Une patiente âgée de 12 ans est adressée au cabinet pour la réalisation du traitement endodontique de la 21. L’interrogatoire médical ne révèle aucun problème de santé général, la patiente rapporte un antécédent de traumatisme, des antécédents de douleur et de tuméfaction.
À l’examen clinique la couronne dentaire est intacte, l’examen des tissus parodontaux met en évidence la présence d’une fistule vestibulaire.
Fig. 01 : la situation initiale.
Les tests de sensibilités pulpaire sont négatifs. Les tests de percussion et de palpation sont positifs. L’examen radiographique révèle la présence d’une importante lésion péri-apicale ainsi qu’un apex large et ouvert.
Fig. 02 : radiographie rétro alvéolaire pré opératoire.
L’apexification(1) au moyen d’un ciment silicate de calcium (FKG Total Fill BC RRM Fast Set Putty®) est décidée. Technique de choix pour l’obturation des apex larges avec un taux de succès de 93,5% à 10 ans(2), l’utilisation des ciments silicates de calcium décrit pour la première fois dans la littérature en 1993(3) permet désormais de réaliser ce type de traitement en un nombre de séances réduit (2 à 3 séances)(4).
1ère séance
Après mise en place du champ opératoire la cavité d’accès est réalisée. Cette dernière de taille légèrement plus importante qu’une cavité standard doit s’adapter à la situation clinique et à la nécessité de pouvoir réaliser avec précision le bouchon apical.
Fig. 03 et 04 : isolation unitaire à l’aide d’un crampon incisif et vue clinique de la cavité d’accès.
La longueur de travail estimée préalablement sur la radiographie pré-opératoire est confirmée à l’aide d’une radiographie lime en place.
Fig. 05 et 06 : détermination de la longueur de travail et radiographie rétro alvéolaire lime en place.
La préparation chimio mécanique du canal sous irrigation est effectuée. Dans ce genre de situation clinique, la mise en forme du canal de par son diamètre ne peut être réalisé. La préparation chimio mécanique consistera donc plus en un nettoyage. Ce dernier a été effectué au moyen des instruments Xp-Shaper et Xp-Finisher FKG Dentaire ®.
Fig. 07 : instrument Xp Finisher (à gauche) et Xp Shaper (à droite) FKG dentaire®.
La séance se termine par la mise en place d’hydroxyde de calcium (CaOH) aux propriétés anti-inflammatoire et anti-exsudatives, suivi d’une obturation transitoire de la cavité d’accès au CVI.
Fig. 08 : vue clinique après remplissage du canal à l’hydroxyde de calcium.
2ème séance
Après retrait du Ca(OH), le fouloir de Machtou utilisé pour l’obturation apicale est calibré. Ce dernier doit attendre la longueur de travail moins 2 mm sans contrainte(5). Une radiographie rétro alvéolaire permet de s’assurer du bon calibrage du fouloir.
Fig. 09 : radiographie de calibrage du fouloir.
Le canal est ensuite séché à l’aide de pointe de papier de gros diamètre. Le ciment (FKG Total Fill BC RRM Fast Set Putty®) est ensuite déposé dans le canal au moyen d’un pistolet type porte MTA puis foulé jusqu’à l’apex.
Fig. 10 et 11 : vue clinique pistolet porte MTA et vue clinique du bouchon apical.
Afin d’obtenir un bouchon de 5 mm environ garant d’une étanchéité optimale(6), plusieurs apports successifs de matériaux sont effectués. Une radiographie de contrôle permet de vérifier la mise en place adéquate du matériau.
Fig. 12 : radiographie après réalisation du bouchon apical.
La cavité d’accès est obturée transitoirement (coton humide et CVI) pour permettre la prise du ciment.
3ème séance
L’obturation du reste du canal par thermocompaction de gutta percha plus ciment oxyde de zinc eugénol est réalisée (Sealite Pierre Rolland®), suivie d’une restauration transitoire au CVI avant la restauration d’usage de la cavité d’accès au composite.
Fig. 13 : vue clinique après obturation du canal à la gutta percha.
La radiographie de contrôle permet d’objectiver la bonne obturation du canal dans son intégralité sans dépassement de matériaux dans la péri apex.
Fig. 14 : radiographie post opératoire.
Références bibliographiques
(1) Mary Rafter, « Apexification: A Review », Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 21, no 1 (février 2005): 1‑8, https://doi.org/10.1111/j.1600-9657.2004.00284.x.
(2) Riccardo Pace et al., « Mineral Trioxide Aggregate as Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulp and Immature Apices: A 10-Year Case Series », Journal of Endodontics 40, no 8 (août 2014): 1250‑54, https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.12.007.
(3) S. J. Lee, M. Monsef, et M. Torabinejad, « Sealing Ability of a Mineral Trioxide Aggregate for Repair of Lateral Root Perforations », Journal of Endodontics 19, no 11 (novembre 1993): 541‑44, https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)81282-3.
(4) S. Simon et al., « The Use of Mineral Trioxide Aggregate in One-Visit Apexification Treatment: A Prospective Study », International Endodontic Journal 40, no 3 (mars 2007): 186‑97, https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2007.01214.x.
(5) Valentina Giuliani et al., « The Use of MTA in Teeth with Necrotic Pulps and Open Apices », Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 18, no 4 (août 2002): 217‑21, https://doi.org/10.1034/j.1600-9657.2002.02107.x.
(6) Edwin L. Lamb et al., « Effect of Root Resection on the Apical Sealing Ability of Mineral Trioxide Aggregate », Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 95, no 6 (juin 2003): 732‑35, https://doi.org/10.1067/moe.2003.98.
Ce cas clinique est le gagnant dans la catégorie endodontie du concours Dental Challenge organisé sur Instagram.
Cet article vous est proposé par le Dr Paul LACCOURREYE.
La 1ère publication de ce cas date de juin 2020.
