Comment traiteriez-vous ce cas ? La réponse !
Dentisterie du sourire Par Jacques NAHON le 18-01-2017Vous avez été nombreux à réagir et à partager avec nous la ou les manières dont vous auriez traité ce cas. Découvrez la réponse de Jacques Nahon plus bas !
Jeune fille de 22 ans avec une 21 en position ectopique, c’est un vrai handicap qui la gêne profondément dans ses interactions sociales.
En arrière de la 21 se trouve la 22 qui est presque collée à la 21.
Et vous, comment traiteriez-vous ce cas ?
Examen clinique et problématique
La dent 21 est totalement ankylosée, l’extraction est donc problématique.
Le fait du positionnement vestibulaire ectopique de la 21 a créé un décalage des dents du côté gauche, la 22 a pris la place de 21 la 23 la place de 22 et la 24 la place de 23. Un traitement orthodontique nous semble long, fastidieux et peu probable du fait de l’ankylose.
La position de 21 entraîne une absence de gencive vestibulaire, et l’extraction aurait pour conséquence une cavité osseuse très importante dans cette région du maxillaire supérieur.
Enfin, il faut trouver une solution intermédiaire et provisoire si l’extraction est décidée.
LA RÉPONSE DE JACQUES NAHON
Mode de raisonnement pour établir le plan de traitement
Si la dent est ankylosée, on exclut un traitement orthodontique. Dans ce cas, il n’y a pas d’autre solution que l’extraction.
L’extraction est décidée, il faudra détruire la racine avec une fraise du fait de l’ankylose, puis réaliser immédiatement un comblement osseux. L’absence de gencive nous conduira à faire des lambeaux de translation pour recouvrir le matériau de comblement.
Image 1 : Le jour de l’intervention
Image 2 : Post-op à 1 semaine
Suite à l’extraction, la 22 sera visible avec un hiatus au regard de la 11. Dans ce cas, il faudra penser à faire un composite sur la face vestibulaire de 22 qui aura un double avantage – esthétiquement on ferme l’espace, on conditionne ainsi la cicatrisation gingivale pour la création de la nouvelle papille.
Comment résoudre ensuite le décalage ? Il suffit de transformer à l’aide de facettes la 22 en une 21, la 23 en une 22 et la 24 en une 23 (après bien sûr avoir réalisé un allongement par gingivectomie afin d’éviter d’avoir une dent trop courte ne ressemblant pas à la 13).
Image 3 : Post-op à 3 semaines
Image 4 : Les dents sont préparées
– La 11 est à peine préparée car la facette sera alignée sur 12 qui était légèrement vestibulée ;
– La 22 est à peine préparée puisqu’il faut élargir la dent en mésial et aussi la vestibuler ;
– La 23 est réduite pour la transformation en une 22 ;
– La 24 a subi une gingivectomie au collet de façon à rechercher une symétrie avec la 13 et agrandir la face vestibulaire pour la transformer en une 23.
L’ensemble de ce travail a été réalisé en 4 semaines, les photos finales sont prises le jour de la pose des facettes.
Les facettes ont été collées (vue de face et de profil), la gencive va continuer à s’épanouir autour des facettes.
On peut observer un vestibule recréé avec une papille inter-incisive tout à fait acceptable.
Le collage n’a pas nécessité d’anesthésie, notre jeune patiente a retrouvé une vie sociale et fonctionnelle immédiatement.
Sourire final
En conclusion, il me semble que tout plan de traitement doit tenir compte d’un arbitrage entre les moyens à notre disposition et ce qui nous parait le plus raisonnable et le plus simple pour rendre service à nos patients. Dans ce cas particulier, il ne me semblait pas pertinent de proposer un traitement orthodontique.
Cette jeune fille avait pris une dizaine d’avis, notre proposition a été acceptée immédiatement du fait de la simplicité de l’acte, de sa compréhension pour un non initié et de sa rapidité mettant fin à un sourire où les lèvres restaient collées depuis sa plus tendre enfance.
Sourire final un mois après la pose des facettes :
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18 commentaires au sujet de “Comment traiteriez-vous ce cas ? La réponse !”
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Je ferai de l’orthodontie en expansion maxillaire et mandibulaire également (on voit que les secteurs 3 et 4 sont lingualés. L’objectif étant de recréer l’espace pour la 21 en parallèle, cet jeune fille aurait besoins d’un suivi intensif en ostéopathie. Les ostéopathes savent également travailler directement sur les dents pour les aider à se déplacer même sur les dents ankylosées. J’aborderai également avec cette personne le sujet de la symbolique dentaire la 21 est en rapport avec l’identité de la femme quand elle est en relation avec l’homme. Que se passe-t-il dans le couple des parents de cette jeune fille? Qui est sa mère dans ce couple? Surement une femme qui a peur de perdre son identité, et à vouloir être trop forte, elle a perdu sa place. Donc en résumé équipe pluridisciplinaire: orthodontiste, ostéopathe et psychothérapeute. Si la patiente est ouverte a cette approche les résultats devraient être surprenants. En effet ce cas n’est pas facile, mais très intéressant Bon courage!
Bonjour, Votre proposition de traitement est choquante! Je vous rappel que vous êtes dentiste, pas psychanalyste!
“je vous rappelle” c’est mieux!
Bien dit
Puisque vous abordez ce cas par la psychanalyse,comment ne pas se poser la question de savoir pourquoi cette jeune femme (elle a 21àns) a su attendre aussi longtemps avant que de se soucier de son esthétique et d’éventuels rapports avec la gent masculine ?
MBK
Orthodontie pour préparer la place pour la 21, puis technique du bone stretching développées par les services de parodontie et d’orthodontie de la fac de Montpellier.
La demande de la patiente semble être d’ordre purement esthétique.
Pour y répondre au plus près, après avis chir (pour extraction d’une dent ankylosée + comblement osseux éventuel) et paro (problème esthétique gingival en vestibulaire), extraction de 21. Vu la position de 22, l’esthétique immédiate ne devrait pas être aussi mauvaise que ça (à évaluer après suppression de 21 sur le moulage): l’augmentation du diamètre mésio-distal de 22 peut être vue de suite en provisoire ou après cicatrisation.
Si la patiente le souhaite, on pourrait aussi lui proposer après extraction de 21, un multi-attache supérieur de canine à canine pour parfaire l’alignement antérieur avant reconstruction définitive de 22.
A noter l’absence de 14-24.
une radio aurait été bien venue dans la présentation du cas pour déterminer la meilleur option
Oui, je partage votre remarque
Slt à vous tous vu lectope sévère de la 21 Par un manque de place à mon avis je trouve intéressant de faire l’extraction de la 24 tt en plaçant un appareillage qui permettra le redressement de la 21
Bjr
j’ai eu un cas similaire et voilà comment on pu le gérer en associant chir et ODF:
1.Une corticotomie vestibulaire à la piézo en U autour de la racine pour faciliter le mouvement ortho dont le but est de faire migrer la dent avec son parodonte(os et gencive)
2.Mise en place de 2 minivis qui ont servi d’ancrage
2.Traction verticale
3. et on fesait des meulages du bord libre au fur et à mesue que la dent se déplacait vers le bas
On a eu gain d’os et de gencive au bout de 2 mois et 1/2
4. Mise en place d’un implant avec ROG car il persistait un petit defect Vestibulaire minime
salut tout le monde;
tout à fait d’accords
Bonjour
Je reçois quelques propositions de traitements sur ma boite mail, n’hésitez pas à raire marcher votre imagination il peut arriver à tout moment qu’un patient désespéré qui ne peut pas sourire vienne vous demander une solution à son complexe.
Il y a des alternatives, des arbitrages à faire mais en prrmier lieu imaginez su’il s’agisse de votre fille soyez donc pragmatique et ne l’entrainez pas sur des traitements trop lourds et trop longs, notre métier est parfois magique dans nos possibiltés thérapeutiques.
Bonjour DR NAHON,
Je pense que cette dame a deja eu un traitement ortho, vu que le premo maxillaires n’ y sont plus la, et surtout qu’ un retraitement ortho n’est jamais le bienvenu pour ceux qui en ont deja eu, ma proposition serait la moins longue et surtout la plus simple:
Je propose d’ extraire , coute que coute la 21, une greffe de gencive avec ou non un comblement osseux approprie , serait necessaire a cet endroit la , pour comler le gap qui va se creer, entre les 11 et 22, juste apres 2 facettes sur 11 et 22 , pour redonner le profil esthetique des 11 et 21, une coronoplastie de la 23 , donnant le profil de la 22, serait la bienvenue, en final.
Merci
Bonjour
Merci pour votre effort, le résultat sera dans la prochaine lettre de dentalespace, encore un peu de patience.
Cordialement
Dr Nahon
La patiente n’a pas un sourire gingival ce que l’on peut voir sur la photo sans les écarteurs en bouche ce qui simplifie la chose sur le plan esthétique . Je ferai faire un wax dans le but d’équilibrer les proportions de 21 et 22 . La 22 en l’élargissant en distal ( je pense qu’on a la place ) et en affinant la 21 sur la largeur en essayant de créer des proportions équilibrées avec les 22 et 11 . Et en faisant un composite sur 21 plus clair et sans traces noires .
Pas d’orthodontie , pas d’extraction mutilante . Au niveau paro gingivectomie sur 11 et greffe de recouvrement sur 21 afin d’attenuer l’écart mais ça dans un second temps …
Pas une solution miracle mais un compromis …
En tout cas j’ai hâte d’avoir votre solution de traitement .
1.Une corticotomie vestibulaire en U autour de la racine pour faciliter le mouvement orthodontique dont le but est de faire migrer la dent avec son parodonte(os et gencive) —————– ) je suis d’accords pour cette étape.
2.Mise en place de traitement orthodontique avec position haute de la bracket sur 21.
2.Traction verticale de la 21 et rétablir l’alignement dentaire superieur.
3. faire des meulages du bord libre au fur et à mesure que la dent se déplace vers le bas jusqu’à avoir un bon rebord gingival et bord incisal correct.
4. vu l’espace réduit au niveau antérieur supérieur et l’extraction des 14 et 24 et l’absence de classe 1 canine à droite et à gauche (garante de stabilité occlusale) procéder à l’extraction de la 31 avec orthodontie inférieure et rétablir l’alignement dentaire antérieur supérieur et inférieur (ce que cache la 21 est la DDM avec béance antérieure du coup si on procède à résoudre le problème de la 21 uniquement, on tombe sur la DDM et la béance en plein visage.
j’espère que je n’ai pas omis quelque chose vu les informations présentées.
Merci à Dr Jacques NAHON de nous avoir présentés le cas de sa patiente.
Je remercie le docteur Nahon d’utiliser un des nombreux cas que nous réalisons ensemble depuis des années pour illustrer ce cas complexe…
Grace à la communication étroite entre le docteur Jacques NAHON et le LABORATOIRE GH nous avons le plaisir de “rendre le sourire” à ses patients, même dans les cas très complexes qu’il montre ailleurs sur ce site