Apex des dents de sagesse et canal mandibulaire. Lésions neurologiques et leurs traitements, attitude opératoire

La situation anatomique du canal mandibulaire par rapport aux apex des dents de sagesse est très variable d’un individu à l’autre. En conséquence, elle peut dans certains cas entraver voire compromettre l’extraction chirurgicale de ces dents.

1 Lésions neurologiques

Le nerf mandibulaire peut donc être lésé lors la luxation ou de l’extraction dentaire par compression, section ou blessure : cette lésion per-opératoire pouvant se traduire après l’intervention par des lésions purement clinique et des troubles psychologiques.

Les lésions cliniques sont essentiellement des paresthésies, hypoesthésies (sous mandibulaire et/ou linguale) et des algies. Ces troubles pouvant malheureusement persister des mois, des années ou toute la vie. Nous devons ajouter à ces troubles tout le cortège de signes fonctionnels variables accompagnant le signe de Vincent : paresthésies, hypoesthésies labio mentonnières cutanéo- muqueuses, bavements, picotements de la lèvre avec ou sans sensation de brûlures, douleurs labiales, postillonnage en cas d’élocution rapide …

Très longtemps l'anesthésie labio mentonnière et/ou jugale associée était admise après extraction d'une dent de sagesse et si certains patients tolèrent, acceptent et vivent avec une anesthésie labio mentonnière, nous devons aujourd'hui refuser une telle acceptation. L'attitude préventive adoptée depuis les années 80 par le Dr COMMISSIONAT, instigateur de la technique des apex des dents de sagesses « laissés en place » permet d'éviter un caractère dramatique post-traumatique du nerf mandibulaire qui pourra sembler peut-être un peu révolutionnaire et aller à l'encontre de nos enseignements mais semble parfaitement justifiée eu égard aux tableaux cliniques rencontrés.

Notre longue expérience hospitalière aux côtés du Docteur COMMISSIONNAT nous a permis de prendre conscience de l'importance de ce problème en étant confronté à des dizaines de malades qui espéraient enfin trouver une solution à leur état.

En effet, ces lésions constituent pour le sujet concerné une véritable atteinte à leur intégrité modifiant la perception de leur schéma corporel. Cette atteinte si elle survient chez un patient faible psychologiquement peut malheureusement déboucher sur une névrose obsessionnelle constatée sur de nombreuses observations cliniques.

Les troubles psychologiques sont le plus souvent des inquiétudes, des angoisses vers une non restitution " ad integrum " du schéma corporel plutôt qu’une névrose. Pour certains (28 %) l’angoisse étant liée à l’amputation d’une partie de leur plaisir dans leurs relations intimes, pour les autres (22 %), une frustration dans le plaisir largement restreint lors de l’alimentation et enfin pour la majorité (12 %) ressentie comme une invalidité, donc une diminution de la perception de leur image. Il nous semble utile de montrer l’escalade possible et déjà rencontrée chez nos malades du passage d’une extraction qui semblait banale vers un désordre psychologique interne et complexe. Le malade développe ensuite progressivement une agressivité vis-à-vis de l’opérateur et le présente comme un véritable "criminel ". Il n’a aucune indulgence envers lui et n’hésite pas à intenter une procédure à son encontre.


2 Attitude opératoire

En médecine le meilleur traitement reste la prévention …

Pour rester fidèle à cet adage et pour ne plus voir de tels tableaux cliniques, nous nous sommes fait violence en allant contre l’enseignement reçu, c’est-à-dire l’extraction complète des apex et nous avons, au contraire, décidé de laisser en place la partie des apex qui jouxte le canal mandibulaire.

La non-mobilisation des ces apex empêchant alors la formation d’un hématome et donc d’une compression toujours néfaste pour le nerf mandibulaire.

La non-extraction de ces apex évite soit directement la lésion du nerf soit encore l’installation d’un éventuel hématome dans le canal mandibulaire et donc à nouveau une compression.

Pour laisser les apex en place sur des dents de sagesses considérées comme dents " à hauts risques " il faut un examen radiologique type panoramique qui objective la présence d’apex a priori plongeant dans le canal d’où la nécessité de demander un scanner qui permet alors sans erreur d’interprétation de constater la localisation précise des apex par rapport au nerf dentaire inférieur et donc de déterminer l’attitude chirurgicale.

Collection privée du Docteur COMMISSIONNAT

Quelles sont les suites de cette intervention ?

En règle générale, les suites sont moins douloureuses, plus simples que les suites d’extractions complètes (moins d’alvéolites).

Nous n’avons jamais observé d’anesthésie labio mentonnière et c’est bien le but d’une telle technique. La présence d’un apex résiduel n’a pas entraîner d’hémorragie secondaire (contrairement à certaines idée reçues).

Devenir des racines abandonnées

2 évolutions possibles

• Ankylose pure et simple dans l’alvéole.
  
• Migration vers la crête édentée

C’est le cas le plus fréquent et nos patients ont été informés qu’il sera possible de procéder banalement à l’extraction de ces dernières lorsqu’elles affleureront la gencive. Ce sont d’ailleurs des radios périodiques qui montrent cette ascension totalement indolore.

A l’inverse, dans certains cas c’est le scanner qui nous confirme que l’apex n’est pas en contact avec le canal mandibulaire.

Quelles sont les suites de cette intervention ?

En règle générale, les suites sont moins douloureuses, plus simples que les suites d’extractions complètes (moins d’alvéolites).

Nous n’avons jamais observé d’anesthésie labio mentonnière et c’est bien le but d’une telle technique. La présence d’un apex résiduel n’a pas entraîner d’hémorragie secondaire (contrairement à certaines idée reçues).

Devenir des racines abandonnées

2 évolutions possibles

• Ankylose pure et simple dans l’alvéole.
  
• Migration vers la crête édentée

C’est le cas le plus fréquent et nos patients ont été informés qu’il sera possible de procéder banalement à l’extraction de ces dernières lorsqu’elles affleureront la gencive. Ce sont d’ailleurs des radios périodiques qui montrent cette ascension totalement indolore.

A l’inverse, dans certains cas c’est le scanner qui nous confirme que l’apex n’est pas en contact avec le canal mandibulaire.

Attitude opératoire : extraction de toute la dent avec corticoide per-opératoire.

3 Traitement en cas de lésion du NDI

Certains constituent les traitements classiques:

• Vitamine B à haute dose
  
• Anti-inflammatoire non corticoïde
  
• Corticoïde : il est fortement recommandé de pratiquer une injection immédiate de corticoïde (type 4 mg de soludécadron) si l’on redoute d’avoir lésé le nerf pendant l’intervention (douleur en éclaire lors de l’avulsion des racines).

Il est également recommandé de pratiquer une injection de corticoïde si les apex se trouvent dans une zone critique ou limite par rapport au nerf dentaire inférieur et ont demandé une manipulation assez laborieuse pour les extraire.

En effet cette injection a pour but de limiter l’œdème de la gaine nerveuse et par conséquent le risque de compression.

• L'acupuncture

Ces médications peuvent être associées. Leur rôle psychologiques n’est pas négligeable alors que leur efficacité est plus qu’incertaine.

C’est pourquoi d’emblée nous nous dirigeons vers l’électrologie. En cas d’échec de ce dernier il ne reste plus qu’à prescrire la carbamazépine (Tegrétol), prescription de longue durée et en cas d’intolérance, le clonazépam (Rivotril). Si certain auteurs ont conseillé des interventions à visée décompressive, nous craignons pour notre part une réelle inefficacité, et probablement que le risque encouru semble être plus important que le résultat escompté…

Traitement électrologique

L’électrothérapie semble être le meilleur traitement des lésions du nerf dentaire inférieur. La technique consiste en une di-électrolyse ou ionisation longitudinale du territoire nerveux considéré. Le courant utilisé est un courant continu puisqu’il y a des phénomènes algiques aigus. En revanche, si la douleur tournait à la chronicité, il serait alors utile de faire appel au courant unidirectionnel à l’état variable type courant antalgique lonalex ou d’Adam. (Professeur Aaron).

L’appareil comporte deux électrodes (l’une négative, l’autre positive) utilisant du chlorure de magnésium ou de calcium, de la Bétaméthasone associée à une mucopolysaccharidase. Dans le cas d’atteinte du nerf dentaire inférieur, l’électrode négative (mucopolysaccharidase plus célestène) est placé en avant du tragus, au niveau de l’échancrure sigmoïde, recouvrant donc en partie la branche montante. L’électrode positive est placée sur l’hémi–région mentonnière depuis la ligne médiane jusqu’à hauteur de la commissure labiale et depuis la lèvre inférieure jusqu'à la base du rebord basilaire.

Un traitement comporte au moins une séance quotidienne pendant 3 semaines consécutives. Il est indispensable de ne pas entrecouper les séances. Au bout des 15 séances, le malade est bien sûr réexaminé ; son territoire cutanéo-muqueux ayant été préalablement enregistré, une comparaison objective du résultat est alors effectuée. Par contre avant d’entreprendre une autre série, nous laisserons un intervalle d’un mois.

Avantages du traitement :

• Innocuité totale.
  
• Fonctionnement simple.
  
• Pas de douleur pendant et après le traitement.
  
• Nous avons toujours une amélioration de l’état du malade.
  
• Interruption toujours possible du traitement sans régression ni rechute.

 Inconvénients du traitement :

Sa durée (15 jours à raison d’une fois par 24 heures).

Les résultats positifs qui ne peuvent apparaître qu’après 3 séquences de traitement (soit 45 jours).

A ce jour nous ne pouvons pas trouver un service d’électrologie à l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. Le seul qui fonctionnait était celui du Professeur Aaron de l’hôpital Cochin, malheureusement fermé et non remplacé. Il est prévu, normalement, une antenne d’électrologie dans le service de maxillo-faciale de l’hôpital Sainte-Anne à PARIS.

Laurent BARDA - Hopital Saint Anne (Service du Docteur TREVIDIC) PARIS