Extraction-implantation immédiate et protocole PRF en secteur molaire
Implantologie - Greffes osseuses Par Julien BITON le 29-01-2024Cas d’un patient de 62 ans adressé pour une fracture radiculaire sur une molaire maxillaire entraînant des douleurs à la mastication. Le patient est en bon état de santé général, non-fumeur, pas de pathologie parodontale avec une bonne hygiène bucco-dentaire. La dent ne pouvant être conservée, se pose la question de la gestion après l’extraction.
Les différentes options pour l’extraction
• Option 1 : extraire la dent et ne rien faire. Attendre 3 mois de cicatrisation avant la pose de l’implant, si le volume osseux est suffisant. Pose d’une couronne 3 mois après, soit 6 mois de traitement et 2 chirurgies minimum.
Dans cette option, on prend le risque d’avoir un volume osseux sous sinusien insuffisant qui imposera un comblement sinusien ou une technique de summers. Si on perd une partie du mur vestibulaire il faudra également réaliser une régénération osseuse horizontale.
• Option 2 : extraire la dent, combler l’alvéole pour garder un volume osseux suffisant puis poser l’implant entre 3 et 6 mois selon le biomatériau sélectionné. Dans cette option, il faut compter 6 mois minimum et 2 chirurgies. Une nouvelle fois, le comblement sinusien pourrait être nécessaire après cicatrisation.
• Option 3 : extraire la dent, poser l’implant immédiatement, procéder à un comblement du gap avec un biomatériau puis réaliser la prothèse 3 à 4 mois après. Cette technique propose l’avantage d’imposer au patient une seule chirurgie et de raccourcir considérablement le temps de traitement qui est globalement divisé par 2.
Le choix de l’extraction implantation immédiate
Nous choisissons l’option la plus rapide, c’est-à-dire l’option 3, à savoir un protocole d’extraction-implantation.
Nous sommes en secteur molaire, donc il n’est pas question de gérer la temporisation par une prothèse transvissée provisoire comme nous pouvons le faire sur une dent antérieure. Souvent en antérieur on décide de faire une prothèse fixe immédiate que l’on met en sous occlusion et qui impute au patient des contraintes alimentaires parce qu’il ne faut surtout pas solliciter l’implant qui n’est pas osteointegré.
Ici en secteur molaire, l’enjeu esthétique est nul, en revanche le risque de solliciter l’implant avec une prothèse provisoire transvissée est majeur. On choisira donc de ne pas faire de prothèse transitoire.
Il en va de même pour une prothèse amovible qui ne rendrait aucun service au patient. Conclusion, pas de temporisation avec une prothèse en secteur molaire.
Il y a là encore plusieurs options possibles :
• La réalisation d’un protocole SSA.
• La réalisation d’un lambeau afin de laisser l’implant enfoui ce qui engendre une perte de tissu kératinisé, une chirurgie plus importante…
• L’utilisation du PRF a été choisi dans ce cas.
Qu’est-ce que le PRF ?
Le PRF est un sous-produit issu du sang du patient riche en plaquette et en fibrine. Par centrifugation des tubes issus du prélèvement sanguin, on va obtenir une matrice de fibrine, grâce au contact avec les parois du tube, les premières étapes de la coagulation vont commencer.
La centrifugation permet d’activer les plaquettes et la libération de facteurs de croissance essentiels (Vegf, pdgf tgfB) dans les phénomènes d’hémostase et de coagulation. Ce processus ne nécessite pas l’addition d’anticoagulant. Ce caillot de fibrine baigne dans le plasma du patient. Au fond du tube, on trouve les hématies.
L’objectif de ce processus est d’activer les cascades cellulaires permettant l’angiogenèse, c’est-à-dire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, ce qui va permettre d’accélérer la cicatrisation.
Le protocole opératoire
Plusieurs points sont à prendre en considération : le design implantaire et le dérivé du PRF.
Le corps de l’implant est de 3,8 mm avec des spires de 4,5 mm ce qui permet d’avoir une stabilité primaire importante sur peu de parois osseuses résiduelles sans avoir à s’accrocher apicalement. La stabilité se fait principalement latéralement.
Fig. 01 : ablation de la couronne et de l’inlay-core.
Fig. 02 : extraction et curetage de l’alvéole, désinfection bétadine H2O2 et pose d’un implant 4,5 x 10 mm (Megagen).
Fig. 03 : comblement du gap avec sticky bone* et xénogreffe porcine. Mise en place d’une vis de cicatrisation, membrane de PRF en couverture, sutures 5-0 résorbables afin de maintenir le PRF en place.
Fig. 04 : radio post-opératoire.
*Le sticky bone est un dérivé du PRF qui permet d’obtenir par ajout à notre biomatériau de PRF liquide, un biomatériau visqueux. Cela facilite grandement sa manipulation au-delà du fait que l’on apporte directement au contact du biomatériau des facteurs de croissance issu du PRF.
Fig. 05 : sticky bone.
Fig. 06 : cicatrisation à 3,5 mois et mise en place de la couronne.
Fig. 07 : contrôle à 6 mois.
Références bibliographiques :
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Cet article a été rédigé par le Dr Julien Biton, chirurgien-dentiste spécialisé en parodontologie.
