Introduction
Il y a actuellement un essor de l’orthodontie chez l’adulte, du jeune adulte jusqu’au senior. L’évolution des techniques orthodontiques esthétiques a contribué à cet essor et nous recevons donc de plus en plus d’adultes qui souhaitent bénéficier d’un traitement orthodontique dans nos cabinets.
Le plus souvent, les adultes ont déjà un « passé » au niveau bucco-dentaire comme des usures dentaires, la présence de restaurations et de prothèses dentaires ou un environnement parodontal altéré. Il y a donc une plus grande variabilité de l’état bucco-dentaire chez les adultes que chez les adolescents et nos traitements doivent par conséquent être adaptés. Pour obtenir un résultat idéal, il faut utiliser un appareil orthodontique individualisé, s’adaptant d’une part à la morphologie dentaire et d’autre part, aux déplacements dentaires souhaités.
Les appareils orthodontiques fixes sur le marché associant des attaches et des arcs totalement individualisés sont tous en technique linguale, c’est pourquoi nous allons développer leurs avantages et leurs intérêts pour obtenir le meilleur résultat de traitement possible.
Précision du résultat orthodontique
Appareil anatomique
Une attache orthodontique sur-mesure anatomique (bracket ou tube) épouse parfaitement la forme et l’aspect de la surface dentaire sur laquelle il est collé. Il est donc adapté seulement à une surface dentaire d’un patient donné, contrairement aux attaches conventionnelles dont la forme est standardisée et qui sont identiques pour tous les patients. Les attaches conventionnelles sont réalisées à partir d’une forme de dent moyenne, mais cela correspond seulement à un faible pourcentage de nos patients. Ceci est encore plus vrai chez les adultes car les variations individuelles augmentent avec l’âge. Il faut donc s’adapter aux spécificités de forme et de taille de leurs dents afin de délivrer un résultat optimal d’alignement, d’occlusion et d’esthétique(1).
Avec l’âge, l’état de surface des dents peut être altéré : on rencontre souvent une diminution des macro-textures qui sont des reliefs formés de concavités et de convexités.(2)
L’utilisation de brackets anatomiques épousant les irrégularités de surface de chaque dent augmente l’adhésion et le confort.
La réalisation d’une attache anatomique nécessite une empreinte précise des surfaces dentaires grâce à un appareil d’empreinte optique ou une empreinte au silicone en deux temps. Les bases des attaches doivent épouser la forme et les irrégularités des surfaces des dents. L’empreinte doit être le miroir des plus petites aspérités comme des plus grandes caractéristiques afin d’obtenir une adaptation parfaite.
Une fois l’empreinte obtenue, il faut réaliser une base adaptée à la surface dentaire grâce à des étapes de laboratoire (modélisation informatique, adaptation manuelle, etc.). Puis, le transfert de l’attache doit être réalisé de manière très précise sur la surface dentaire du patient car il est inutile d’avoir une base anatomique si elle n’est pas placée au bon endroit. Ceci impose un collage indirect des attaches sur les surfaces dentaires du patient, le plus souvent grâce à une gouttière.
Appareil informé
Un appareil orthodontique informé signifie que les informations de positionnement des dents dans les trois ordres sont comprises dans l’appareil. Les informations sont contenues dans les attaches et/ou dans les arcs orthodontiques grâce à la réalisation d’un set-up. Un set-up est une simulation du résultat du traitement où chaque dent du patient est positionnée de manière idéale dans les trois sens de l’espace.
Le set-up peut-être physique (modèle en plâtre) ou numérique. Il est indispensable à l’obtention d’un appareil totalement individualisé.
Fig. 01 : exemple d’un set-up physique réalisé en plâtre et numérisé (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne).
Pour qu’un appareil orthodontique totalement individualisé soit efficace, il faut que les arcs orthodontiques soient capables de délivrer les forces nécessaires à l’expression des informations contenues dans l’appareil. Une très grande précision des dimensions des gorges des brackets et de celles des arcs est nécessaire. Il existe un protocole de traitement, décrit en orthodontie linguale individualisée, adapté à tous les déplacements dentaires souhaités. Lorsqu’il est suivi rigoureusement, le traitement orthodontique est bien mené et il est aisé d’obtenir des résultats très similaires au set-up.(3)
Les attaches anatomiques couplées à des arcs orthodontiques individualisés permettent à l’appareil d’avoir un profil plus plat que les appareils conventionnels car ils suivent la forme d’arcade au plus près. Cela permet une adaptation plus facile au niveau de la langue, notamment lors de la mastication et de la phonation. Le confort du patient n’en sera que meilleur ce qui est indispensable.(4)
Fig. 02 : appareil orthodontique lingual totalement individualisé (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne) : les attaches et l’arc sont sur-mesure, ce qui permet à l’appareil d’épouser parfaitement la forme d’arcade.
Orthodontie et esthétique du sourire
Le motif de consultation le plus fréquent en orthodontie est une esthétique du sourire altérée. Il faut donc être attentif à la morphologie et l’environnement parodontal des dents antérieures afin d’anticiper le résultat de l’alignement. Dans les cas d’usures dentaires (érosion, attrition et abrasion) retrouvées fréquemment chez l’adulte, il y a une altération de la forme des dents. Il faut donc que les attaches orthodontiques s’adaptent aux formes des dents car des attaches conventionnelles n’auront pas de positionnement idéal sur des surfaces dentaires inadaptées et ne permettront pas d’exprimer les mouvements orthodontiques souhaités.
Il est important de déterminer le résultat esthétique final souhaité selon les éventuelles restaurations, améloplasties ou modifications gingivales à réaliser en fin de traitement. La planification avec le chirurgien-dentiste qui réalisera ces soins est indispensable avant de débuter le traitement. Souvent, il faut choisir l’alignement des bords libres des dents antérieures ou l’alignement des collets gingivaux des dents.
Pour un résultat esthétique optimal, la ligne des collets gingivaux, les bords libres incisifs et la lèvre inférieure doivent être parallèles. L’orthodontiste doit donner toutes les informations nécessaires au laboratoire pour la réalisation du set-up. Pour chaque patient, il faut déterminer s’il est plus judicieux d’aligner les collets ou les bords libres afin d’avoir le meilleur résultat esthétique possible. Les usures dentaires entraînent des différences de hauteur et d’épaisseur et rendent très difficile l’obtention d’un alignement correct. La réalisation d’un set-up ainsi que l’utilisation d’attaches orthodontiques individualisées permettent de choisir la bonne solution de traitement pour obtenir un résultat satisfaisant.
Fig. 03 : patiente présentant une dysharmonie de la ligne des collets maxillaire avant le traitement d’orthodontie ainsi que des usures au niveau des bords libres de 11 et 21. Il est décidé d’aligner les collets des dents grâce au traitement d’orthodontie. Les dents 11 et 21 sont allongées grâce à des composites pendant le traitement d’orthodontie en technique linguale pour améliorer l’esthétique du sourire en masquant la différence de hauteur entre les incisives centrales trop courtes et les incisives latérales maxillaires. Puis, après le traitement orthodontique, des facettes au niveau des incisives maxillaires permettent d’obtenir un sourire harmonieux. (Courtoisie : Dr. Christine Muller; orthodontie : Dr. Christine Muller; restaurations et prothèses : Dr. Michael Uzan)
Fig. 04 : patient présentant une dysharmonie du sourire.
Ce patient présente une dysharmonie des contours gingivaux (ligne des collets) car la jonction dent-gencive n’est pas à la même hauteur au niveau de la 12 et de la 22. Il y a également des usures dentaires qui rendent la ligne des bords libres dysharmonieuse. Les hauteurs coronaires de la 12 et la 22 sont différentes. Avant le traitement, il faut indiquer au laboratoire les directives pour la réalisation du set-up.
Dans ce cas, il a été décidé de réaliser une gingivectomie au niveau de la 22 en fin de traitement ainsi qu’une greffe parodontale de recouvrement au niveau de la 23. Il a donc été demandé au laboratoire d’aligner les bords libres des dents et de ne pas tenir compte de la position des collets qui sera corrigée après la phase orthodontique (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne).
Amélioration de l’environnement parodontal
Récessions parodontales
Un mauvais placement d’une racine dentaire par rapport à son environnement osseux est un facteur de risque très important des récessions parodontales. Une partie de la racine dentaire est en dehors de l’alvéole osseuse, une greffe gingivale de recouvrement peut alors être indiquée. Le succès de cette greffe sera limité si la position de la racine dentaire n’est pas améliorée. D’un point de vue orthodontique, il faut généralement réaliser un mouvement de torque pour recentrer la racine dentaire dans son alvéole osseuse.
Un bon contrôle du torque est permis en orthodontie linguale individualisée par l’association de la gorge des brackets à insertion verticale dans la zone antérieure, des arcs ribbonwise ainsi que de la précision des dimensions des arcs orthodontiques et des gorges des brackets. Il devient alors aisé de corriger un problème de torque causant une récession parodontale.
Il est conseillé de pratiquer la correction orthodontique avant la greffe gingivale afin d’améliorer le pronostic de la chirurgie parodontale. Il est bien évidemment possible de réaliser des mouvements de torque avec des appareils orthodontiques non informés et non individualisés en déformant le fil. Ces mouvements sont très imprécis de par l’approximation de l’amplitude des déformations réalisées et le jeu du fil dans la gorge du bracket. Ce jeu s’explique par un surdimensionnement des gorges des brackets standardisés et un sous-dimensionnement des arcs du commerce qui diffèrent selon les modèles et les marques.(5)
Fig. 05 : récession parodontale sur la 32 grandement améliorée grâce au traitement orthodontique.
Le mouvement de torque radiculo-lingual a permis de recentrer la racine de la 32 dans son parodonte. Il est visible en comparant les vues occlusales au début et à la fin du traitement orthodontique. Aucun traitement parodontal n’a été effectué sur ce patient. (Courtoisie : Pr. Dr. Dirk Wiechmann).
Parodonte diminué
La diminution du support parodontal liée à une maladie parodontale implique la modification de la ligne des collets avec une apicalisation de leurs niveaux et la disparition des papilles inter-proximales(2). Dans le secteur antérieur, ce phénomène a un impact très négatif sur l’esthétique du sourire.
Les forces orthodontiques employées doivent être légères et contrôlées lorsque le parodonte est diminué et ceci est aisément réalisable avec un appareil informé et précis.
La disparition des papilles inter-proximales et l’alignement dentaire ont pour conséquence l’apparition de triangles noirs qui peuvent être disgracieux dans les espaces inter-dentaires. Lorsque l’on souhaite diminuer leurs volumes, l’approche la plus simple est de réaliser des meulages amélaires proximaux (stripping) afin de pouvoir rapprocher les incisives entre elles. Cela a pour effet de rendre les points de contact plus apicaux, diminuant ainsi les triangles noirs entre les dents. Plus les couronnes sont bulbeuses et triangulaires, plus cette approche est efficace car les dents triangulaires peuvent être remodelées en une forme plus rectangulaire.(6)
Souvent, il faut y associer des artistic bends qui sont des mouvements d’angulation (tip) de très petite amplitude d’où l’importance d’un appareil informé et précis permettant d’obtenir une diminution, voire une disparition, des triangles noirs avec un grand impact sur l’esthétique du sourire. Le stripping est réalisé à l’étape du set-up et une charte de stripping indiquant la position et l’intensité des meulages est fournie avec l’appareil orthodontique lingual afin que les meulages soient correctement réalisés.
Fig. 06 : triangle noir visible entre 11 et 21 qui présentent des faces mésiales légèrement concaves. La réalisation d’un très léger meulage amélaire des faces mésiales de 11 et 21 au niveau occlusal a permis la disparition de ce triangle noir. (Courtoisie: Pr. Dr. Dirk Wiechmann).
Planification orthodontique pré-prothétique
L’orthodontie pré-prothétique qui permet d’aménager l’environnement pour de futures prothèses doit être très précise.
Aménagement d’espaces d’édentements
Lorsqu’un édentement n’est pas compensé pendant plusieurs années, il y a une version des dents bordant l’édentement dans l’espace disponible ainsi qu’une égression de la dent antagoniste, si celle-ci n’a pas de contacts occlusaux. L’espace pour le remplacement prothétique de cette dent est alors insuffisant. Il faut donc réaliser une phase d’orthodontie avant l’exécution de la phase prothétique pour aménager l’emplacement nécessaire à la mise en place d’une prothèse. Les axes des dents bordant l’édentement doivent êtres redressés et l’espace doit être créé en fonction de la longueur mésio-distale précise et définie, de manière à ce que la prothèse s’intègre parfaitement dans l’occlusion du patient. Un appareil orthodontique totalement individualisé permet d’obtenir ce résultat grâce à la réalisation du set-up qui guidera les déplacements dentaires.
L’orthodontiste peut utiliser le set-up comme un guide pour mesurer l’espace de l’édentement et s’assurer qu’il est identique en bouche grâce, par exemple, à l’utilisation d’un pied à coulisse.
Lorsqu’une dent antagoniste à un édentement est égressée, l’utilisation d’un appareil orthodontique lingual totalement individualisé permet de corriger plus aisément la position de cette dent car le nivellement des secteurs latéraux est permis grâce à l’appareil ribbonwise. Le grand champ de l’arc délivre davantage de forces intrusives que le petit champ. Il est donc plus efficace qu’un appareil edgewise.
Aménagement d’espaces pour corriger une dysharmonie dento-dentaire
La dysharmonie dento-dentaire est la non concordance entre les diamètres mésio-distaux des dents maxillaires et des dents mandibulaires. Il y a alors une microdontie ou une macrodontie d’une ou plusieurs dents.
Le cas de figure le plus fréquemment rencontré est une microdontie au niveau des incisives latérales qui peuvent être riziformes. Pour obtenir un résultat de traitement optimal, l’orthodontie n’est pas suffisante. Il est nécessaire de réaliser un élargissement des dents de petite taille, soit par adjonction de composites, soit par la réalisation de facettes. La planification du traitement est indispensable et le diamètre final des dents doit être déterminé avant le début du traitement orthodontique. Le set-up comprend les informations utiles au bon déroulement du traitement : occlusion, surplomb et recouvrement, diamètres de chaque dent et bonne répartition des espaces à laisser en fin de traitement pour permettre la mise en place des composites ou facettes d’élargissement.
Il s’agit alors d’une coordination pluridisciplinaire entre l’orthodontiste et le chirurgien-dentiste qui débute avant le traitement, se poursuit pendant pour l’aménagement des espaces et enfin après pour assurer un bon déroulement des étapes de restauration et de contention orthodontique. L’obtention du résultat prévu sur le set-up est simple grâce à un appareil orthodontique individualisé et permettra au chirurgien-dentiste de pratiquer les restaurations ou les prothèses dans les meilleures conditions possibles.
Fig. 07 : cas d’agénésie de la 12 qui doit être remplacée par un bridge collé cantilever après la phase de traitement orthodontique.
Pendant la correction orthodontique, l’espace nécessaire et idéal pour le remplacement de la 12 est maintenu grâce à une dent prothétique fournie par le laboratoire fabriquant l’appareil (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne) accrochée sur l’arc orthodontique. De plus, pour corriger la dysharmonie dento-dentaire, une facette d’élargissement de 22 sera réalisée en fin de traitement. Le set up intègre des espaces en mésial et distal de 22 pour permettre la réalisation de cette facette. La réfection des restaurations est prévue après la phase orthodontique sur 14, 15 et 21.
Conclusion
Les appareils orthodontiques linguaux totalement individualisés ont prouvé leur efficacité, leur fiabilité et leur précision. Ils permettent de traiter tous les types de malocclusions. De plus, l’utilisation du set-up pour planifier le traitement améliore la communication dans une équipe pluridisciplinaire.
Il y a donc de nombreux avantages à utiliser un appareil orthodontique sur-mesure par rapport à un appareil orthodontique non individualisé. Un inconvénient demeure au niveau du coût de l’appareil, qui est plus élevé qu’un appareil orthodontique vestibulaire non individualisé.
Références bibliographiques
(1) Grauer D., Wiechmann D., Heymann GC., Swif EJ. – Computer-aided design/computer-aided manufacturing technology in customized orthodontic appliances.
J Esthet Restor Dent Off Publ Am Acad Esthet Dent Al. févr 2012;24(1):3-9
(2) Fradeani M. – Réhabilitation esthétique en prothèse fixée : Analyse esthétique.
Quintessence International. Vol. Volume 1. 2006
(3) Pauls A., Nienkemper M., Schwestka-Polly R., Wiechmann D. – Therapeutic accuracy of the completely customized lingual appliance WIN : A retrospective cohort study.
J Orofac Orthop. 2017;78(1):52-61
(4) Wiechmann D. – Lingual orthodontics (part 2): archwire fabrication.
J Orofac Orthop 1999;60(6):416-26
(5) CaIaneo PM., Salih RA., Melsen B. – Labio-lingual root control of lower anterior teeth and canines obtained by active and passive self-ligating brackets.
Angle Orthod. 1 juill 2013;83(4):691-7
(6) Proffit W., Fields H., Sarver D. – Contemporary Orthodontics.
Édition : 5. St. Louis, Mo: Mosby; 2012
