Une explication clinique du composite stratifié par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.
La stratification des composites est une technique très opérateur dépendante mais qui permet des résultats intéressants et surtout préservateurs. Nous sommes régulièrement jugés sur ces restaurations par nos patients et ce cas clinique a pour objectif de donner quelques conseils pour optimiser l’intégration de nos composites antérieurs, souvent difficiles…
Cas clinique
Cette patiente de 40 ans se présente à la consultation car elle est gênée par la couleur de la 21 restaurée par un composite qui a fortement jauni.
Une alternative thérapeutique est proposée :
• Une facette en céramique qui offre l’avantage d’une couleur pérenne et d’une stratification déléguée au céramiste. La réussite d’une facette centrale unitaire est cependant très difficile et entraîne une exigence plus importante de la patiente du fait de son coût financier.
• Un composite stratifié qui permet une préservation tissulaire maximale et un coût moindre mais présente l’inconvénient d’un vieillissement plus important et nous oblige à stratifier nous-même.
La patiente opte pour le composite en connaissance de cause.
Une empreinte est réalisée lors de cette première séance pour demander au prothésiste de réaliser un wax-up en symétrie avec la 11. La réussite de ce composite passe par l’intégration de sa forme, de sa couleur, de son état de surface et par le fondu du joint collé.
Nous allons détailler les différentes astuces cliniques nous permettant d’optimiser cette réussite.
Technique du composite stratifié
Fig. 01 : situation initiale.
Fig. 02 : éclaircissement ambulatoire préalable.
Une bonne connaissance de l’anatomie dentaire et une analyse précise de la forme et de la couleur permet d’optimiser nettement nos résultats.
On note que la 21 est légèrement vestibulée et présente une saturation plus importante par rapport à la 11. La couleur globale du sourire manque de luminosité et un éclaircissement ambulatoire (3 semaines de peroxyde de carbamide à 10%) est proposé pour améliorer l’esthétique finale. Il est d’ailleurs généralement plus simple d’intégrer nos restaurations dans un sourire éclairci.
Fig. 03 : choix de la couleur du composite par la button technique.
Trois semaines après la fin de l’éclaircissement, le choix des masses de composite est réalisé par la « button technique » consistant à tester des masses dentines au niveau cervical et des masses émail au niveau du tiers incisal. Ces masses ne sont pas collées et sont photopolymérisées pour s’approcher au plus près de leur rendu colorimétrique final. La dentine est naturellement plus opaque que l’émail et donne la saturation alors que l’émail est plus translucide et apporte de la luminosité. Il est ainsi préférable d’utiliser des systèmes de composites permettant un choix entre plusieurs saturations de dentine et plusieurs luminosités d’émail.
Fig. 04 : biseau long, fin et poli.
Après dépose de l’ancien composite, un biseau long et fin (environ 2 à 3mm) est réalisé dans l’émail avec une fraise à bague rouge. Il est ensuite poli avec une meulette en silicone.
Ce biseau a deux intérêts :
• Optimiser la surface d’émail sur laquelle sera collé le composite.
• Permettre une meilleure intégration du composite au niveau de l’émail poli.
En palatin, ce biseau peut être réduit car l’intégration esthétique y est moins importante.
Fig. 05 : adhésif universel en MR.
L’émail doit toujours être mordancé à l’acide orthophosphorique pendant 20 à 30 secondes. La dentine est mordancée pendant 15 secondes maximum. Un adhésif universel fin est ensuite étalé à la soufflette quelques secondes puis photopolymérisé.
Fig. 06 : masse émail – mur palatin.
Fig. 07 : composite flow – renforcement du mur palatin.
Fig. 08 : mur palatin.
L’objectif est maintenant de réaliser un coffrage avec la masse émail de luminosité choisie d’une épaisseur d’environ 0,5mm. Un mur palatin de composite (Enamel Plus Hri UE2 – Bisico) est d’abord monté sur la clé en silicone fabriquée sur le wax-up de laboratoire. Au vu de sa finesse, il est ensuite renforcé à sa jonction avec un petit apport de composite fluide (Enamel Plus Hri Flow – Bisico).
Fig. 09 : masse émail – mur proximal.
Fig. 10 : réalisation d’un coffrage.
Les murs proximaux sont reconstitués avec la même masse émail de la même épaisseur grâce à des matrices galbées (Matrice Antérieure Fusion – Garrison) pour reproduire une convexité naturelle. Ces murs proximaux s’arrêtent avant la transition avec la face vestibulaire.
Fig. 11 : évaluation de la masse dentine.
Fig. 12 : recouvrement du biseau et angles de transition.
La masse dentine choisie (Enamel Plus Hri UD2 – Bisico) est ensuite placée dans le coffrage d’émail en prêtant attention à reconstituer la future morphologie vestibulaire de la dent. Le montage tridimensionnel de cette dentine doit être toujours contrôlé par voie incisale pour ne laisser qu’environ 0,5mm d’épaisseur disponible pour la masse émail finale. Il faut chercher à ce stade à reproduire le volume et le tracé des mamelons dentinaires de la 11.
Cette masse dentine plus opaque commence aussi à recouvrir le biseau sur sa première moitié pour masquer au mieux le futur joint collé.
Fig. 13 : entre les mamelons dentinaires. Opalescence.
Fig. 14 : sous la masse émail. Caractérisations.
Des caractérisations sont ajoutées pour optimiser l’intégration de la restauration.
Une masse de composite opalescente (Enamel Plus Hri OBN – Bisico) est placée entre les mamelons dentinaires pour tenter de reproduire les caractérisations du bord libre.
Quelques lignes blanchâtres (Enamel Plus Hri IW- Bisico) tentent d’imiter celles relevées sur la face vestibulaire de la 11. Ces masses de caractérisations doivent être utilisées avec parcimonie.
Fig. 15 : masse émail.
La dernière couche d’émail (Enamel Plus Hri UE2- Bisico) termine la morphologie et la macrogéographie. Cet émail doit s’étaler en une fine couche d’environ 0,5mm sur la masse dentine sous-jacente.
Fig. 16 : forme et état de surface.
Fig. 17 : finitions.
Le contour global est retouché au bistouri courbe. La macrogéographie vestibulaire est affinée avec une fraise diamantée bague rouge sur contre angle bague rouge. Des polissoirs se succèdent enfin pour lisser et faire briller la restauration en recopiant l’état de surface de la 11.
Fig. 18 : situation finale de la restauration et du sourire.
La réalisation d’un composite stratifié est une technique délicate, rigoureuse et souvent ingrate, qui amène régulièrement le praticien à déléguer ce travail à son prothésiste. Elle peut cependant être améliorée par l’observation précise de la dent à recopier, par la connaissance des matériaux utilisés et un montage tridimensionnel contrôlé au fur et à mesure de la stratification.
Le patient doit être prévenu qu’une séance de retouches et de finitions est souvent nécessaire…
Cet article vous est proposé par Esthet Practical.
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Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)