Réussir la chirurgie parodontale d’exposition de la dent incluse

Le jeudi 19 septembre se tenait à Lyon la conférence du Dr Jean-Marc DERSOT, ayant une pratique exclusive en implantologie et parodontologie sur Paris, ayant pour thème la chirurgie parodontale d’exposition de la dent incluse.

Le Dr DERSOT a introduit cette conférence en insistant sur l’importance des relations entre la parodontologie et l’orthodontie et les différents types d’intervention parodontales pouvant faciliter le traitement orthodontique (traitement des maladies parodontales telles que la gingivite et la parodontite, frénectomies labiale et linguale, traitement des problèmes éruptifs muqueux, dégagement et exposition chirurgicale des dents incluses, germectomies, avulsions des odontomes et germes surnuméraires, mise en place de mini-vis et micro-vis d’ancrage, Orthodontic Bone Stretching, implantologie, orthodontie accélérée, piézochirurgie…).

Sur 1 000 dents incluses traitées entre 2010 et 2019 (hors dents surnuméraires, odontomes, capuchons muqueux et dents de sagesse) par le Dr DERSOT, 73,9% sont des canines maxillaires. On retrouve ensuite les incisives centrales maxillaires (5,1%), les canines mandibulaires (5%) et les deuxièmes prémolaires mandibulaires (4,4%).

En ce qui concerne les canines maxillaires, l’âge moyen des patients est de 15 ans. Les canines étaient dans 59% des cas en position vestibulaire, et 41% des cas en position palatine.
On note une prédominance des femmes (60,7% contre 39,3% pour les hommes).
Le parodonte se compose de 2 tissus calcifiés (le cément et l’os) et de 2 tissus non calcifiés (la gencive et le desmodonte). L’objectif principal de la chirurgie parodontale orthodontique est d’aider à la mise en place de la dent incluse avec tous les composants du parodonte.

Avant toute intervention, il est nécessaire de procéder à un examen clinique minutieux (palpation) qui sera complété par des examens radiographiques (cliché panoramique, scanner ou cone-beam seulement si il n’y a aucun résultat à la palpation, reconstitution tridimensionnelle). Il sera également déterminé du choix de la technique (ouverte ou fermée), du collage de l’ancrage (bouton ou anneau avec une ligature métallique). La traction sera le plus souvent immédiate avec un élastique. Il ne faut jamais chercher à mobilier ou luxer la dent incluse. En fin d’intervention, un compte-rendu de l’intervention avec des photos est remis au confrère correspondant.

Pour ce qui est de la canine maxillaire, sa position va avoir une influence déterminante pour la suite de l’intervention :
• Lorsque la canine est en position palatine, il faudra prendre en considération le risque hémorragique lié à la présence de l’artère palatine descendante. Selon KOKICH, une exposition ouverte et préorthodontique des canines incluses au palais facilite leur éruption et leur traction orthodontique. Entre la technique ouverte et la technique fermée, aucune n’a prouvé sa supériorité et il est laissé à l’appréciation du chirurgien ou de l’orthodontiste de choisir la technique (voir tableau ci-dessous, extrait de l’article des Drs ZEITOUNI, WANONO et TELEGAT “Ne tirez plus sur les canines” paru dans DENTOSCOPE en 2014). Si le chirurgien choisit de pratiquer une technique ouverte, une deuxième intervention sera nécessaire par la suite et consistera à réaliser une plastie gingivale vestibulaire. En cas de technique fermée, il faudra revoir le patient une fois de plus avant la gingivectomie pour procéder à une operculisation.

• Lorsque la canine est en position vestibulaire basse, tout dépend de la quantité de gencive attachée : si elle est présente en quantité suffisante, on procédera à une simple gingivectomie. Dans le cas contraire, il faudra l’apporter grâce à un lambeau déplacé latéralement ou apicalement.

• Lorsque la canine est en position vestibulaire haute, une première intervention aura pour but de faire un lambeau repositionné et de tracter la canine vers une position basse. Durant une seconde intervention, on réalisera un lambeau déplacé apicalement ou latéralement (voir arbre de décision chirurgical).
Les Drs CHILLES ont proposé l’utilisation de microvis ancrés sur l’os basal pour faciliter la traction orthodontique de la canine.
Les sutures en fin d’intervention ne servent qu’à sécuriser la zone traitée.

Pour ce qui est de la canine mandibulaire, la classification de MUPPARAPU en 2002 a déterminé 5 positions possibles en cas d’inclusion (voir schéma ci-dessous).

Si la canine dépasse la ligne médiane, elle devra être extraite. Lors de l’intervention, 2 incisions verticales dans la muqueuse déterminent le sens du déplacement de la canine.
Plusieurs cas cliniques (canines maxillaires et mandibulaires, prémolaires mandibulaires, deuxièmes molaires mandibulaires et maxillaires, incisives centrales maxillaires) ont été présentés pendant la soirée.
Le Dr DERSOT est ensuite revenu sur les erreurs à éviter (traction dans la mauvaise direction, négligence de la deuxième chirurgie, mauvaise utilisation du laser, traction trop forte).
Sur 595 canines dont le traitement est terminé, seules 12 n’ont pas bougé et il n’y a eu que 5 décollements. 583 canines sont sur l’arcade. Il faut donner sa chance à chaque dent.
Lorsque la dent ne bouge pas, on peut avoir recours à une corticomie partielle (Orthodontic Bone Stretching).

En conclusion, le Dr DERSOT a évoqué l’hypnose et ses effets positifs sur les patients (relaxation, sensation que l’intervention est plus rapide) et en remerciant ses formateurs dans ce domaine, les Drs Bruno DELCOMBEL et Marc REVISE (qui nous a quitté en 2017).

Alaa Zeidan
Docteur en Chirurgie Dentaire, Lyon, 2010
Exercice privé à Villeurbanne (Rhône)
C.E.S d’histologie-embryologie (Lyon)
C.E.S de parodontologie (Lyon)
A.E.U d’implantologie (Lyon)
Administrateur du groupe Facebook Dentistes de France

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