Tout chirurgien dentiste se doit d’apprécier et de comprendre les demandes et les attentes des patients. Le premier paramètre qui doit guider le praticien lorsqu’il envisage une réhabilitation esthétique du sourire est l’écoute bienveillante de la demande du patient(1) ; chaque individu est un cas particulier et la proposition du praticien doit « coller » à sa personnalité, à son âge et à son sexe. Si la demande parait trop éloignée de la réalité clinique il appartient au praticien d’argumenter avec tact et une approche éthique afin de convaincre la personne concernée du bien fondé du choix du traitement. La dimension psychologique du sourire, son implication dans la vie sociale et de l’estime de soi de chacun est trop « impactante » pour se contenter d’un simple discours(2). La communication praticien/patient doit s’appuyer sur une étude esthétique réalisée à partir d’un protocole qui fait la part belle à la photo numérique qui doit montrer et convaincre.
Le but de cet article est de montrer comment une patiente, convaincue de la nécessité d’améliorer son sourire, mais hostile à l’idée de l’emploi d’une technique trop invasive a été amenée par la présentation de photos cliniques lui faisant prendre conscience de la « gravité » des pertes de substance des tissus dentaires, à changer d’avis.
Lors de la première consultation, en effet cette patiente a demandé une réhabilitation par résines composites qui s’est avérée inadaptée quand elle a été confrontée aux images lui faisant apparaître l’étendue des pertes tissulaires associée à une couleur des dents peu compatible avec ses exigences esthétiques. De plus, la prise de vue initiale met en évidence un manque de présence de son sourire.
Fig.01 : analyse photographique initiale basée sur le protocole décrit et utilisé à l’Académie du Sourire (academie-du-sourire.com)(3).
Dans une deuxième séquence l’emploi de photos en gros plans de ses dents achèvent de la convaincre que celles-ci doivent être « reconstruites » ad integrum.
Fig.02 : gros plan sur les lésions.
Pour convaincre la patiente du bien fondé de nos conclusions, il faut lui montrer « en gros plan » les lésions et ainsi lui faire prendre conscience de la nécessité de restaurer l’ensemble de la dent et pas seulement les collets colorés.
Mais encore faut-il lui présenter un projet, étayé par l’étude esthétique, susceptible de la séduire ; un « wax », significatif pour un praticien, est prématuré à ce moment de la communication. Les photos initiales (fig.01) vont aussi faire apparaître la nécessité d’une étape orthodontique préalable qui permettra par l’alignement dents et la correction de l’occlusion d’avoir une pratique moins invasive ce qui était une demande importante de sa part.
Après le traitement orthodontique (Dr. Florence Roussarie, Bourg la Reine), la première étape consiste à retrouver une morphologie, un volume et des proportions idéaux pour les dents concernées par le traitement restaurateur.
Une nouvelle analyse photographique annotée(4) est effectuée pour communiquer et transmettre au laboratoire les informations nécessaires à la création du projet thérapeutique personnalisé. À partir d’une empreinte primaire, un wax-up esthétique et fonctionnel est confectionné par le laboratoire (Loft Dental Studio Stevie Pasquier) en veillant à conserver la forme initiale triangulaire des dents et sans changer l’occlusion. En effet le but de ce traitement est de restaurer le sourire, pas de le modifier. La validation du projet thérapeutique se fait par transfert en bouche avec une résine bisacryl (Luxatemp Star, Pred). Il est conseillé de demander son avis à la patiente lors de la visualisation des photos du projet en place plutôt que de la laisser se regarder dans un miroir où elle serait encline à ne voir que la résine. La validation doit intervenir à ce stade là.
Fig.03 : portraits avec le projet « en bouche ».
Une fois l’accord de la patiente obtenu, la phase de préparation peut démarrer. Le principe de cette dernière s’appuie sur une pénétration contrôlée à travers les mock-up garantissant une réduction adéquate à partir du volume final validé et non du volume initial(5). Il faut maîtriser les dimensions des instruments rotatifs pour calibrer précisément les jauges de profondeur.
Fig.04 : les mock-up ainsi préparés permettent de calibrer a minima la réduction des tissus tant en épaisseur qu’en hauteur.
Il est primordial dans ce type de séquence de contrôler l’homothétie et l’épaisseur des préparations avec des clés en silicone sagittales et frontales issues du wax-up.
Fig.05 : l’utilisation des clés en silicone permet de mesurer la réduction des bords libres (1,5mm minimum) et l’homothétie des préparations au niveau vestibulaire, par rapport au volume des restaurations finales.
À l’issue des préparations, des cordonnets rétracteurs sont insérés dans le sulcus, une empreinte en double mélange est effectuée et envoyée au laboratoire ainsi que des photographies pour communiquer la couleur.
Fig.06 : photographies avec échantillons de teintiers (Vita Linear Guide) et filtres polarisants (Polar Eyes, BioEmulation).
La temporisation est effectuée avec un résine bisacryl et à l’aide de la clé en silicone issue du waxup.
Fig.07 : sourire post opératoire avec les restaurations transitoires confectionnées à partir du wax-up validé par la patiente. Si on veut parfaire le rendu chromatique, il est conseillé d’utiliser 2 saturations de résines bisacryl (A2/A1) en mettant la moins saturée dans la zone incisale et la plus saturée dans la zone cervicale.
2 semaines plus tard, le laboratoire (Loft Dental Concept Stevie Pasquier) nous envoie des restaurations en disilicate de lithium (Emax Press, Ivoclar Vivadent)(6).
Fig. 08 et 09 : restaurations adhésives en céramiques confectionnées par le laboratoire Loft Dental concept Stevie Pasquier.
L’essayage des restaurations en bouche se fait selon 3 phases :
1 • essayage mécanique : contrôle de l’ajustage des limites et des points de contact,
2 • essayage optique par interposition d’une pâte d’essai colorée ou neutre,
3 • essayage esthétique : les facettes sont « fixées » en bouche à l’aide d’un silicone transparent et la patiente se lève, se regarde et peut ainsi valider la conception et donner son accord pour le collage.
Fig.10 : essayage mécanique des restaurations en céramique.
Fig.11 : essayage esthétique.
Quand toutes ces étapes sont validées, nous pouvons procéder à l’assemblage des restaurations. Dans un premier temps, les céramiques sont traitées avec un acide fluorhydrique et un silane en un seul flacon (Monobond Etch and Prime, Ivoclar Vivadent). Pour simplifier cette procédure, les facettes sont déposées sur un dispositif qui garantit leur stabilité pendant cette phase (VeneerMe, Smile Line, Bisico).
Fig.12 : restaurations déposées et stabilisées sur le dispositif VeneerMe.
Fig.13 : le Monobond Etch and Prime contient à la fois un acide fluorhydrique et un silane. Il est frotté pendant 20 secondes puis laissé 40 secondes dans l’intrados des restaurations avant d’être rincé.
Le second temps (qui peut être simultané au traitement de la céramique) consiste au collage à proprement parlé selon un protocole précis(6) (vidéo) :
• mise en place d’un champ opératoire individuel(7),
• sablage de la surface dentaire à l’oxyde d’alumine 50um,
• mordançage avec un acide orthophosphorique à 37%,
• mise en place d’un système adhésif universel,
• mise en place de cordonnets proximaux qui faciliteront l’élimination des excès,
• collage de la facette avec un composite fluide (Enamel Plus Hri, Bisico), élimination des excès avec un pinceau après retrait des cordonnets,
• photopolymerisation finale à travers un gel de glycérine pendant sur chaque face, pendant 1 minute,
• retrait du champ opératoire et des derniers excès avec une lame n°12. Les restaurations sont collées une à une selon un ordre précis (incisives centrales, canines, incisives latérales, prémolaires).
Vidéo : séquence de collage de la facette.
Le résultat post opératoire immédiat est satisfaisant. Il conviendra de revoir la patiente dans les semaines et mois qui suivent pour contrôler l’intégration et le retour des papilles inter dentaires, repoussées par la digue lors du collage.
Fig.14 : résultat post opératoire immédiat après retrait des excès de colle.
La patiente est revue un mois plus tard : les tissus parodontaux sont sains et quasiment revenus en place. Il conviendra de refaire une évaluation dans quelques mois.
Fig.15, 16 et 17 : résultat post opératoire à un mois.
À l’issu de ce traitement, la patiente est satisfaite et le portrait final montre la correction des doléances initiales, à savoir un sourire plus présent, une couleur améliorée et des volumes restitués sans changer la personnalité de la patiente.
Fig.18 : portraits avant-après traitement.
La prise d’une décision thérapeutique dépend de plusieurs facteurs : la demande du patient, ses exigences esthétiques, la prédictibilité du résultat, la difficulté d’exécution et la pérennité mais est aussi conditionné par les compétences de l’opérateur. Ce dernier doit effectuer une analyse pré-opératoire précise et être capable de communiquer avec le patient de façon efficace pour obtenir une bonne compréhension et collaboration. Il est aussi indispensable d’avoir un laboratoire de haut niveau avec lequel un échange précis doit être fait (photographie hautes définition, clichés polarisés, empreinte de qualité). Enfin la dernière difficulté concerne la rigueur du protocole de collage.
En additionnant tous ces facteurs, on peut obtenir des résultats satisfaisants et reproductibles.
Références bibliographiques
(1) Camaleonte G, Pasquier S. Un sourire envers et contre tout ! 1ère partie : de la planification de traitement numérique aux provisoires directs. QDRP. Volume 12 / Numéro 2 / Mai 2018
(2) The power of a smile. Socialpsychonline, 2017
(3) Paris JC, Faucher AJ. Le guide esthétique : comment réussir le sourire de vos patients. Quintessence International 2003
(4) Coachman C, Calamita M. Digital Smile Design : a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. QDT 2012
(5) Gurel G. The science and art of porcelain laminate veneers. Quintessence 2003
(6) Pasquier S, Camaleonte G. Un sourire envers et contre tout ! 2è partie : travail de laboratoire, protocole de collage et résultat esthétique. QDRP. Volume 12 / Numéro 3 / Septembre 2018
(7) Weisrock G, Broiuillet JL. Le champ opératoire évidemment. L’information dentaire n°42-3. Décembre 2008
