Afin de répondre à la demande esthétique grandissante de nos patients, nous disposons d’un large éventail de techniques. Il est tentant d’opter pour des thérapeutiques qui utilisent des restaurations indirectes en céramique dont le résultat est assez prévisible et reproductible.
Cependant, il est important d’informer le patient de toutes les possibilités existantes et de garder à l’esprit que nous devons rester minimalement invasif. L’utilisation de solutions ultra-conservatrices et le respect strict des protocoles associés suffisent dans certains cas à relever le défi esthétique.
Cas clinique
Ce patient de 23 ans présente une fracture coronaire sur la 22 qui a subi à plusieurs reprises des soins par composite. Une élongation coronaire et une provisoire ont été mises en place. La principale raison de sa consultation est la forte coloration sur l’ensemble de ses dents et qui le complexe énormément.
En effet, ces colorations sont particulièrement marquées sur le maxillaire, et certaines zones commencent même à être cavitaire. Le diagnostic de fluorose généralisée est posé.
Fig. 01 : situation initiale.
Son frère présente les mêmes colorations et a été pris en charge pour la pose de facettes en céramique par un autre dentiste.
Cependant, cette solution nous semble beaucoup trop invasive, en tout cas en première intention, nous proposons donc à notre patient une prise en charge qui se décomposera en plusieurs étapes, décritent ci-dessous.
L’éclaircissement dentaire
L’éclaircissement externe global a pour but de diminuer le contraste entre les zones très blanches, hypominéralisées, et le reste de la dent. Il permet également de transformer les lésions brunes/jaunes en des lésions blanches.
Cette première partie de traitement est réalisée en ambulatoire pendant une durée de 2 mois avec l’utilisation de gouttière sur mesures maxillaire et mandibulaire dans lesquelles notre patient dépose du peroxyde de carbamide à 16% toutes les nuits. Nous réalisons un contrôle toutes les deux semaines pour évaluer l’évolution et redonner si besoin au patient des seringues de produit supplémentaires.
Fig. 02 : situation à la fin du traitement d’éclaircissement externe.
L’érosion infiltration
Après l’éclaircissement, nous obtenons une teinte générale beaucoup plus uniforme et un contraste nettement moins important entre les zones hypominéralisées et le reste de la dent. Nous décidons de traiter le maxillaire de la 24 à la 14. En effet après éclaircissement, le rendu esthétique des zones postérieures et de la mandibule est acceptable pour le patient. Il ne souhaite donc pas y toucher.
Un protocole classique d’érosion infiltration est alors réalisé : pose d’un champ opératoire étanche, placement des crampons par-dessus la digue sur 15 et 25 pour obtenir un champ de vision et une zone de travail large et dégagée.
Fig. 03 : protocole d’érosion infiltration sous digue.
Dans les cas de fluorose comme celle-ci, les zones blanches sont assez superficielles au collet, mais plus profonde lorsqu’on s’approche du bord libre. L’accès au cœur de la tache blanche sera permis par l’application d’acide chlorhydrique (Icon Etch, DMG) pendant deux minutes dans les zones superficielles. Pour les zones plus profondes il nous faudra effondrer le plafond amélaire de la lésion à l’aide de divers moyens. Ici, nous avons réalisé des micro-fraisages sous microscope avec des fraises de très petit diamètre et de fine granulométrie.
Une prévisualisation du résultat post-infiltration est possible grâce à l’application d’une solution d’alcool (Icon Dry, DMG). Si à ce moment-là les tâches persistent toujours, on recommence alors un nouveau cycle, sinon nous pouvons passer à l’étape suivante d’infiltration.
Cette étape d’infiltration se réalise à l’aide d’une résine très fluide (Icon Infiltrant, DMG), qui devra être appliquée 2 fois, d’abord frottée 3 minutes puis photopolymérisée 40 secondes avant d’être de nouveau frottée 1 minute et photopolymérisée 40 secondes. Les taches blanches deviennent alors invisibles et ces anciennes zones hypominéralisées opaques, laissent apparaître toute l’anatomie sous-jacente de la dent naturelle (zone opalescente, mamelons dentinaires…).
Fig. 04 : aspect des dents après l’étape d’infiltration.
Fig. 05 : résultat intermédiaire après érosion infiltration.
La réalisation prothétique
Après l’érosion infiltration, l’anatomie interne des dents est alors totalement visible et nous pouvons commencer les phases prothétiques pour la 22 sur laquelle sera réalisée une couronne en zircone stratifiée.
Notre prothésiste travaillera sur une couronne s’approchant au maximum de l’anatomie des dents naturelles et s’appliquera à reproduire toutes les caractérisations qui permettront une intégration esthétique maximale (textures de surface et anatomie interne).
Fig. 06 : réalisation d’une couronne en zircone stratifiée sur 22.
Fig. 07 : résultat avant et après.
Conclusion
Nous avons pu répondre à l’intégralité de la demande esthétique formulée par le patient et obtenir un résultat largement à la hauteur de ses attentes.
Le fait d’avoir planifié et décomposé notre traitement en différentes étapes nous a permis de passer d’une situation esthétique initiale très compliquée à des situations intermédiaires bien plus simples à résoudre.
Le respect strict des protocoles d’éclaircissement externe et d’érosion infiltration nous permet ainsi d’obtenir des résultats très reproductibles et redoutablement efficaces. Le recours à des solutions thérapeutiques comme celles-ci, nous permet de résoudre ce cas clinique avec :
• Une consommation de tissus dentaires sains quasi nulle,
• Un coût financier pour le patient contenu, comparé à des restaurations indirectes en céramique,
• Une durée de réalisation clinique particulièrement rapide.
La conservation tissulaire et le recours à une dentisterie minimalement invasive sont des notions capitales à garder à l’esprit, et plus particulièrement chez les jeunes patients.
Cet article vous est proposé par Tom TRUONG.
Tom TRUONG
Docteur en chirurgie dentaire
DU d’odontologie conservatrice et esthétique de Montpellier
DU de CFAO de Toulouse
