Intérêt des guides à étages dans les extractions-implantations
Implantologie esthétique Par Stéphane LUC-SEBAOUN le 24-04-2023Situation initiale
Un patient de 71 ans, diabétique, porteur d’un bridge maxillaire dentoporté de 11 dents mobile se présente au cabinet. Lors de la 1ère séance, nous avons recueilli son état civil, rempli un questionnaire de santé, effectué une radio panoramique et un CNCT ainsi qu’une empreinte optique à l’aide d’une caméra sans fil.
Nous procéderons à une mise en charge immédiate d’un bridge temporaire grâce à l’utilisation des guides à étages.
Fig 01 : radio panoramique à l’état initial. Bridge maxillaire dentoporté de 11 couronnes, 8 dents sur l’arcade maxillaire. L’arcade antagoniste mandibulaire avec bridge implantoporté de 47 à 44, dentoporté de 8 dents également.
Fig 02 : lésions osseuses maxillaires volumineuses sur 15, 11, 24, 25.
Fig 03 : empreinte optique lors de la 1ère séance.
Réalisation de trois guides
• Un Guide à Appui Muqueux (GAM, extrados), porteur de 4 aimants et de 4 clavettes à fixation osseuse (3 en vestibulaire et 1 en palatin), qui ne peut être positionné qu’avec le Guide suivant à Appui Dentaire (GAD).
Fig 04 : GAM avec clavettes et forets.
• Un Guide à Appui Dentaire (GAD, intrados), clipé par les 4 aimants sur le GAM.
Fig 05 : GAD.
• Un Guide de Forage (GDF, intrados), pour forets pilotes de 2 mm, clipé sur le GAM par les 4 aimants.
Fig 06 : GDF avec foret pilote de 2 mm de diamètre.
Nous préparons un bridge provisoire de 14 dents, clipé sur le GAM par 2 aimants.
Fig 07 : bridge provisoire.
Une planification implantaire est ensuite effectuée par le laboratoire de prothèse afin d’évaluer la hauteur de gencive, la profondeur de position de l’implant, la hauteur du pilier Multi-Unit Abutment (MUA), grâce au scan 3D et à l’empreinte optique.
Fig 08 : réalisation par le prothésiste de 3 guides chirurgicaux porteurs de 4 aimants et un bridge temporaire résine maxillaire de 14 dents, 6 piliers, positionné par 2 aimants.
Le placement des guides s’effectue comme ceci :
• Le 1er guide à appui muqueux par 4 clavettes est positionné grâce au 2è guide.
• Le 2è guide de positionnement à appui dentaire est quant à lui placé à l’aide de 4 aimants sur le 1er guide.
• Le 3è guide de 6 forets pilotes s’aimante grâce aux 4 aimants sur le 1er guide.
• Le bridge temporaire sert de guide de forage des 6 implants. Il est positionné sur le 1er guide à appui muqueux à l’aide de 2 aimants.
Fig 09 : bridge initial de 11 couronnes céramiques, totalement mobile, sur 8 dents à support osseux détruit. Empreinte primaire physique impossible à réaliser au risque de tout desceller sans possibilité de le replacer, ni d’utiliser le GAM et le GAD.
Deuxième séance
Lors de la 2è séance d’une durée de 4h dont 1h de pause, nous réalisons :
• Les extractions de 8 dents d’un bridge maxillaire de 11 couronnes
• La pose de 6 implants de 6 implants
• La pose d’un bridge temporaire résine de 14 dents.
Tout ce processus s’effectue en 15 étapes !
Étape 1 : anesthésie muqueuse et dentaire.
Étape 2 : essayage du GAM avec le GAD, sans les clavettes.
Fig 10 : GAM avec GAD.
Étape 3 : essayage du bridge provisoire avec les 2 aimants sur le GAM.
Étape 4 : pose et clavetage du GAM avec le GAD, le GAM restera fixé pendant toute la séance.
Fig 11 : clavetage du GAM par le GAD.
Étape 5 : 2è contrôle du GAD sur le GAM.
Fig 12 : clavettes sur GAM, positionné par le GAD.
Étape 6 : dépose du GAD par les 4 aimants sur le GAM.
Étape 7 : dépose à l’arrache-couronne du bridge mobile, GAM clavetté en place.
Fig 13 : dépose du bridge avec 2 racines.
Étape 8 : contrôle du maintien du GAM par les 4 clavettes fixées (3 en vestibulaire et 1 en palatin).
Fig 14 : 6 racines restantes, maintient du guide à appui muqueux après décollement du guide à appui dentaire.
Étape 9 : extractions des racines restantes, GAM en place.
Fig 15 : sites d’extraction avec décollement de la gencive.
Étape 10 : extraction de la 13 plus difficile, avec décollement plus important de la gencive, GAM toujours en place.
Fig 16 : curetage alvéolaire.
Étape 11 : pose du GDF (forets pilotes de 2 mm) sur le GAM par les 4 aimants.
Fig 17 : pose du guide pour forets pilotes par les 4 aimants sur le guide à appui muqueux.
Étape 12 : décollement un peu plus important, GAM toujours en place.
Étape 13 : pose des implants à main levée et à l’aide du bridge provisoire servant de guide de forage
Fig 18 : pose de 6 implants avec vis de cicatrisation en fonction de la hauteur gingivale.
Fig 19 : dépose des vis de cicatrisation remplacées par les piliers MUA.
Fig 20 : les piliers MUA ont choisis en fonction de la hauteur gingivale par le laboratoire sur la 3D.
Étape 14 : erreur du plan d’occlusion, qui doit être plat, parallèle à la ligne bipupillaire et au plan de Francfort (point sous-orbitaire/tragus).
Fig 21 : pose du bridge temporaire résine de 14 éléments. Manque un bridge provisoire de 47 à 44 à cliper sur les CCM mandibulaires de 47 à 44.
Fig 22 : visualisation des piliers provisoires titane coupés, équilibration balancée du bridge temporaire et obturation au téflon et résine PMMA (Poly Méthyl Méthacrylate) des piliers titane.
Fig 23 : cone beam post-opératoire avec maintien du guide à appui muqueux.
L’extraction-implantation et la mise en charge immédiate d’un bridge temporaire ont été mis en place en seulement une séance d’intervention grâce à l’utilisation de guides à étages.
Dr Stéphane LUC-SEBAOUN
Expert Près La Cour D’Appel de Paris
Exercice privé, conventionné
56 avenue Kléber 75116 Paris
slsebaoun[@]me.com
Laboratoire de Prothèse GE-CERAM
Dove CHAOUAT
23 rue Émile Zola
93100 Montreuil
dove.chaouat[@]gmail.com
