Le joint vélo-palatin en prothèse amovible complète
Prothèse Par Christophe RIGNON-BRET le 05-10-2021
Christophe Rignon-Bret nous présente dans cette vidéo le grattage du joint vélo-palatin. Celle-ci fait suite à l’étape de réalisation d’empreinte secondaire dans laquelle le joint vélo-palatin a été enregistré.
Il est nécessaire de gratter le joint vélo-palatin pour avoir une bonne étanchéité postérieure et compenser la rétraction de prise, suite à la polymérisation de la résine de la prothèse.
Lorsque l’on regarde les maxillaires édentés, on reconnaît bien la crête et la voûte palatine avec le palais dur. La différence de coloration illustre la limite entre le palais dur et le palais mou. À la jonction entre le palais dur et le palais mou, au niveau de la zone centrale, on reconnaît les deux fossettes palatine qui sont formées par la coalescence de glandes salivaires accessoires. On a donc le crochet de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde qui est souvent placé à un 0,5 cm en face interne des tubérosités.
Ces zones des crochets de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde, qu’on appelle aussi l’hamulus, ne doivent pas être recouverts par la prothèse. C’est un obstacle qu’il ne faudra pas franchir.
Parlons de l’aspect rétro tubérositaire, la zone en arrière des tubérosités qu’on peut palper. Très souvent, lorsque le patient ouvre très grand la bouche, on peut avoir un repli muqueux postérieur qui correspond à un repli tendu par le ligament ptérygomandibulaire sous-jacent et qui occasionne donc ce petit repli.
Sur la face interne des crêtes, nous avons ce qu’on appelle des zones de Schroeder, qui sont des zones plus ou moins dépressibles parce qu’il y a beaucoup de tissu adipeux. C’est très variable d’un individu à l’autre !
Ce qui nous intéresse aujourd’hui pour graver le joint vélo-palatin, c’est la situation de la limite antérieure de vibration du voile et la limite postérieure de vibration du voile.
Concernant la limite antérieure de vibration du voile, on la reconnaît assez facilement car c’est la zone délimitée par une différence de coloration entre la fibre muqueuse adhérente à l’os (légèrement rosée) et la muqueuse du voile du palais (plutôt orangée).
Une autre manière de voir la limite antérieure de vibration du voile, c’est de faire une flexion du voile. Pour cela, on fait la manœuvre de Valsalva qui consiste à demander au patient de souffler par le nez, les narines bouchées. La limite de vibration postérieure du voile est beaucoup plus difficile à observer. Elle correspond à la prononciation prolongée du “aaaah” clair.
Un dernier élément à prendre en compte est l’orientation générale du voile du palais. Il existe, selon la classification de Landa, trois orientations au niveau postérieur du voile :
• soit le voile est dans le prolongement du palais dur, c’est ce qu’on appelle un voile du palais plat.
• soit il est en rideau, c’est à dire qui va tomber verticalement (dans l’orientation de la sonde).
• soit c’est un voile à 45 degrés.
Il faut évaluer entre la limite antérieure et la limite postérieure du voile du palais le degré de compressibilité de cette zone. Pour cela, on utilise un brunissoir avec lequel nous palpons différentes zones du voile du palais. Tout d’abord, la zone médiane puis les zones rétro tubérositaires et enfin les zones au niveau du ligament. On répète cette opération du côté controlatéral.
Une fois que l’on a étudié cette compressibilité, il faudra la reporter sur le modèle en plâtre. Pour effectuer ce report, nous avons différents éléments anatomiques qui vont nous aider à transférer les limites du voile du palais sur le modèle en plâtre.
Pour apprécier de manière un peu plus précise et plus pragmatique la limite postérieure du voile du palais, on peut utiliser la maquette en cire fournie par le patient.
Le bord postérieur doit correspondre à la limite postérieure des vibrations du voile.
Pour cela, on aura donc trois configurations :
• soit le bord postérieur de la maquette en cire est trop court par rapport à la limite postérieure du voile du palais. Il faut donc rallonger cette maquette en cire en postérieur.
• soit le bord postérieur correspond parfaitement à la limite postérieure du voile du palais. C’est l’objectif recherché.
• soit la maquette en postérieur est trop longue. Alors, on la raccourcit pour faire correspondre le bord postérieur à la limite postérieure du voile. Dans ce cas, on découpera le bord postérieur de la cire pour qu’il corresponde bien à la zone de la limite postérieure du voile.
Cette maquette en cire supérieure a été placée en bouche pour marquer les limites du joint vélo-palatin au niveau des vibrations postérieures du voile. Cette zone est en regard de la limite postérieure de vibration du voile. On peut utiliser une mine de critérium pour marquer cette zone en pointillés et donc retranscrire la limite postérieure du voile.
C’est à ce moment que l’on grave le joint vélo-palatin.
Lorsque la papille rétro incisive est visible, nous pouvons prendre un appui pour réaliser un tracé de la limite antérieure du voile. De manière générale, nous obtenons une forme de moustache qui permet de tracer la limite antérieure du voile du palais en traits plein. En traits pointillés, nous dessinons la limite de vibrations postérieure.
Si on a un palais plat, on va pouvoir s’étendre de 2 à 3 mm en postérieur. Si on a un palais en rideau, c’est à dire qui tombe à 90 degrés, on aura une profondeur de champ vélo-palatin qui sera plus épaisse.
Nous pouvons délimiter les limites du bord postérieur de la prothèse.
Il nous reste à déterminer la profondeur du grattage et donc pour cela, on utilise le brunissoir. Nous gravons le joint vélo-palatin en respectant les degrés de compressibilité. La ligne de plus grande profondeur est matérialisée par le trait en pointillé. C’est à cet endroit-là que l’on creusera le plus. Nous utilisons des gouges à tête arrondie pour travailler le bois. Il existe également un instrument dédié en chirurgie dentaire qui est la spatule de Lecron.
Cette spatule de Lecron a deux extrémités : l’une en forme de cuillère, qui a le même rôle que la gouge et l’autre avec une extrémité en forme de flamme. On va pouvoir graver le joint vélo-palatin, au niveau de sa partie postérieure, en faisant une gravure au niveau de la ligne de plus grande profondeur. Puis, le côté flamme de la spatule va nous permettre de graver le joint vélo-palatin au niveau de la partie antérieure de manière à réaliser une pente douce.
Dans le cas où le voile tombe un peu plus à 90 degrés, il est important de creuser davantage pour graver de manière courte et profonde.
Le prothésiste a besoin de pouvoir repérer facilement la limite postérieure lorsqu’il va polymériser la prothèse. Il est donc souvent judicieux de lui marquer cette limite.
