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Procédure chirurgicale et prothétique de remplacement d’une molaire mandibulaire par un implant ITI

Implantologie - Greffes osseuses Par Gérard AOUATE le 05-05-2003

Le traitement de l’édentation partielle à l’aide d’implants endo-osseux représente la majeure partie des indications des traitements implantaires et les sites dits « non-esthétiques » sont ceux qui occupent le plus souvent notre attention car il s’agit de restaurer la fonction

Figure 1 L'examen clinique laisse apparaître un parodonte superficiel sain. Le site édenté est diminué par rapport aux dimensions d'une six mandibulaire. Les dents adjacentes, vivantes, sont porteuses de restaurations simples.

Figure 2 Vue clinique vestibulaire. L'examen fonctionnel dynamique et statique fournit les éléments du choix du schéma occlusal qui dans notre cas conservera ses paramètres : contacts maximum en occlusion centrée et désocclusion immédiate en latéralité.

Le traitement de l'édentation partielle à l'aide d'implants endo-osseux représente la majeure partie des indications des traitements implantaires et les sites dits « non-esthétiques » sont ceux qui occupent le plus souvent notre attention car il s'agit de :

restaurer la fonction
maintenir cette fonction à long terme
mettre en place des procédures simples (surtout dans l'approche ITI ; implants non-enfouis)

Les sites concernés correspondent aux secteurs postérieurs maxillaire ou mandibulaire dans la thérapeutique de remplacement d'une dent unitaire ou d'un groupe de dents.

Ces considérations font que le système ITIT (implant en position trans-gingivale) est muni d'atouts suprêmes pour les raisons suivantes :

la jonction implant/prothèse, zone d'irritation par excellence, est supra-gingivale
la technique de non-enfouissement des implants ne suppose qu'une chirurgie et une seule
la mise en place du pilier se fait à l'abri de la salive et du sang et dans des conditions d'excellente visibilité
la cicatrisation gingivale se fait d'emblée sans perturbation chirurgicale ultérieure (second temps chirurgical )
le bras de levier extra-alvéolaire est plus favorable que dans la technique chirurgicale par implants enfouis ce qui rend le système plus cohérent sur le plan biomécanique

Cas clinique

Le cas clinique que nous vous proposons utilise pleinement ces caractéristiques dans une zone ou les contraintes mécaniques sont connues comme étant élevées et ou le fonctionnel dans ses aspects pérennes l'emporte sur l'esthétique.

Me O., âgée de 38 ans, consulte adressée afin d'envisager de remplacer la 46 par une restauration implantoportée.

Figure 3 Le cliché radiographique rétroalvéolaire précise la qualité et la disponibilité osseuses. Cet examen confronté à celui de l'examen tomodensitométrique et à l'examen clinique nous conduit à choisir un implant-vis creux ITI de 8 mm à surface TPS dont les caractéristiques histomorphométriques lui permettent de s'ancrer rapidement et fortement à l'os.

Figure 4 Classiquement l'incision horizontale sera paracrestale légèrement linguale. Le lambeau mucopériosté en épaisseur totale, une fois récliné laisse apparaître un mur osseux vestibulaire favorable ( soit, supérieur à 2 mm). L' implant ITI à surface TPS ( projetat de plasma de titane) est positionné au milieu de la crête avec son épaulement en position supra-gingivale.

Figure 5 La coiffe de guérison, en titane, une fois mise en place, permet une adaptation précise et complète des lambeaux par des sutures à points uniques en O. Le fil utilisé ici est un fil vicryl 3/O avec une aiguille de 19 mm, Vectral ( corps et pointe triangulaire), 3/8 ème de cercle. Noter dès à présent le partage de la gencive ( de celle qui préexistait ) entre les faces vestibulaire et linguale. Le protocole ITI suppose généralement que la gestion mucogingivale se fasse lors de la seule chirurgie.

Figure 6 Vue clinique vestibulaire. Les sutures réalisées concernent également celles de l'incision de décharge vestibulaire. Ces dernières devront être extrêmement précises afin de diminuer le risque d'une perte d'attache à son niveau.

Figure 7 Vue linguale post-opératoire immédiate mettant bien en évidence la conservation de gencive. Les sutures, à type suspendue, entrent dans le cadre du protocole d'une « régénération gingivale guidée ».

Figure 8 Situation à 12 jours post-opératoires (vue vestibulaire) montrant l' excellente réaction tissulaire bien que sans recommandation particulière de notre part le patient se soit abstenu de mastiquer sur l'implant.

Figure 9 Cliché radiographique rétroalvéolaire à trois mois post-positionnement implantaire. Le niveau osseux est situé à la jonction surface rugueuse, surface lisse qui correspond au début de l'évasement du col de l'implant.

Figure 10 Situation à trois mois avec un excellent état gingival.

Figure 11 Vue linguale à trois mois. Le titane de grade 4, commercialement pur, le rend au plus haut point biocompatible.

Figure 12 La vue occlusale à trois mois permet d'apprécier les résultats de la chirurgie plastique implantaire initiée au seul temps chirurgical. Comparer le nouveau contour marginal vestibulo-lingual implantaire avec celui de la figure 1.

Figure 13 La dépose de la coiffe de guérison permet d'apprécier la situation de l'épaulement à 45° de l'implant par rapport aux tissus mous environnants. Sous ce niveau, il n' existe aucun joint susceptible de constituer un piège à plaque. Nous en observerons les conséquences sur les images suivantes.

Figure 14 A trois mois, les tests de positivité du succès sont entrepris. Entre autres, le vissage de l'implant par l'intermédiaire du tournevis et de la coiffe de guérison à l'aide d'une clé à cliquet.

Figure 15 Vue linguale de la partie interne de l'implant : le cône-morse à 8°.

Figure 16 Le cône-morse en vue occlusale.

Figure 17 Notre choix de pilier se porte sur un pilier vissé plein gris en titane : hauteur 5,5 mm. Noter que la partie conique inférieure prendra place par friction dans le cône-morse implantaire.

Figure 18 Mise en place par vissage soumis à un couple de 35N/cm du pilier plein le rendant ainsi virtuellement indévissable.

Figure 19 Pilier en place dont le méplat assurera le positionnement précis de la coiffe prothétique.

Figure 20 Partie linguale du pilier avec sa rainure verticale.

Figure 21 La séance d'empreinte a lieu dans la même séance. Premier temps : mise en place par « clipage » d'une coiffe d'empreinte.

Figure 22 Coiffe d'empreinte en vue occlusale qui va recevoir.

Figure 23 Un cylindre de positionnement gris.

Figure 24 L'ensemble en vue vestibulaire.

Figure 25 L'empreinte, soit en double mélange, comme ici, soit en technique monophase, ramènera les deux pièces plastiques.

Figure 26 L'empreinte vient d'être ôtée et l'absence de traces sang sur les matériaux à empreinte est la reformulation que les implants transgingivaux respectent la biologie des tissus durs et mous.

Figure 27 Un implant de manipulation gris recrée la situation en bouche sur le modèle de travail. Un masque gingival reproduit les tissus mous.

Figure 28 La coiffe céramo-métallique sur alliages précieux (Laboratoire Valtin).

Figure 29 Vue clinique après scellement de la prothèse donnant un aspect plaisant à la restauration.

Figure 30 Premier contrôle radiographique à 1 an. Le niveau osseux est stable et inchangé par rapport au niveau osseux avant la mise en charge (comparer avec la figure 9).

Figure 31 Deuxième contrôle radiographique à 1 an et 8 mois. Le niveau osseux est stable et inchangé par rapport au niveau osseux avant la mise en charge (comparer avec la figure 9).

Figure 32 Troisième contrôle radiographique à 2 ans et 9 mois. Le niveau osseux est stable et inchangé par rapport au niveau osseux avant la mise en charge (comparer avec la figure 9).

Figure 33 Vue clinique linguale, la prothèse étant pourvue d'un talon cervical avec un aménagement en onglet pour un éventuel descellement, à 2 ans et 9 mois.

Figure 34 Vue clinique vestibulaire à 2 ans et 9 mois. La régénération papillaire est obtenue par les manouvres de chirurgie plastique qui en représentent les événements promoteurs.