Les avancées en dentisterie adhésive
Dentisterie restauratrice Par Dr Jean-Michel MEYER le 07-06-2023Une multitude d’adhésifs universels nous sont proposés sur le marché. Le changement d’un produit au cabinet n’est par conséquent pas une décision facile à prendre. Mais il se trouve qu’il existe des choix à faire selon le cas à traiter.
Chaque cas en dentisterie adhésive nécessite une réflexion et une compréhension approfondie de ce que nous faisons et des produits que nous utilisons. Il est donc essentiel de savoir comment ces produits fonctionnent et pourquoi nous les utilisons. Avoir recours à une technique sans réflexion n’est pas constructif.
Pour illustrer cela, voici les raisons qui nous conduisent à passer au système adhésif G2-BOND Universal à travers un cas clinique.
Étude de cas clinique
Une femme âgée de 50 ans, ayant déjà subi plusieurs traitements dentaires, nécessite un traitement endodontique. D’autre part, bien que des implants aient été placés en 36 et 37, les couronnes n’ont jamais été posées, ce qui entraîne une égression des molaires antagonistes.
La 27 a une restauration provisoire depuis un an, selon les informations communiquées par la patiente.
Fig. 01 : situation initiale, restauration provisoire sur la 27.
Après la mise en place de la digue, l’exposition de la pulpe est inévitable après un curetage minutieux.
Un traitement endodontique est effectué. La profondeur de la carie du côté mésial nécessite une remontée de la marge mésiale par reconstruction pré-endodontique (réalisée au moyen d’EQUIA Forte, GC)(1-4).
Fig. 02 : pulpe exposée après curetage minutieux.
Fig. 03 : radiographie post-opératoire.
Fig. 04 : remontée de la limite marginale profonde et traitement endodontique par le Dr. Paul Marchal.
Le bridge provisoire à mettre sur les implants aux sites 36 et 37 est conçu à partir d’un wax-up. Ce bridge a pour but de rétablir une courbe d’occlusion idéale.
La dent traitée a une remontée de marge parfaitement scellée, mais son profil d’émergence mésial est plutôt plat. Pour corriger cela, il est décidé d’utiliser un système à double matrice lors de la restauration définitive de la dent. Lors de l’isolation du champ opératoire, quatre dents sont systématiquement exposées à travers la digue pour obtenir un champ opératoire bien dégagé.
La restauration provisoire de la 26, initialement déposée pour un meilleur accès durant le soin, est remise en place avant la prise d’empreinte.
La limite marginale profonde initiale étant parfaitement scellée, on décide de ne pas retirer complètement l’EQUIA Forte et d’insérer la restauration par-dessus(5). Cette option est choisie grâce à la résistance à la compression de l’EQUIA Forte(6).
Après un mordançage de la surface à l’acide phosphorique (15 secondes de mordançage et rinçage) une couche de G2-BOND Universal « 1-PRIMER » est appliquée. Un séchage sous une pression d’air de 10 secondes permet d’éliminer l’eau résiduelle de cette couche hydrophile. Ensuite, on applique G2-BOND Universal « 2-BOND » par un soufflage doux à l’air de façon à obtenir une bonne couche hydrophobe après photopolymérisation.
La partie mésiale de la restauration est reconstituée avec un matériau composite (Essentia, GC, Light Enamel). Une couche de G-ænial Universal Injectable est placée en amont au fond de la cavité pour créer un joint de marginal.
Avant de procéder à la reconstruction du moignon, il est recommandé de suffisamment réduire la hauteur de la dent, étant donné que le moignon renforcé avec EverX Flow(7) doit être recouvert d’un composite.
Fig. 05 : restauration directe.
Fig. 06 : rose – système de collage universel en deux étapes ; bleu – composite renforcé ; vert – composite.
La réalisation d’une restauration partielle recouvrant complètement la dent est nécessaire pour 3 raisons :
• La largeur de la cavité
• La correction de l’égression
• L’augmentation de la résistance mécanique de la dent en raison des éléments antagonistes sur les implants.
La préparation de la dent étant plate et non rétentive, il est nécessaire d’utiliser un protocole adhésif pour assurer une adhérence optimale(8).
La restauration a des limites marginales entièrement en émail, à l’exception du bord mésial préalablement réhaussé. Cette approche est conservatrice et permet de préserver une grande partie de la dent, favorisant ainsi l’économie tissulaire.
Il est courant de penser qu’une dent qui a subi une pulpectomie est plus fragile qu’une dent à pulpe saine. Cependant, la diminution de la résistance à la flexion qui en découle n’est que de 6 %. La principale cause de l’affaiblissement est donc la perte de tissulaire(9-10).
La limite marginale est lissée en fin de préparation avec une fraise à grains fins (bague rouge) ; l’utilisation des pierres Arkansas blanches peut aussi être envisagée.
Fig. 07 : surface plate et non rétentive après préparation.
Après transmission de l’empreinte numérique au laboratoire de prothèse et la prise d’empreinte du projet prothétique, une restauration provisoire en bis-GMA est produite. Cette dernière n’est pas entièrement collée, mais simplement stabilisée par l’application de deux points de composite fluide sur l’émail palatin et vestibulaire.
À l’essayage, une vérification de l’ajustement de l’overlay en disilicate de lithium est fait au niveau des contacts proximaux et occlusaux. Pour cela, une digue est posée avec un crampon sur la dent 27, puis quatre dents sont exposées pour permettre une meilleure accessibilité. Pour une isolation parfaite, une mise en place d’une digue liquide autour de la préparation coronaire est recommandée.
Avant le collage, la restauration provisoire de la dent 26 est retirée pour faciliter l’accès au bord proximal, et la surface de préparation est nettoyée en utilisant un polissage à l’air avec une poudre de phosphosilicate de calcium et de sodium (AquaCare Sylc, Velopex).
Fig. 08 : overlay en disilicate de lithium.
Fig. 09 : un champ opératoire dégagé facilite la mise en œuvre du protocole adhésif.
Vidéo étape par étape : conditionnement de l’Initial LiSi Press.
Avant le collage, on effectue un rinçage et un séchage soigneux de la préparation, ainsi qu’un nettoyage aux ultrasons suivi d’un séchage de l’overlay.
Le bord de la surface intérieure de la restauration est examiné afin de confirmer qu’il ne présente aucune souillure. Si des marques ou taches sont constatées, elles doivent être enlevées à l’aide d’un sablage avec des particules d’Al2O3 de 50 μm pour éviter de compromettre l’adhésion à la dent.
Après un mordançage de l’intrados à l’acide fluorhydrique pendant 20 secondes, les traces éventuelles de sels métalliques sont éliminées à l’acide phosphorique appliqué pendant 2,5 minutes(11-12).
Le G-Multi PRIMER , qui inclut du silane, est appliqué délicatement à l’aide d’un pinceau sans frotter, puis laissé sur place pendant une minute (certains recommandent de chauffer le silane avec un sèche-cheveux)(12). Après cette étape, la restauration est prête à être collée.
Un rinçage et séchage rigoureux après un mordançage (30 secondes) de la surface préparée sont primordiaux. L’application de G2-BOND Universal suit le protocole décrit précédemment.
Fig. 10 : mordançage à l’acide phosphorique (technique de « mordançage et rinçage »).
Fig. 11 : application de 1-PRIMER.
Fig. 12 : application de G2-BOND.
Vidéo étape par étape : application de l’Adhésif G2-BOND Universal.
L’Adhésif G2-BOND Universal présente l’avantage de faciliter la transition entre les propriétés hydrophiles de la dentine et les propriétés hydrophobes de la résine. Une caractéristique intéressante de G2-BOND « 1-PRIMER » est qu’il ne contient pas de HEMA, ce qui permet une élimination plus efficace de l’eau à l’interface.
Le photo-initiateur présent dans le primer, offre un autre avantage en assurant une polymérisation plus efficace des couches profondes de l’interface. Cela est dû à la capacité du photo-initiateur à réagir avec la lumière, ce qui déclenche la réaction de polymérisation et assure une adhésion plus solide et durable.
Tout comme le primer, le « 2-BOND » est exempt de HEMA ainsi que de MDP avec une faible teneur en solvants. On note aussi que cet adhésif est intrinsèquement hydrophobe.
L’adhésif polymérisé (PRIMER + BOND) est naturellement hydrophobe, ce qui réduit considérablement le risque d’hydrolyse. Celle-ci peut affecter la durabilité de la couche adhésive. Cependant, grâce à sa nature hydrophobe, il offre offre une résistance accrue à l’eau et une meilleure durabilité à long terme(13).
L’application en deux étapes de cet adhésif présente également des avantages en termes de stabilité et d’efficacité du produit. En effet, les systèmes adhésifs universels à une seule solution peuvent être moins stables dans le temps. Avec une application en deux étapes, les composants de l’adhésif sont séparés jusqu’à l’utilisation, ce qui garantit une meilleure stabilité et efficacité du produit.
Après l’application des deux couches d’adhésif, une polymérisation est faite avec la lampe D-Light Pro.
Il convient de souligner que les performances de la lampe à polymériser doivent être régulièrement testées au cabinet dentaire pour s’assurer que l’intensité lumineuse est suffisante. En effet, si l’intensité lumineuse est trop faible, l’adhésif peut ne pas être entièrement polymérisé, ce qui réduit la force de liaison. Il est donc recommandé de disposer d’un dispositif de test dans votre cabinet pour vérifier régulièrement l’intensité de votre lampe à polymériser(14).
Le cas décrit a impliqué l’utilisation de G-ænial Universal Injectable pour l’assemblage. Le composite est appliqué sur la surface de l’intrados de la restauration et, dans une moindre mesure, sur la préparation elle-même. Cependant, la mise en place d’un overlay mal ajusté sur des préparations plates non-rétentives peut poser des difficultés en raison du risque de glissement de l’élément.
Fig. 13 : application de G-ænial Universal Injectable sur l’intrados de la restauration et dans une moindre mesure sur la préparation elle-même.
Fig. 14 : mise en place de la restauration en disilicate de lithium.
Vidéo étape par étape : assemblage avec G-ænial Universal Injectable.
La sonde, la micro-brosse et un pinceau plat sont utilisés pour enlever l’excès de composite après l’application sur la restauration et la préparation. Il est préférable de laisser plus d’agent de collage plutôt que de ne pas en avoir assez. Ensuite, la limite marginale est photopolymérisée de chaque côté pendant une minute, puis un gel de glycérine est appliqué avant la polymérisation finale pour éviter la formation d’une couche d’inhibition de l’oxygène et la décoloration associée.
Fig. 15 : élimination des excès.
Fig. 16 : polymérisation finale à travers un gel de glycérine.
Une lame de bistouri et des pointes de polissage sont utilisées pour la finition des bords.
Fig. 17 : finition des limites marginales à l’aide d’une lame de bistouri de taille 4.
Vidéo étape par étape : finition des limites après assemblage.
Il est généralement recommandé de réaliser une radiographie afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’excès de matériau de collage au niveau interproximal. Si un excès est présent, il est préférable de l’éliminer en utilisant une bande métallique dotée d’une partie lisse qui peut être insérée facilement au niveau du point de contact. Après l’application de la technique, l’overlay collé est ajusté parfaitement à la dent, sans débris sur les limites marginales.
Fig. 18 : radiographie après collage de l’onlay, une bonne adaptation marginale et absence d’excès de matériau de collage.
Fig 19 : résultat clinique après le collage.
Conclusion
Aucun décollement ni sensibilité postopératoire sont constatés après un an d’utilisation de G2-BOND au cabinet dentaire, que ce soit pour des dents pulpées ou dépulpées. Ceci est constaté tant pour les procédures en trois étapes que pour les Scellements Dentinaires Immédiats (IDS).
Ce produit adhésif montre de nombreux avantages très prometteurs et les premières études montrent des résultats impressionnants qui rivalisent avec les normes actuelles de référence.
Quand et pourquoi utiliser un adhésif 2 temps plutôt qu’un adhésif universel en une seule étape ? Faites le bon choix et trouvez l’adhésif idéal !
Remerciements
« Le tout est plus grand que la somme de ses parties. » L’auteur exprime sa gratitude envers MDT Gilles Philip pour son travail technique méticuleux.
Références bibliographiques
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(12) Magne P., Belser UC. – Biomimetic restorative dentistry.
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