de ces deux dents sur l’arcade.

Les objectifs thérapeutiques sont donc :
• Remettre les deux prémolaires dans le couloir esthétique
• Remplacer les obturations défaillantes
• Mettre sous compression les parois fragilisées et fissurées
• Préserver la vitalité pulpaire et les tissus résiduels pour prolonger la survie de ces deux dents sur l’arcade

Face à ce type de cas, il existe trois solutions thérapeutiques conventionnelles :
• 2 couronnes périphériques : cette option permet de résoudre le défaut esthétique et de recouvrir les parois fissurées. Elle est cependant trop délabrante au vu de l’épaisseur des parois résiduelles qui seraient inévitablement éliminées (en particulier les parois palatines) ce qui nous obligerait à aller rechercher une rétention intra-canalaire.
• 2 inlays : dans cette option qui préserve la vitalité pulpaire, les parois fragilisées ne seraient pas recouvertes et protégées. Elles ne supporteraient donc pas l’effet de coin induit par la restauration des deux crêtes marginales. En outre, cette solution ne résout pas le problème esthétique.
• 2 facettes : cette option résout le problème esthétique sans renforcer les parois résiduelles ni remplacer les anciennes restaurations.

Les veneerlays sont des restaurations partielles en céramique permettant un recouvrement vestibulaire, occlusal et proximal. Elles combinent donc les trois options précédentes et nous semblent particulièrement indiquées pour résoudre la doléance esthétique de notre patient, protéger les parois résiduelles et préserver la vitalité pulpaire.

1^ère séance

Fig. 02 : un mock-up en composite direct non collé est réalisé pour préfigurer la nouvelle épaisseur des faces vestibulaires. Ce masque permet de valider le rendu esthétique et l’intégration occlusale. Une empreinte en silicone enregistre ensuite cette situation clinique pour la reconstituer provisoirement en fin de séance.

Fig. 03 : un champ opératoire (Digue Nic Tone médium, Bisico) est placé de 13 à 16 pour isoler le cadran de l’humidité buccale ambiante. Les anciennes restaurations défaillantes sont déposées précautionneusement et la dentine nettoyée. Les parois vestibulaires et palatines sont abaissées à ce stade sur une hauteur de 1,5mm pour être recouvertes et mises en compression par les futurs veneerlays.

Fig. 04 : la surface dentinaire est mordancée et hybridée avec un adhésif MR3 épais (Optibond FL, Kerr) pour protéger le complexe dentino-pulpaire (Immédiate Dentin Sealing).

Fig. 05 : les cavités sont totalement remplies de composite fluide bulk chargé (Bulk Fill, Bisico). L’objectif est d’uniformiser l’épaisseur des futurs veneerlays et d’éviter les zones anguleuses comme les boxes proximaux, préjudiciables à la résistance mécanique de la céramique.

Fig. 06 : une préparation périphérique en congé fin (0,3mm) est réalisée au maximum dans l’émail.

Fig. 07 : nous veillons à englober totalement les composites pour les recouvrir et éviter de multiplier les interfaces.

Fig. 08 : un isomoulage en résine bisacrylique (Luxatemp Star, DMG / PRED) permet de restaurer temporairement les dents en préfigurant à ce stade le futur volume.

Fig. 09 : les deux veneerlays provisoires sont scellés avec un ciment résineux provisoire (Dentotemp, Itena Clinical) pour sa tolérance parodontale et son intégration esthétique. L’avantage de ces ciments résineux est aussi de rester collés à la provisoire et non à la préparation, ce qui facilite leur nettoyage.

Fig. 10 : les restaurations partielles en céramique sont élaborées en disilicate de lithium (IPS e.max – Ivoclar) pour ses bonnes propriétés esthétiques et adhésives.

2^è séance

Fig. 11 : après dépose des provisoires et essai des veneerlays, le champ opératoire est repositionné. Des ligatures longues en Téflon permettent d’étanchéifier et de tracter la digue en cervical pour améliorer l’accès aux limites périphériques. Les préparations sont microsablées à l’oxyde d’alumine à 25 microns.

Fig. 12 : le protocole d’adhésion consiste en un mordançage amélaire à l’acide orthophosphorique pendant 20 secondes. Le mordançage du composite de restauration n’a ici qu’un intérêt de désinfection. Il est ensuite rincé et séché méticuleusement.

Fig. 13 : un adhésif universel (All-Bond Universal, Bisico) est frotté 10 secondes puis séché 10 secondes avant d’être photopolymérisé. L’adhésif universel présente l’avantage d’être fin (pour ne pas empiéter sur l’adaptation de la céramique) et d’adhérer efficacement à l’émail, la dentine et le composite.

les 2 veneerlays sont collés au composite fluide chargé Fig. 14 : après isolation des dents adjacentes par des bandes de teflon, les deux veneerlays sont collés au composite fluide chargé (G-ænial Universel Injectable A2, GC). L’utilisation d’un composite photopolymérisable est permise par l’épaisseur des veneerlays d’1,5 mm permettant une diffusion de la lumière efficace.
L’excès de composite est d’abord balayé et éliminé avec un pinceau avant d’être photopolymérisé.

$L’occlusion est réglée avec précision uniquement après le collage pour éviter tout risque de fracture de la céramique$ Fig. 15 : l’occlusion est réglée avec précision uniquement après le collage pour éviter tout risque de fracture de la céramique.

Fig. 16 : après vues finales objectivant la restauration des deux prémolaires dans le corridor vestibulaire.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « esthétique postérieure » les 11 et 12 avril 2024.
Vous pouvez vous inscrire aux cours et travaux pratiques à Strasbourg.
https://www.est-p.fr/

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)