Introduction
Aujourd’hui, nous ne discutons plus la fiabilité des traitements implantaires. Le revers de la médaille est que nous sommes soumis de la part de nos patients à une exigence croissante. Même si nous ne sommes pas encore soumis à une obligation de résultats, nous devons néanmoins une obligation de moyens à nos patients. Mais comment pouvons-nous faire en sorte de rendre la pose implantaire la plus prédictible possible ? Avec l’évolution de l’outil numérique, le guide chirurgical par Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO) semble être une réponse adaptée. Il permet en effet d’assister le praticien dans le positionnement de l’implant au plus proche de la planification. Nous allons voir à l’aide d’un cas clinique la réalisation d’un guide chirurgical numérique.
Présentation du cas clinique
Un patient de 43 ans se présente au cabinet pour une fracture oblique de la cuspide palatine de sa deuxième prémolaire maxillaire gauche. La fracture a malheureusement une limite juxta-osseuse qui nécessiterait pour sa conservation une élongation coronaire rendant le rapport racine clinique-couronne clinique défavorable. Après avoir évoqué toutes les solutions thérapeutiques, leurs avantages et inconvénients, la solution implantaire est choisie. L’extraction de la dent est alors réalisée et le curetage soigneux de l’alvéole permet de constater la présence de l’ensemble des murs alvéolaires. Nous pouvons dès lors planifier la solution implantaire.
Figure 1 : Radiographie rétro-alvéolaire post-extractionnelle
1/ La phase préparatoire numérique
Après cicatrisation du site, une empreinte d’étude est réalisée ainsi qu’un examen tomographique type Cone Beam.
Figure 2 : Modèle numérique du patient après cicatrisation du site réalisé avec la caméra Trios 3 ® de 3shape
Afin de pouvoir positionner de façon la plus optimale possible le futur implant, le design de la future couronne implanto-portée est d’abord réalisé. Il existe plusieurs façons de modéliser : la copie de la dent contro-latérale par effet miroir, le design à partir de la banque de données (du logiciel ou personnalisée) ou par corrélation avec des éléments anatomiques de dents adjacentes. Dans notre cas, la cuspide palatine étant fracturé, un design à partir de la banque de données a été choisi.
Figure 3 : Design de la future couronne prothétique de 25
Une fois ce design validé, nous réalisons la superposition (ou matching) de l’empreinte optique (.stl ou format propriétaire dans notre cas) et de l’examen radiographique (.dcm).
Figure 4 : Matching entre les fichiers de l’empreinte optique et du cone beam
Figure 5 : Validation de la superposition entre modèle numérique et radiographie 3D avec le logiciel Implant Studio® de 3shape. Un code couleur permet de repérer immédiatement la précision de la superposition des deux fichiers.
L’implant est alors positionné virtuellement : en fonction du volume osseux, mais aussi en fonction de l’émergence de l’axe implantaire au niveau de la future prothèse. Après analyse de la tomographie 3D, le rempart alvéolaire vestibulaire semble fin voire absent suite au remaniement osseux post-extractionnel. Une technique de Régénération Osseuse Guidée (ROG) sera à prévoir lors de l’intervention. De plus, il est possible de décaler la position implantaire pour plus s’appuyer sur le rempart alvéolaire palatin plus dense tout en gardant un puits d’émergence centré sur la face occlusale de notre future prémolaire.
Figure 6 : Planification implantaire à partir du design prothétique et des éléments anatomiques radiographiques
Une fois la planification validée, le patient est convié afin d’expliquer les différentes étapes chirurgicales d’une pose implantaire ainsi que le possible recours à un substitut osseux si l’architecture osseuse en per-opératoire le contraint. Cette étape est grandement facilitée par le support numérique qui permet au patient de visualiser l’objectif que l’on cherche à atteindre, les difficultés chirurgicales que l’on pourra être amené à rencontrer et les techniques à notre disposition pour pouvoir remédier à ces obstacles. C’est aussi un temps de réflexion pour le patient et d’implication dans son traitement. Son consentement n’en est alors que plus éclairé.
2/ Réalisation du guide chirurgical
Une fois que le patient confirme sa volonté de prise en charge implantaire, le guide chirurgical est dessiné. Dans le cas d’un édentement encastré, un guide à appui dentaire est l’idéal. Le logiciel Implant Studio de 3shape® propose dans un premier temps de valider l’axe d’insertion. A partir de cet axe, les zones de contre-dépouilles sont grisées. Les limites du guide chirurgical ne doivent pas descendre au-delà : l’insertion du guide lors de la chirurgie serait alors compliquée, voire impossible. Il y aurait alors un risque de mauvaise mise en place du guide ce qui ne permettrait pas d’atteindre l’objectif validé. Néanmoins, le logiciel Implant Studio ® de 3shape dispose d’un outil de compensation qui permet de limiter ce risque.
Figure 7 : En marron, les zones de contre-dépouilles nous aident au dessin de la périphérie du guide chirurgical.
Toujours dans cette idée de valider le positionnement, des fenêtres sont placées à différents endroits pour que l’opérateur puisse vérifier l’insertion maximale du guide dès qu’il en ressent le besoin en per-opératoire.
Figure 8 : Design du guide chirurgical avec Implant Studio(r) de 3shape
Il existe deux familles de guides chirurgicaux : les guides pour forêts pilotes et les guides pour forage implantaire complet.
Caractéristiques des guides pour forêts pilotes :
• Adapté au forêt pilote du système implantaire
• Economique : Pas besoin d’acquérir une trousse de chirurgie guidée
• Moins précis que pour une chirurgie complètement guidée
Caractéristiques des guides pour chirurgie complètement guidée :
• Universel ou spécifique à une trousse de chirurgie guidée
• S’utilise pendant toute la séquence de forage implantaire
• Parfois impossible lors d’espace prothétique étroit
Dans notre cas, un guide pour forêt pilote est choisi étant donné la faible dimension mésio-distale du site. Afin de stabiliser au mieux notre guide, il s’étend jusqu’à la deuxième molaire et des renforts sont réalisés.
Une fois le design du guide validé, il est imprimé avec une résine adaptée à la chirurgie guidée dental SG pour Surgical Guide. Cette résine est bio compatible et peut être autoclavée. Une fois l’impression réalisée, il est soumis à différents post-traitements :
• Rinçage dans une solution d’alcool pour éliminer les résidus résineux.
• Photopolymérisation dans une chambre UV adaptée aux dispositifs médicaux,
• Les résidus sont ébarbés
• Désinfection du guide dans une solution antiseptique adaptée
Le patient est revu pour l’essai du guide et pour la prescription pré-opératoire.
3/ Temps chirurgical
Au niveau de l’étape chirurgicale, le déroulé est sensiblement le même. Après avoir réalisé une incision de pleine épaisseur et récliné le lambeau, le guide chirurgical est positionné. La situation clinique est très favorable, le rempart alvéolaire vestibulaire est bien présent. Le forage pilote peut alors être effectué. Le guide nous permet alors de valider l’axe et la zone d’émergence qui sont deux points clés dans le succès prothétique et implantaire. La séquence de forage est ensuite poursuivie jusqu’à la mise en place de l’implant.
L’utilisation du guide va surtout sécuriser le geste de l’opérateur, ce qui va de pair avec un gain de temps opératoire. Néanmoins la vigilance reste de mise, le sens clinique ne sera jamais remplacé par un dispositif aussi performant soit-il.
Figure 10 : Radiographie rétroalvéolaire post-opératoire
4/ Temps prothétique
Après 3 mois de cicatrisation osseuse, la phase prothétique est débutée. Le relevé de la couleur est effectué. Pour rendre plus aisée la prise d’empreinte, le premier fichier d’étude est réouvert. Il suffit alors de gommer la zone d’implantation ainsi que les dents adjacentes puis réenregistrer l’anatomie et le profil d’émergence.
Figure 11 : Reprise de l’empreinte numérique pour enregistrer le profil d’émergence muqueux
Un corps de scannage est ensuite mise en place puis enregistré à l’aide du scanner intra oral, ceci permettant de positionner l’implant dans l’espace.
Figure 12 : Mise en place du corps de scannage
Figure 13 : Empreinte du corps de scannage
La prothèse est ensuite réalisée en reprenant le design préétabli. La prothèse peut alors être essayée et transvissée (Dr Edouard Lanoiselée (Nozay) et Digital Labs (La Roche sur Yon)).
Figure 14 : Radio de contrôle de la prothèse sur implant
Figure 15 : Prothèse définitive mise en place (Dr. Edouard Lanoiselée, Digital Labs (La Roche sur Yon))
Conclusion
Les guides chirurgicaux sont de véritables aides pour le chirurgien. En effet, en partant du projet prothétique pour positionner l’implant, ils augmentent l’efficacité et améliorent la réalisation prothétique. Néanmoins, il est indispensable de toujours confronter le guide à son sens clinique ; car même avec un GPS, une voiture a besoin d’un conducteur !
Bibliographie
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• A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:73-86. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01788.x.
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• Investigations on the accuracy of 3D-printed drill guides for dental implantology. NeumeisterA. Shulz L. Glodecki C. Int J Comput Dent. 2017 :20(1) :35-51
POUR ALLER PLUS LOIN
Retrouvez Éléonore Crauste les 28 et 29 mars 2019 lors de l’une formation organisée par l’association Groupe Fine à Nantes : Les traitements parodontaux en omnipratique.
