Introduction
Les canines maxillaires ont un rôle esthétique et fonctionnel, rôle dans l’équilibre occlusal, guide canin de l’occlusion, la clé de voûte de l’arcade dentaire, la canine maxillaire occupe une place capitale lors de la cinématique mandibulaire. Au cours des mouvements de latéralité, les canines assurent la protection des dents pluri-cuspidées grâce à la fonction canine et participe à la « fonction de groupe » lors des mouvements de propulsion, les canines participent à la désocclusion du secteur postérieur grâce au surplomb et au recouvrement.
Rôles esthétiques (sourire)
L’absence de la canine est souvent ressentie comme dramatique par le patient et peut aussi avoir des conséquences psychologiques. En effet, elles assurent la transition entre le secteur antérieur et le secteur postérieur, donnent une forme et une expression au visage, permet d’affirmer la personnalité lors du sourire. De plus les canines ont un rôle de soutien des téguments au niveau de la région supra commissurale.
Définition
Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de sa date normale d’éruption, entourée de son sac péri-coronaire, sans communication avec la cavité buccale.
Incidence
Sont concernés 2% de la population, surtout les femmes, les canines plus souvent incluses au maxillaire qu’à la mandibule. La plupart des canines incluses n’affectent qu’un seul côté de la bouche, mais dans 8% des cas, les 2 côtés seront affectés.
Les inclusions canines se situent au troisième rang dans l’ordre décroissant des fréquences des inclusions dentaires, après les dents de sagesses inférieures et supérieures,
• En position palatine 85%, en position labiale 15%
• Inclusions canines maxillaires 20 fois plus qu’à la mandibule
Classification
Oblique, verticale, horizontale, antéro-postérieure, vestibulo-labiale, sagittale.
Le développement normal de canine
• À l’âge de 7 ans, la canine chevauche la racine de l’incisive centrale
• À l’âge de 8 ans, la canine se déplace buccalement, certaines ne bougent pas à ce stade menant à une impaction palatine
• Avec l’augmentation de la taille de la zone sous-nasale, la canine se déplace vers le bas vers l’avant et latéralement à l’écart de l’extrémité radiculaire des incisives latérales
• Entre l’âge de 8 et 12 ans, le stade de vilain petit canard, la canine se déplace le long de la racine des incisives latérales et vient en position plus vestibulaire, conduisant à une éruption finale entre le 2 et le 4 (voir shéma au-dessus.
Etiologie
La génétique (33%), voir les antécédents des parents :
(1) Germe dentaire mal positionné
(2) Longueur de voûte raccourcie peut être associée à des anomalies, la dérive mésiale des dents postérieures entraîne une diminution de l’espace pour l’éruption de la canine maxillaire, notamment sa rétention
(3) Fente alvéolaire
Environnement local :
(1) Rétention prolongée des dents primaires
(2) Degré d’encombrement et d’espacement dentaire
(3) Ankylose canine permanente
(4) Traumatisme au 1er bourgeon dentaire
(1) Réduction de la longueur des racines de l’incisive latérale. Lors de l’éruption physiologique de la canine maxillaire, l’incisive latérale joue un rôle important dans le guidage
(2) Long chemin d’éruption
(3) Petite latérale ou congénitalement manquant
(4) Traumatisme, dilacération, ankylose naturelle ou iatrogène par lésion du desmodonte ou ablation entière du sac folliculaire
(5) Kyste dentigène, kystes folliculaires et l’infection du sac folliculaire de la canine temporaire
Malformations dentaires :
Des dysmorphoses coronaires généralisées, associées à des rétentions dentaires multiples, se retrouvent dans les cas d’amélogénèse imparfaite. On note aussi des malformations radiculaires apicales (coudure) fréquentes dans les inclusions canines.
(1) Dent surnuméraire, odontomes
(2) Eruption palatine : perte du guidage dentaire
(3) Transposition de dent
(4) Fermeture radiculaire prématurée
Diagnostic
Inspection visuelle
(1) Manque d’espace
(2) Malpositions des dents voisines
(3) Présence d’espacement antérieur pendant une longue période
Palpation
• Une voussure au niveau de la canine permanente pourrait être palpée aux niveaux palatin et vestibulaire 2 à 3 ans avant son éruption
• Examiner la morphologie et l’épaisseur du contour osseux alvéolaire montrant la présence d’une voussure labiale ou palatine
• Examiner le plâtre pour déterminer la symétrie transversale et sagittale de la forme de l’arcade, la distance intercanine et le manque d’harmonie entre la taille de la dent et la taille de l’arcade
• L’espace disponible pour les canines
La distance intercanine correspond à la largeur de l’orifice piriforme.
(1) Fosses nasales larges : distance intercanine large ; la convergence des racines des incisives est peu marquée
(2) Fosses nasales étroites : distance intercanine réduite ; la convergence des racines des incisives est plus marquée
• Présence d’espacement antérieur pendant une longue période
• Diastème médian persistant
• Inclinaison des Incisives en éventail (étape de vilain petit canard)
• Angulations incorrectes des dents adjacentes
• Mobilité de la dent adjacente : résorption radiculaire
• Déplacement des incisives latérales
• Morphologie anormale de l’incisive latérale, agénésies des latérales
• Perte de vitalité dentaire ou augmentation de la mobilité des incisives latérales maxillaires permanentes
• Rhyzalyse de l’incisive latérale supérieure
Palpation :
• Présence de la canine lactéale conservée ou surnuméraire
• Vérifier la mobilité de la canine lactéale, sa couleur, sa résorption radiculaire
• Mobilité des incisives, canines ou latérales primaires
Odontomes
Si l’on observe la persistance sur l’arcade d’une ou deux dents temporaires. Les déformations de la corticale sont le plus souvent discrètes, sans signe inflammatoire. La palpation se révèle indolore. La présence d’un odontome peut modifier la situation d’un germe ou le trajet d’éruption de la dent permanente.
Une corrélation existe entre la classe III malocclusion et constriction du maxillaire et la présence de canine incluse maxillaire.
Prédiction et interception des canines incluses
Si la pointe de la canine non éruptée se situe dans les zones 2 et 3 avec un angle maximal de 55°, il y a 80% des chances que l’éruption normale se produise dans les 12 mois suivants l’extraction la canine primaire. Plus la canine se situe vers le centre moins bonnes seront les chances d’influencer favorablement son éruption pour qu’elle devienne « normale ».
Méthodes de prédiction de l’inclusion des canines développées par Ericson et Kurol en évaluant :
• La position de la canine par rapport à des zones définies sur une radiographie panoramique
• La distance de la pointe de la canine par rapport à un plan (occlusal)
• Le taux de succès d’auto-éruption de la canine si la canine temporaire est extraite selon sa position par rapport à une ligne bissectrice tracée sur la latérale
• Si la canine permanente est derrière une ligne bissectrice (pointillé rouge) tracée sur la latérale (zone 1-2), le taux de succès d’auto-éruption est de 91 % après l’extraction de la canine temporaire mais diminue à 64 % si elle est devant cette ligne (zone 4)
Indicateurs pour diagnostiquer une canine incluse dès l’âge de 8 ans :
• La distance de la canine par rapport à une ligne unissant les bords des autres dents
• L’angle que forme la canine avec les autres dents
• La zone dans laquelle se situe la canine incluse
Évaluation radiographique
L’évaluation radiographique permet de déterminer la position de la canine, son apex, sa couronne, la direction et l’état de sa racine ainsi que l’évaluation des structures adjacentes. Elle mesure également la hauteur d’angulation, la position mésio-distale et antéro-postérieure. Cela aide à voir la pathologie autour de la racine et la résorption radiculaire le cas échéant.
Vue péri apicale
Les avantages de la vue péri apicale :
• Développement, forme et intégrité des racines
• Résorption radiculaire des dents adjacentes et canines lactéales
• Exposition minimale aux radiations
Les désavantages de la vue péri apicale :
• Impossible de déterminer la position bucco-linguale et verticale de la dent incluse
• L’objet lingual se déplace dans la même direction que la source de rayons X
• L’objet buccal se déplace dans la direction opposée de la source de rayons X, car elle est plus éloignée du film que la racine de l’incisive latérale
Règle de Clark- 2 : ces vues péri apicales du même objet sont prises sous des angles légèrement différents.
Vue occlusale
L’occlusale antérieure et oblique peut être utilisée pour évaluer la profondeur de la dent et sa position sagittale.
Les radiographies céphalométriques
Les radiographies céphalométriques sont utilisées pour déterminer la hauteur, la profondeur et inclinaison de la canine, la distance inter canine, la largeur des fosses nasales. Cela représente une véritable vue latérale du crâne qui définit la position antéro-postérieure, mésio-distale et la position verticale de la dent.
La panoramique dentaire de dépistage
La panoramique dentaire de dépistage est prescrite à l’âge de 8 ans dans le diagnostic des inclusions canines pour visualiser la présence, la position, la localisation ainsi que la morphologie des canines incluses maxillaire. Elle permet le dépistage des pathologies associées (transposition, rhysalyse, orientation, dents surnuméraires) et l’étude des dents adjacentes ainsi que le tissu osseux environnant de l’inclusion.
Le scan tomodensitométrique – CBCT
Les avantages du scan tomodensitométrique – CBCT :
• Fournit un excellent contraste tissulaire
• Élimine le flou et le chevauchement des dents adjacentes
• Offre des vues orthogonales éliminant les effets de projection
• Fournit des mesures précises, améliore la localisation des dents incluses
• Évalue des structures parodontales
• Coût réduit par rapport au scanner médical
• Exposition aux rayonnements considérablement réduite
• Aide le clinicien à évaluer les dommages aux racines de la dent adjacente
• Évalue la quantité d’os par rapport à chaque dent individuellement
Le traitement
Interception
Extraction de canines primaires, guidage de l’éruption :
• Les canines commencent à s’écarter d’une position éruptive normale chez les patients d’environ 9 ans
• Extraire les canines primaires à 10 ans
• Les dents empruntent le chemin de la moindre résistance
• Amélioration généralement observée dans les 6 à 18 mois
Expansion transversale rapide du maxillaire :
La disjonction (1/4 de tour par jour) permettrait également d’intercepter l’inclusion canine palatine réalisée vers l’âge de 8-9 ans.
Interception précoce, guidage de l’éruption. Extraction des dents lactéales, pose des bagues et ouverture de l’espace, éruption spontanée des canines
Traitement interceptif : cas clinique
Extractions sélectives pour influencer la direction d’éruption des canines permanentes.
À 10 ans, ce garçon présentait des canines inclinées vers les racines des latérales mais dans une « zone » favorable pour influencer leur éruption à l’aide d’extractions sélectives. Les canines temporaires et la dent adjacente (première molaire temporaire) ont été extraites. Un an plus tard, la direction d’éruption des canines s’est améliorée et est devenue plus droite et verticale, malgré un manque d’espace toujours présent
Exposition chirurgicale avec traction orthodontique
Ce qu’il faut prendre en considération :
• Le patient doit être disposé à porter un appareil orthodontique et motivé pour maintenir une bonne hygiène
• La position de malposition ne doit être pas trop importante pour empêcher le traitement
• L’axe de la canine ne doit pas être trop horizontal ou oblique
• Le moment optimal pour l’alignement est pendant l’adolescence
Les avantages des liens élastiques et modules :
• Application de forces légères – Bon champ d’action – Plus facile à attacher
Désavantages
• Tendance à se desserrer
• Dégradation en cas de force élevée
Pièces jointes œillet simple :
Les avantages :
• Un œillet soudé au matériau de la bande avec un support en mesh est doux et facile à contourner rendant son adaptation à la surface de collage plus précise
• En raison de leur petite taille, les oeillets peuvent être installés sur des dents plus mal placées
• L’oeillet est moins irritant pour les tissus environnants
Considération biomécanique
une force légère de 20 à 60 g doit être appliquée pour aligner la canine.
Risques associés à une intervention chirurgicale :
• Dommages aux dents adjacentes
• Une nouvelle exposition peut être nécessaire s’il y a une recouverture de la dent incluse.
• Risque liée à l’anesthésie
• Risque associé au traitement orthodontique
• Résorption radiculaire
• Décalcification
• Problème parodontal
• Ankylose canine (lésion du desmodonte ou lésion complète du follicule coronaire)
• Échec du traitement
Abord palatin
Abord vestibulaire
Exposition chirurgicale ouverte avec éruption spontanée
Pour l’exposition chirurgicale ouverte avec une éruption spontanée :
• La canine doit avoir une inclinaison correcte
• Elle ne doit être recouverte que par les tissus mous
• La technique implique l’excision de la gencive sur la canine avec peu d’exposition de la couronne et légère resection osseuse si nécessaire
• Cela devrait être suffisant pour permettre l’éruption de la canine
Exposition chirurgicale ouverte avec pansement retardé puis collage ultérieur d’un auxiliaire
• Le pansement est retiré après une semaine post-opératoire et une pièce jointe collée avec traction ultérieure à l’aide d’un appareil fixe
• Le recollage peut se faire sous vision directe
• Visualisation directe pendant le mouvement
Exposition chirurgicale fermée et collage d’un attachement per-opératoire
• Le lambeau muco-périosté palatin est relevé
• Un attachement est collé en per-opératoire pour faciliter alignement orthodontique à l’aide d’un appareil fixe utilisant la traction
Pour une canine vestibulaire ectopique, et pour une meilleure esthétique, il est important d’utiliser soit une technique fermée, soit un lambeau de repositionnement apical pour préserver la gencive attachée.
L’ablation chirurgicale est une option quand il y a :
• Peu coopération et d’exigence esthétique du patient
• La dent est dans une position défavorable et il y a espace insuffisant dans la voûte
• Présence d’une pathologie générale
• Une occlusion satisfaisante et le pronostic du traitement sont médiocres
• Une résorption précoce de la dent adjacente
• Un bon contact entre les latérales et les prémolaires afin de substituer la prémolaire à la canine
Extraction en cas d’ankylose
• Ankylose canine
• Ankylose due à un crochet radiculaire
• Ankylose due à l’atteinte du sac pericoronaire
Malformations dentaires :
Des dysmorphoses coronaires généralisées, associées à des rétentions dentaires multiples, se retrouvent dans les cas d’amélogénèse imparfaite. On note aussi des malformations radiculaires apicales (coudures) fréquentes ou ankylose due à l’ossification du desmodonte dans les inclusions canines.
Biomécanique :
Canine incluse et bouton de Nance traction postérieure de la canine pour décroiser les racines et éviter la résorption des incisives latérales.
Traction postérieure avec mini-implant
Pronostic
Signes radiographiques d’une impaction canine probable :
• L’axe long de la canine est incliné de plus de 10° sur le plan vertical. Plus l’angle est grand, plus la probabilité qu’il y ai un problème est élevée
• 25° – impaction
• La canine chevauche la racine incisive latérale ou centrale. La technique de parallaxe montre la position buccale/palatine
Taux de réussite et durée de traitement :
• Le taux de réussite chez les adultes est de 69,5% par rapport à 100% chez les jeunes
• Les adultes ont montré une augmentation significative de la durée et du nombre de visites nécessaires pour résoudre l’impaction canine, dans les cas simples ou difficiles
• Il a été conclu que le pronostic de réussite de résolution orthodontique d’une canine incluse s’aggrave avec l’âge.
• Les patients plus jeunes ont eu besoin d’un traitement plus long.
• Si la canine a été impactée à moins de 14 mm du plan occlusal, le traitement dure en moyenne 24 mois
• Si la canine a été impactée à plus de 14 mm du plan occlusal, la durée moyenne de est de 31 mois
Références bibliographiques
• https://pocketdentistry.com/management-of-the-impacted-canine/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467862/
• https://www.orthodontisteenligne.com/canines-incluses-ectopiques/
• https://loveperio.com/2013/03/26/exposure-impacted-canine/
• http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512015000200090
• https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(15)00842-2/pdf
• https://www.jcdr.net/article_fulltext.aspissn=0973709x&year=2015&month=January&volume=9&issue=1&page=ZE11&id=5480
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6461734/
• https://pocketdentistry.com/orthodontic-surgical-treatment-of-class-iii-malocclusion-with-extraction-of-an-impacted-canine-and-multi-segmented-maxillary-surgery/
• https://pocketdentistry.com/orthodontic-surgical-treatment-of-class-iii-malocclusion-with-extraction-of-an-impacted-canine-and-multi-segmented-maxillary-surgery/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6461734
• https://www.researchgate.net/figure/Apicotomy-procedure-arrows-for-patient-3_fig9_287211320
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467862/
• https://www.researchgate.net/figure/Panoramic-image-showing-the-three-best-discriminating-parameters-between-impacted-and_fig3_287483374
• https://pocketdentistry.com/management-of-the-impacted-canine/
• https://www.semanticscholar.org/paper/Orthodontic-Traction-of-Impacted-Canine-Using-Nakandakari-Gon%C3%A7alves/0096f61b45080bec3c801ada54c79569c784fd50
