Sinus le match – La méthode Tatum
Implantologie - Greffes osseuses Par Matthieu COLLIN, Mathieu CHAUTARD le 04-02-2020
Selon un examen consensuel de 85 études, les implants mis en place dans des tissus osseux greffés dans cette zone sont hautement efficaces, leur taux de survie variant de 88,6 % à 100 % (moyenne : 97,7 % ; médiane : 98,8 %) (4)
Autrement, le délai d’attente avant la pose d’implant après un comblement sinusien est de 4 à 9 mois.
Technique de Tatum :
Lorsque la voie latérale est utilisée, le principe est d’aborder le bas-fond sinusien par la voie antéro- latérale du maxillaire après une incision muqueuse située sur la crête alvéolaire ou dans le vestibule buccal.
Ensuite, une fenêtre osseuse est délimitée à l’aide d’une fraise boule diamantés sur pièce à main ou d’un piézotome, en prenant soin de préserver l’intégrité de la muqueuse sinusienne. Des décolleurs spécifiques sont alors utilisés pour décoller la muqueuse et ménager un espace suffisant pour mettre en place le greffon.
Ce décollement peut être rendu délicat par la finesse de la muqueuse, ou la présence de cloisons ou septa osseux présents sur le plancher sinusien. Il est nécessaire de contrôler l’absence de perforations de la muqueuse avant de procéder au comblement et, le cas échéant, celles-ci peuvent être réparées.
Selon les auteurs, le volet osseux peut être :
• refoulé avec le comblement
• broyé et ajouté au comblement
• replacé après mise en place de la greffe.
Une membrane de collagène peut également être mise en place avant fermeture muqueuse, afin de stabiliser le comblement. La voie d’abord vestibulaire est suturée à des points séparés. Dans certaines situations, il est possible de mettre en place les implants dans le même temps opératoire, en utilisant un protocole de sous forage pour favoriser la stabilité primaire des implants.
Radio panoramique initiale.
Incision crestale et 2 décharges vestibulaires pour pouvoir faire le volet d’ostéotomie.
On pourra se repérer car l’os alvéolaire est plutôt « rouge » et la face vestibulaire de la cavité sinusienne sera plutôt « blanche ».
L’ostéotomie sera faite ici au piézotome.
On croise bien les traits d’ostéotomie pour pourvoir enlever le greffe facilement.
Je ne rabats jamais le volet en toit à l’intérieur du sinus, car il ne fera jamais la totalité de la largeur de ce sinus, et ensuite il y a des risques de déchirure de la membrane.
On « pré-décolle » avec un insert de piézotome.
On commence toujours par décoller la partie haute du sinus sur environ 5mm de hauteur min, cela donnera de la laxité à la membrane, et ensuite vous décollez la membrane en direction crestale.
N’oubliez pas de bien décoller la membrane sur la paroi interne et palatine de la cavité sinusienne.
Mise en place de Bioos à l’aide d’un Biopen.
Tasser un peu le matériau avec des petits apports successif en commençant par la partie antéro-inférieure.
Ensuite, on replace le volet osseux et on suture.
Des taux de succès comparables ont été observés avec ces diverses sources de greffons, utilisées seules ou en association (5, 6).
Un article de synthèse fait état de taux de survie comparables – avec ou sans membrane – lorsqu’on exclut les études avec implants à surface lisse.
Cas de technique de Tatum combinée à la pose de l’implant per opératoire.
La situation initiale.
Finalement, le forage pour la pose de l’implant s’effectue avant le comblement du sinus.
Remplissage de la cavité à l’aide d’un matériau allogénique.
Implant Straumann TL posé lors de la chirurgie du sinus.
Fermeture du site à l’aide du volet osseux.
Vue radiologique de l’implant posé dans l’os greffé.
L’aspect arrondi de l’implant va dans le sens du respect de la membrane.
4 mois après : notez la qualité du gingival sur cet implant Tissu Level.
Technique en utilisant le volet et en le relevant comme un « lucarne ».
Utilisation d’une fraise boule pour un apport simple.
Le volet est positionné à l’horizontal et la membrane est décollée.
Le sinus est comblé dans sa partie basse.
Mais l’utilisation d’une membrane est préférable afin de fermer la fenêtre de comblement.
Suture en 5.0
CBCT avant.
CBCT post opératoire.
Réouverture du site à 8 mois.
Pose de 2 implants TL Straumann 4.1 par 10 mm de longueur.
Suture au 5.0 (ATRAMAT PGC 25) avec lambeau palatin en rotation afin de recréer une papille (technique du Dr Palacci).
La membrane est très fine, le décollement devra se faire avec délicatesse.
Dans ces cas de membranes très fines, j’utilise des membranes Geistlich en toit dans le sinus pour protéger la membrane que je rabats ensuite la partie extérieure au sinus à la place du volet…
Le volet sera utilisé en technique de greffe osseuse en 2D au niveau vestibulaire de la 14.
Utilisation de vis Stoma de 1mm de diamètre et de Bioos (Gesitlich) sous cette corticale vissée.
Une membrane résorbable xénogénique sera positionnée au niveau de la greffe 2D au niveau de 14.
À la pose des implants, je dépose la vis ostéosynthèse.
Notez la présence de Smayler Bone (Boue osseuse) en surface de la crête, on enfoncera un peu nos implants en 14 et 15.
Scanner de contrôle à 6 mois.
Cas de comblement sinusien avec extraction le même jour.
Le volet osseux sera scindé en 2 pour « fermer » les boites osseuses alvéolaires.
Scanner de contrôle à 5 mois.
Paroi vestibulaire du sinus extrêmement épaisse.
À contrario, la membrane est ici extrêmement fine.
On utilise ici aussi une membrane en toit.
Ce volet est utilisé au niveau de la dépression vestibulaire de 15.
Sutures monocryl 5.0
2 techniques non pas opposées mais complémentaires.
D’amato en 2000 montre des résultats identiques.
Ceci dit, même si les auteurs préfèrent le Summers, ils insistent sur la nécessité d’attendre d’autres résultats à long terme.
C’était en 2000… 20 ans ont passé, on peut aujourd’hui estimer que ces 2 techniques sont complémentaires.
Pour résumer :
• Moins de 5 mm : Technique de Tatum
• Plus de 5 mm : Technique de Summers
Il n’y a donc pas de bonne ou mauvaise technique, mais seulement des indications.
Bibliographie
1. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants : A systematic review. Ann Periodontol 2003 ; 8 : 328-343
2. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994 ;15 :152, 154-156.
3. Zitzmann N, Schaerer PO. Sinus elevation procedures in the resorbed maxilla. Comparison of the crestal and lateral approach. Oral Surg Oral Med Ora pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:8-17.
4. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:237-59
5. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:218-36.
6. Jensen SS. Proceedings of the 4th ITI consensus conference and literature review: sinus floor elevation procedures. In: Chen S, Buser D, Wismeijer D, editors. ITI Treatment Guide Volume 5: Sinus Floor Elevation Procedures. Chicago: Quintessence Publishing Co. Ltd.; 2011. p. 3-9
7. Noahaxeltiger-olivier. Eugenol 17/05/2009
Pour aller plus loin, rejoignez Matthieu Collin et Mathieu Chautard les 15 et 16 octobre 2020 à La Ciotat pour deux journées autour du thème : Réhabilitation implantaire de l’édenté : Concept du Pro Arch.
