Instrumentation manuelle : envelope of motion et balanced force technique
Endodontie et micro-chirurgie Par Benjamin BOUBLIL le 14-03-2023
L’endodontie a fait des progrès considérables, notamment grâce aux travaux de Herb Schilder en 1974. De nos jours, de nombreux outils numériques nous aident lors de nos interventions : moteurs avec localisateurs d’apex intégré, CBCT, microscopes, l’embarras du choix pour les systèmes de limes… C’est une très belle époque pour l’endodontie moderne. Et pourtant, la bonne vieille lime 10 est toujours cruciale et nous ne pouvons pas nous en passer !
Dans le cas de canaux fins, courbes ou calcifiés, les limes mécanisées ne peuvent pas progresser sans risque : fracture, fausse route, perforation ou ledge. Tandis que face à un canal facile, nous pouvons utiliser des limes mécanisées de pré-mise en forme.
Au quotidien, nous pouvons utiliser deux techniques d’instrumentation manuelle en complément des limes rotatives : l’« envelope of motion » et la « balanced force technique ».
La technique « envelope of motion »
L’« envelope of motion » repose sur les limes C Pilot (VDW) plus rigides que les limes K normales mais moins que les limes C+ (Dentsply). Le Dr Pierre Machtou appelait cette technique « wiggle, wiggle, stop, counterclockwise », ce qui signifie en français : droite, gauche, droite, gauche, on s’arrête dès que ça résiste et on dévisse sa lime sans forcer.
Le protocole de cette technique : pré-courber la lime puis la tenir au bout du manche pour effectuer le mouvement de droite à gauche. L’apex s’ouvre facilement en 3 coups. En sortant la lime du canal, il est possible d’analyser les données cruciales qui s’impriment sur l’extrémité de la lime.
Comme le souligne le Dr Domenico Ricucci, cette technique a l’avantage de travailler en retrait et de ne pas extruder de tissu inflammatoire dans le péri-apex. Ceci permet d’arriver à l’apex et d’accélérer à la suite du traitement, une fois le glide path établi.
La technique « balanced force technique »
La « balanced force technique », ou les forces équilibrées, est une technique développée par le Dr James Roane en 1985. Elle est indiquée quand les limes 8 et 10 ne passent pas en négociation initiale afin de soulager les instruments rotatifs. Privilégiez dans ce cas les limes en nickel titane manuelles, comme les Nitiflex (Dentsply).
Le protocole de cette technique : insérer passivement la lime Nitiflex 15 ou 20, coronairement au blocage puis, visser à 90° pour l’armer avant de dévisser sur 180° à 270° en y appliquant une pression apicale.
Le nom de cette technique a été inspiré par cet équilibre entre le dévissage (dans le sens coronaire) et la pression dans le sens opposé au niveau de la pointe. La lime n’aura pas d’autre choix que d’être projetée apicalement.
Exemples cliniques
Cas d’une 27 avec un ledge apical dans le MV1 : le passage à une lime Nitiflex 20 en utilisant la technique « balanced force » permet en 2 cycles aux instruments rotatifs d’atteindre l’apex de façon fluide et sécurisée.
Cas d’une 26 bien calcifiée avec MV1 bien perméable mais MV2 fortement calcifié : la pire approche à adopter serait d’essayer de passer des limes mécanisées dans ce MV2. L’idéal est d’utiliser la Nitiflex 15 : un quart de tour vissé et trois quarts de tour dévissé sous pression apicale. 3 à 4 cycles sont alors nécessaires pour que la lime K10 arrive à l’apex.
Comme démontré juste au dessus, il est tout à fait possible de trouver des solutions simples à des cas qui sont compliqués et chronophages !
