Prise en charge implantaire en secteur antérieur maxillaire
Implantologie - Greffes osseuses Par Dr Nicolas DAVIDO le 13-05-2024Cas d’une patiente de 52 ans, sans antécédents médicaux, sans intoxication tabagique, avec une bonne hygiène orale adressée pour une prise en charge implantaire en secteur antérieur maxillaire.
Situation initiale
L’examen initial pratiqué en mars 2022 met en évidence une dysharmonie au niveau du sourire avec une couronne sur la dent 11 plus large que la dent 21 et la dent 22 est égressée, de mobilité 3 et dyschromique. On note une inflammation importante gingivale au niveau de la 21, la 11 et la 12 avec saignement au sondage et sondage > 9 mm de part et d’autre de 11.
Fig. 01 : empreinte optique du cas lors de la première consultation.
L’examen de la radiographie panoramique et du Cone Beam de la région antérieure maxillaire montrent une position de l’implant en site 11 localisée très apicalement par rapport aux dents adjacentes 12 et 21. Le col implantaire de l’implant en site 11 est localisé au niveau du 1/3 apical de la dent 21 et au-delà de l’apex de la dent 12 dont la racine est naine ou résorbée. On note également une alvéolyse angulaire profonde de part et d’autre de l’implant 11 de taille 12mm de large par 10mm de hauteur entrainant une perte totale des septa osseux inter-proximaux.
Fig. 02 : radiographie panoramique initiale. Cone Beam initial en coupe coronale et sagittale oblique centrée sur l’implant en site 11.
Extraction des dents et de l’implant
Compte tenu de l’alvéolyse quasiment terminale au niveau de l’implant 11 et de la perte totale des septa osseux adjacents, il est décidé de pratiquer l’ablation de l’implant en site 11 et les avulsions des dents 12 et 21. Cette première intervention est pratiquée en septembre 2022 et la patiente est revue en contrôle de cicatrisation en janvier 2023. Lors de ce rendez-vous de consultation, on met en évidence un défaut vertical sévère allant de la face mésiale de la 13 à la face distale de la 22.
Fig. 03 : examen clinique endobuccal de face après cicatrisation des avulsions de 12, 21 et ablation de l’implant en site 11. Reconstruction 3D et coupe coronale du Cone Beam passant par le défaut antérieur 3 mois après les avulsions de 12, 21 et ablation de l’implant en site 11 montrant la sévérité du défaut vertical.
La radiographie 3D met en évidence une perte osseuse angulaire profonde avec une atteinte jusqu’à l’épine nasale antérieure dans sa portion la plus déclive. Le défaut osseux mesure dans son plus grand axe 16 x 8mm. L’analyse du défaut osseux montre alors un défaut transversal et vertical sévère.
Régénération osseuse et pose d’implants
À l’heure actuelle, il existe trois principales techniques pour régénérer un défaut osseux vertical : greffe osseuse autogène en coffrage, membrane PTFE armée non résorbable ou grille titane à conformer ou sur mesure (CAD-CAM)(1, 2).
La technique qui permet la cicatrisation osseuse la plus rapide est la greffe osseuse autogène dont le temps de cicatrisation est compris entre 3 et 4 mois(3, 4), ce qui en fait toujours aujourd’hui le « gold standard ». Toute autre technique régénératrice présente un délai de cicatrisation plus long, de l’ordre de 9 à 12 mois selon les auteurs(1-3, 5, 6).
Ainsi, il est décidé en accord avec la patiente de pratiquer une greffe osseuse autogène avec prélèvement rétromolaire selon la technique des lames corticales décrite par Fouad Khoury(5).
L’intervention est pratiquée en mars 2023 et comporte les étapes suivantes :
• Prescription et désinfection pré-opératoire :
De l’antibiothérapie prophylactique : association amoxicilline 2g/jour par os, 1g/semaine d’azithromycine pendant une durée de 10 jours et 21 jours respectivement.
Des corticoïdes oraux (prednisone ou prednisolone) pour limiter l’inflammation à la dose de 1mg/kg/24h pour une durée de 5 jours.
Nous réalisons également une désinfection péri-buccale et orale à l’aide d’une solution antiseptique (chlorhexidine 0,1%).
• Anesthésie :
Par infiltration d’anesthésie locale para-apicale au maxillaire et loco-régionale à la mandibule à l’aide d’une solution d’articaïne adrénalinée au 1/200 000 (Septanest® 40mg/mL, Septodont).
• Préparation du site receveur :
L’intervention débute par la préparation du site receveur à la greffe osseuse. Nous réalisons une incision crestale légèrement déportée en vestibulaire tout en restant dans la gencive kératinisée avec une double décharge oblique de part et d’autre des dents bordant l’édentement.
Nous pratiquons ensuite un décollement du lambeau en épaisseur totale.
Fig. 04 : mise en évidence du défaut vertical et transversal après élévation du lambeau en épaisseur totale.
• Prélèvement osseux cortico-spongieux d’origine rétromolaire :
Celui-ci est réalisé à l’aide d’un piezotome (insert OT12, Mectron). Le bloc est ensuite clivé en deux parties à l’aide d’un disque diamanté de petit diamètre (943CH.204.080, Komet) et d’un disque diamanté de plus grande taille (6911H.104.220, Komet).
• Fixation des lames corticales :
Mise en place des lames vestibulaires et palatines ostéosynthéses par des microvis 1,0mm de diamètre (micro-screws 23060, Stoma).
L’espace créé entre le site receveur et les lames corticales autogènes est comblé par l’os particulaire récupéré dans le collecteur d’os et de chips osseux broyés.
Fig. 05 : étapes chirurgicales de la reconstruction osseuse par prélèvement autogène. Mise en place des lames corticales en vestibulaire et palatin ; comblement du gap entre les lames osseuses à l’aide d’os particulaire autogène ; vue clinique en fin d’intervention du coffrage avant la suture du lambeau.
• Sutures :
À l’aide de fil monofilament en Poliglécaprone 5-0 (Monocryl™, Ethicon).
La panoramique de contrôle post-opératoire nous montre le gain osseux vertical.
Fig. 06 : radiographie panoramique post-opératoire.
• Pose des implants, gestion des tissus mous et prothèse provisoire :
À 4 mois post-opératoires, la cicatrisation muqueuse est satisfaisante et nous réalisons un Cone Beam de contrôle afin de valider la bonne revascularisation de la greffe osseuse.
Fig. 07 : cicatrisation des tissus mous à 4 mois post-opératoires.
Fig. 08 : Cone beam de contrôle à 4 mois montrant le gain volumique en épaisseur et en hauteur.
Lors de la réouverture, l’aspect de la reconstruction osseuse est très satisfaisante et nous posons deux implants (Parallel CC Ti-Ultra ® NP3.75×13, Nobel Biocare) en site 12 et 21.
Fig. 09 : réouverture du site greffé après cicatrisation osseuse en vue de face et occlusale.
Fig. 10 : vue clinique occlusale de la pose de 2 implants en site 12 et 21.
Fig. 11 : radiographie rétro-alvéolaire de contrôle post-opératoire.
En novembre 2023, nous réalisons un approfondissement vestibulaire associé à une greffe gingivale en « strip »(7) afin de recréer des tissus kératinisés et d’éviter toute tension issue des muscles de la lèvre.
Fig. 12 : vue clinique occlusale à 15 jours post-opératoires après approfondissement vestibulaire et greffe gingivale en « strip » en vestibulaire du site 12 à 21.
Bridge provisoire
Enfin, deux mois après cette intervention, nous réalisons une empreinte optique afin de positionner un bridge provisoire (Laboratoire Barret) qui servira à préparer les tissus mous à l’empreinte de la prothèse d’usage et à améliorer le résultat esthétique final.
Après cicatrisation des tissus mous autour du provisoire, la patiente est alors réadressée chez le correspondant pour réalisation de la prothèse d’usage.
Fig. 13 : analyse esthétique de face en occlusion : de l’arcade maxillaire avec mise en place d’un contrastor.
Fig. 14 : sourire de la patiente avec le provisoire en place.
Références bibliographiques
(1) M. Esposito et al. – The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review.
Eur J Oral Implantol, 2009. 2(3) : p. 167-84
(2) Urban, I.A. et al. – Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions : A systematic review and meta-analysis.
J Clin Periodontol, 2019. 46 Suppl 21 : p. 319-339
(3) S. Chavda et L. Levin – Human Studies of Vertical and Horizontal Alveolar Ridge Augmentation Comparing Different Types of Bone Graft Materials : A Systematic Review.
J Oral Implantol, 2018. 44(1) : p. 74-84
(4) F. Khoury – Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation : a 6-year clinical investigation.
Int J Oral Maxillofac Implants, 1999. 14(4) : p. 557-64
(5) F. Khoury – Greffe osseuse en implantologie.
ed. Q. International. 2010
(6) F. Khoury et T. Hanser – Mandibular bone block harvesting from the retromolar region : a 10-year prospective clinical study.
Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(3) : p. 688-97
(7) Urban, I.A. et al. – Labial Strip Gingival Graft for the Reconstruction of Severely Distorted Mucogingival Defects: A Prospective Case Series.
A Prospective Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent, 2020. 40(6) : p. 845-852
Cet article vous est proposé par le Dr Nicolas Davido.
