S’agissant d’implantologie, une des questions que se posent fréquemment les praticiens concerne le mode de conception et d’assemblage de la prothèse : scellée ou vissée.
En pratique, il semble que ce choix se fasse essentiellement sur la base d’habitudes personnelles propres à chacun, et relativement peu sur la base des preuves scientifiques ou des paramètres cliniques.
Nous vous proposons donc une synthèse de la question en nous basant sur les éléments cliniques et techniques qu’il faut considérer pour opérer le bon choix et sur quelques études disponibles sur le sujet.
Rappels
Une prothèse implantaire fixe peut être soit :
• « Scellée sur vissée » c’est à dire scellée sur un pilier implantaire lui même vissé,
• Transvissée « direct-implant » c’est à dire vissée directement dans le pas de vis interne de l’implant,
• « Vissée sur vissée » c’est à dire vissée sur un pilier spécial – appelé « conique » ou « multi-unit », lui même vissé dans l’implant.
Fig. 01 : Les principaux types d’assemblage en prothèse fixe supra-implantaire.
La correction de l’axe implantaire
Idéalement, le positionnement chirurgical des implants doit être guidé par le projet prothétique. C’est une règle primordiale et pour cela, les implants devraient donc être positionnés dans l’axe d’application des forces occlusales, les plus parallèles entre eux possible, et ainsi autoriser les deux modes d’assemblages : soit par vissage directement dans l’implant, soit par scellement.
En réalité, ce positionnement exigeant n’est pas toujours possible pour des raisons anatomiques, techniques ou économiques. Si le positionnement implantaire n’est pas compatible avec le vissage direct de la prothèse à l’implant, – tout simplement parce que le puits d’accès à la vis se situe dans une zone critique – l’utilisation d’un pilier anatomique, qui « corrigera » l’axe implantaire et le scellement de la prothèse, est alors indiqué.
Fig. 02 : Les axes d’émergence implantaires sont vestibulaires et obligent à opter pour le scellement des prothèses.
L’espace prothétique disponible
Dans les situations cliniques où l’espace prothétique est réduit (supraclusion, égression des dents antagonistes) la difficulté est de respecter les épaisseurs des matériaux constitutifs de la prothèse et ainsi assurer sa bonne résistance mécanique(1, 2).
Dans ces situations, il devient impossible d’opter pour la prothèse scellée car il faudra disposer de suffisamment d’espace pour placer le pilier (et que ce dernier soit suffisamment haut pour être rétentif), l’armature prothétique et la céramique cosmétique éventuellement. L’option du transvissage « direct implant » est donc la conception de choix pour ce type de situation.
Fig. 03 : Dans cette situation clinique où l’espace inter-occlusal est réduit, l’option du transvissage permet d’assurer la rétention de la prothèse. Stade de l’essayage de l’infra-structure prothétique pour vérifier les épaisseurs des matériaux et contrôler les rapports inter-maxillaires.
La résistance de la céramique
Dans la lignée de ce qui vient d’être dit, le clinicien qui opte pour la prothèse vissée doit se préoccuper d’une potentielle diminution de la résistance de la céramique au niveau du puits d’accès à la vis. Cela a été montré dans plusieurs études in vitro(3, 4, 5) et clinique(6) qui évoquent un pourcentage plus élevé de fracture de céramique sur les prothèses vissées que sur les prothèses scellées.
Cependant, il semble raisonnable d’affirmer que la réduction de l’incidence de ce type de complication passe largement par le réglage fin et soigneux de l’occlusion statique et dynamique des prothèses implantaires.
Fig. 04 : Alors que la position du puits d’accès à la vis est idéal sur la 26, il est déporté en distal pour la 25 et en palatin pour la 27 ce qui fait craindre une fragilisation de la céramique cosmétique.
L’esthétique
Un des principaux arguments en faveur du scellement est d’ordre esthétique afin d’éviter l’aspect disgracieux du matériau d’obturation du puits d’accès à la vis (généralement de la résine composite)(7, 8, 9, 10). Même s’il est toujours possible de bien choisir sa teinte et d’en soigner la sculpture et le polissage, on peut parfois constater un vieillissement prématuré et une modification de sa couleur. Mais l’esthétique de la restauration est sous la dépendance de beaucoup d’autres paramètres : la couleur de la céramique, l’aspect et le volume des tissus mous péri-implantaires voire la sélection même du patient.
Concernant la localisation de la prothèse, on peut raisonnablement penser que les zones molaires sont moins exposées et que pour les zones antérieures, le positionnement correct des implants, devant permettre le transvissage par la partie cingulaire de la prothèse, évite cet écueil.
Fig. 05 : L’obturation des puis d’accès au vis au moyen de résine composite permet d’atteindre un résultat très acceptable.
L’occlusion
Autre argument en faveur de la prothèse scellée : sans les puits d’accès au vis (qui comme vu précédemment entame significativement la surface occlusale, les contacts occlusaux seront plus précis et plus stable (peu d’usure comparée au composite)(2). Cet argument est recevable mais ne contre-indique pas le recours à la prothèse vissée à condition qu’un réglage soigneux et un contrôle des contacts occlusaux dans le temps soient effectués.
La mise en forme des tissus mous péri-implantaires
La gestion du profil d’émergence et la mise en forme des tissus mous péri-implantaires sont des étapes importantes, surtout lorsque la prothèse concerne le secteur esthétique. À moins d’utiliser des piliers de cicatrisation personnalisés, il faudra avoir recours à une prothèse implantaire transitoire dont le profil d’émergence sera progressivement travaillé pour obtenir le résultat gingival souhaité(11). Pour cela, l’utilisation d’une prothèse transitoire vissée facilite les étapes de modelage gingival.
De plus, dans les cas où la prothèse doit être mise en place immédiatement après la chirurgie, l’absence de ciment de scellement permettra une meilleure cicatrisation des tissus mous péri-implantaires. Enfin, une prothèse transitoire vissée pourra éventuellement être utilisée comme transfert d’empreinte (type pick-up), puis après avoir été connectée à une réplique d’implants, permettra au laboratoire de couler la fausse gencive au contact de la partie trans-gingivale de la prothèse transitoire et reproduire, à l’identique, le profil d’émergence façonné en clinique par la prothèse transitoire.
Fig.06 : Le travail et l’enregistrement du profil d’émergence sont plus faciles à mettre en oeuvre avec des prothèses trans-vissées.
La présence du ciment de scellement
Le scellement des prothèses implantaires, s’il n’est pas parfaitement maîtrisé, fait courir le risque d’extruder les excès de ciment sous les tissus péri-implantaires. Ces excès, très difficiles à retirer de manière complète, seront susceptibles de provoquer ou d’entretenir des maladies péri-implantaires(12, 13).
Ce problème vient essentiellement du fait que les fibres gingivales ne s’organisent pas de la même manière selon qu’il s’agit d’une dent naturelle ou d’une prothèse implanto-portée : de manière forte (fibres de Sharpey) et perpendiculairement à la surface cémentaire pour les dents naturelles ; de manière relativement faible (hémi-desmosomes) et parallèlement à la surface des composants implanto-prothétique. L’environnement gingival autour des implants est donc beaucoup plus fragile qu’autour des dents naturelles.
Beaucoup d’études, aussi bien in vitro(14, 15) que cliniques(16, 17) ont montré que les prothèses scellées présentaient beaucoup plus de problèmes biologiques d’inflammation et de suppuration sulculaires que les prothèses vissées.
Les prothèses scellées ne sont pas contre-indiquées pour autant, mais leur conception au laboratoire et leur scellement en clinique doivent être rigoureusement maîtrisés.
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La ré-intervention prothétique
Quelle que soit leur conception, toutes les prothèses implantaires sont sujettes à d’éventuelles complications biologiques ou mécaniques pouvant survenir à plus ou moins long terme, ainsi qu’à des manipulations de maintenance, nécessitant parfois un démontage de la prothèse. L’avantage énorme des restaurations vissées est de pouvoir accéder facilement et rapidement à la vis prothétique alors que dans le cas d’une prothèse scellée, cet accès nécessite de retirer la/les coiffe(s). Or, le retrait de la prothèse demeure assez aléatoire et il est bien souvent nécessaire de sacrifier la coiffe pour accéder le plus facilement à la vis et donc de devoir la re-fabriquer une fois la complication traitée.
Par ailleurs, les traitements implantaires demandent une méthodologie de planification globale qui doit intégrer les facteurs de risque et le pronostic des dents restantes. Si les dents restantes ont un pronostic réservé voire mauvais, et sont malgré tout conservées, alors la restauration implantaire doit prévoir leur perte future et anticiper les modifications à venir. Là encore, les prothèses vissées présentent un très net avantage quant à la ré-intervention.
Fig 07 : La conception vissée facilite grandement la dépose et la maintenance des prothèses implantaires.
Conclusion
Le choix du mode d’assemblage des prothèses fixes supra-implantaires doit se faire en prenant en compte les différents facteurs que nous avons passé en revue. Contrairement à ce que prétendent les défenseurs de l’un ou de l’autre des modes d’assemblage des prothèse implantaires, il n’y en a pas un supérieur à l’autre. En ce sens, sceller n’est pas une faute et visser n’est pas une erreur. C’est la compréhension des avantages et des inconvénients de chaque méthode, l’analyse rigoureuse de la situation clinique et la maîtrise de chacun de ces modes d’assemblage qui permettra de faire le bon choix.
Bonus cas clinique
Pour illustrer cet exposé non exhaustif sur ce sujet, nous souhaitions vous présenter un cas clinique tout à fait singulier pour lequel il a fallu trouver une solution prothétique inédite.
Il s’agit d’une patiente de 32 ans, ayant besoin de remplacer ses deux prémolaires supérieures gauches. La principale difficulté clinique à considérer ici est une supraclusion avec un faible espace inter-occlusal qui oriente vers le transvissage direct implant. En effet, la faible hauteur des piliers ferait craindre pour la rétention des prothèses scellées, même si elles étaient jumelées.
Autre paramètre clinique : une limitation de l’ouverture buccale qui a, malgré la dextérité du chirurgien, conduit à une très légère divergence entre les deux implants. L’implant 25 est un peu trop orienté en direction vestibulaire, ce qui fait craindre pour la fragilité de la céramique au niveau de la cuspide vestibulaire de la future prothèse, si celle-ci était trans-vissée.
L’option qui a été retenue avec le laboratoire de prothèse est celle d’une prothèse mixte scellée sur 24 et vissée sur 25.
Fig. 08 : Situation clinique initiale. Notez la supraclusion et le faible espace inter-maxillaire.
Fig. 09 : La réalisation du modèle de travail implantaire a mis en évidence la légère divergence entre les implants. Notez la faible hauteur supra-gingivale du pilier sur 24.
Fig.10 : Assemblage clinique et résultat prothétique final.
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Références bibliographiques
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