Avulsion des 4 dents de sagesse en 2 temps 3 mouvements
Chirurgie bucco-maxillaire Par Alexandre PHILIPPAKIS le 29-04-2024Introduction
Vous n’aimez pas extraire les dents de sagesse chez les jeunes ? Vous avez peur des complications et des suites opératoires ? Vous préférez adresser même si vous savez que cela prendra des mois en cabinet spécialisé ?
L’extraction des 4 dents de sagesse est un acte qui peut paraître difficile, invasif voire risqué. Il existe des protocoles opératoires qui, bien suivis, simplifient l’intervention et rendent de vrais services aux patients.
La consultation pré-opératoire
Elle est essentielle et doit être faite en présence de l’adulte responsable qui accompagnera le jeune patient le jour de l’intervention.
Quand le questionnaire médical et le consentement parental sont recueillis, vous faites connaissance. Le jeune patient est souvent tendu à ce moment-là et quelques traits d’humour sont les bienvenus pour faciliter le dialogue.
Une fois la glace brisée, vous installez le patient sur le fauteuil et chercher les éléments suivants lors de l’examen clinique :
• Ouverture buccale satisfaisante
• Dents incluses, sous-muqueuses ou en désinclusion
• Qualité et quantité des tissus muqueux et gingivaux environnants
• Volume occupé par la langue et un éventuel réflexe nauséeux
Une radio panoramique est réalisée pour visualiser le nombre, la position des dents, le degré d’inclusion la forme et la longueur des racines ainsi que le nerf alvéolaire inférieur.
Pour débuter, il est préférable que les dents soient sous muqueuses, les racines soient en cours d’édification et les nerfs alvéolaires Inférieurs (NAI) à distance.
Par exemple dans les 2 situations cliniques suivantes :
Parfois, il est préférable de s’abstenir surtout en l’absence de symptôme et de recontrôler l’année suivante.
Sur la radiographie ci-dessus, les dents sont complétement incluses et asymptomatiques, l’extraction n’est pas indiquée.
Une fois l’indication posée, une ordonnance est donnée avec une prémédication sédative, des antibiotiques, des anti-inflammatoires, des antalgiques et des bains de bouches antiseptiques.
Une liste de recommandations pré et post-opératoires sont détaillées et un résumé est transmis au patient. Le praticien doit insister sur le fait que des douleurs post-opératoires, un œdème jugal transitoire et des difficultés de mastication sont des suites opératoires normales.
L’intervention est programmée en matinée de préférence, pendant les vacances scolaires et à distance d’examens importants.
L’intervention
Le plateau technique est préparé en amont, le jeune patient est accueilli avec le sourire, s’installe sur le fauteuil et met ses écouteurs.
L’anesthésie
Les anesthésies sont réalisées avec de l’articaïne adrénalinée à 1/200000 dans l’ordre suivant :
• Locorégionales mandibulaires gauche puis droite (1 carpule chacune).
• Para-apicale en regard de 28 et 27 puis rappel palatin (1 carpule en tout).
• Para-apicale en regard de 38 et 37 puis rappel lingual (1 carpule en tout).
• Para-apicale en regard de 18 et 17 puis rappel palatin (1 carpule en tout).
• Para-apicale en regard de 48 et 47 puis rappel lingual (1 carpule en tout).
Extraction de la 28
Un lambeau d’épaisseur totale avec une incision horizontale est réalisé sur le crête osseuse en distal de la 27. L’incision se poursuit en intrasulculaire de la 27 jusqu’au 1/3 médian mésial et se termine par une décharge verticale.
Le lambeau est décollé en pleine épaisseur. L’os recouvrant la partie vestibulaire de la 28 doit être éliminé par un syndesmotome faucille jusqu’à ce que la ligne de plus grand contour soit dégagée. Un syndesmotome de Bernard est ensuite délicatement inséré entre la 27 et la 28.
L’extraction de la dent se fait en un mouvement : rotation de l’instrument pour distaler la dent et appui sur le manche de l’instrument en direction mésiale pour sortir la dent via la zone vestibulaire dégagée.
L’alvéole est nettoyée, le sac folliculaire éliminé. La décharge vestibulaire est suturée par du fil résorbable 4.0, 1 ou 2 points sont nécessaires en fonction de l’étendue de la décharge. Aucune suture crestale n’est nécessaire.
Extraction de la 38
Une incision intrasulculaire en vestibulaire de la 37 est réalisée en préservant la papille mésiale jusqu’à la jonction disto-vestibulaire. L’incision se poursuit dans la gencive et la muqueuse alvéolaire sur 2cm en conservant une orientation disto-vestibulaire. Le lambeau est levé en pleine épaisseur et la dent visualisée.
Un écarteur lame sera positionné en lingual pour protéger le nerf lingual.
Tracé d’incision pour avulsion d’une 48.
L’os recouvrant la face vestibulaire de la couronne est éliminé grâce à une fraise Zekrya chirurgicale montée sur contre-angle bague rouge. Avant d’être extraite, la dent est coupée en 2 dans le sens vestibulo-lingual.
Si les racines sont fusionnées, le praticien coupera la portion distale de la couronne en orientant la fraise en direction occluso-distale.
Si les racines sont divergentes, il cherchera à les séparer. Dans les 2 cas, la section doit être complète, franche et large.
Section de 48 séparant les deux racines.
Dans le cas de racines fusionnées, la portion distale est retirée par un syndesmotome puis la dent est extraite en 2 mouvements : distalisation au moyen d’un syndesmotome droit positionné en la 37 et la 38 puis extraction par un syndesmotome faucille positionné en vestibulaire.
Dans le cas de racines divergentes, les racines sont mobilisées en positionnant un syndesmotome dans la tranchée de séparation. La racine la plus mobile est extraite en premier puis, profitant de la place créée, la seconde est retirée.
L’alvéole est nettoyée, le sac folliculaire éliminé. Un point repositionnant la papille distale de la 37 est réalisé avec un fil 4.0 résorbable. 2 points simples referment l’incision disto-vestibulaire.
Extraction de 18 et 48
Le protocole opératoire est strictement identique à 28 et 38. Le praticien peut changer de côté pour avoir un meilleur accès visuel.
Fin d’intervention et cotations
Deux compresses sont positionnées sur les sites d’extraction et le patient est invité à fermer pour les maintenir en compression. Le praticien félicite le jeune patient et rappelle les conseils post-opératoires tout en le raccompagnant. Si l’intervention s’est déroulée comme prévu, il n’est pas nécessaire de prévoir un contrôle post-opératoire.
Les cotations pour l’extraction des 4 dents de sagesse sous-muqueuses sont les suivantes : HBDG038 et YYYY755. Attention, il s’agit d’un tarif opposable et le code YYYY755 est applicable uniquement si les 4 dents de sagesse sont sous-muqueuses ou incluses.
En suivant ce protocole simple et avec un peu de pratique, vous serez capable de réaliser cet acte de façon fiable et reproductible en 30 minutes. Le bénéfice est double. Le service rendu au jeune patient et l’amélioration notable de votre aisance chirurgicale.
La 1ère publication de ce cas a été effectué en août 2021.
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3 commentaires au sujet de “Avulsion des 4 dents de sagesse en 2 temps 3 mouvements”
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Bonjour,
Pratiquant régulièrement cette intervention, j’avoue avoir lu avec intérêt ce billet.
Deux points m’ont particulièrement étonnés :
1 – je n’ai pas trouvé de mention concernant les dernières recommandations en date (mai 2019)
2 – l’ordonnance proposée qui m’interroge d’un point de vue pharmacologique
Est il possible d’apporter des précisions sur ces points ?
Merci d’avance
Bonjour.
Je rejoins le commentaire précédent: indications versus les recommandations plutôt récentes de la HAS?
Bonjour,
la mise à jour de l’article est justement prévu pour dans quelques semaines, merci de votre fidélité,
L’équipe Dentalespace.