Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.
Fig. 01 : photographies de la situation initiale.
Fig. 02 : vues occlusales de la situation initiale.
Cette patiente présente un important contexte de bruxisme depuis plusieurs années cumulé à une consommation excessive de sodas sans sucres. L’usure résultante lui procure un complexe esthétique aggravé par un inconfort et des sensibilités masticatoires de plus en plus gênants ainsi que des douleurs cervico-faciales récurrentes. Ces douleurs sont apaisées par le port d’une gouttière nocturne depuis quelques années.
Il est donc décidé d’envisager une augmentation verticale de l’occlusion. Cette augmentation a deux objectifs :
• Rééquilibrer l’occlusion
• Créer un espace disponible pour restaurer les dents dans un contexte de préservation tissulaire maximale
Fig. 03 : un JIG occlusal sous la forme d’un plan incliné palatin sur 11 et 21 est réalisé en composite.
L’Occlusion en Intercuspidation Maximale (OIM) est réglée en centrée sur cette butée et peut être complétée par une butée complémentaire sur 31 et 41. Cette butée occlusale présente plusieurs avantages :
• Expliquer au patient la notion d’augmentation de DVO et la raison pour laquelle il est nécessaire d’envisager une réhabilitation complète des deux arcades
• Apprécier l’épaisseur de l’augmentation et l’espace d’inocclusion ainsi créé
• Analyser l’épaisseur des restaurations à apporter sur chaque dent ou chaque arcade
• Évaluer la longueur des incisives centrales par rapport à la lèvre inférieure
• Observer les modifications du visage
• Transmettre des données précises au prothésiste
Fig. 04 : les deux arcades sont scannées et l’occlusion est enregistrée, JIG en place.
La vidéo objective l’espace d’inocclusion ainsi créé qui minimisera par conséquent l’épaisseur de préparation dans l’émail. Cette étape peut bien sûr être réalisée par des empreintes physiques et l’occlusion sera alors enregistrée avec un silicone d’occlusion JIG en place.
Fig. 05 : analyse esthétique avec Smilecloud.
Une analyse esthétique est réalisée et l’utilisation d’un logiciel de smile design (Smilecloud) permet de prévisualiser la future forme des dents. Là encore, l’intérêt est triple :
• Analyse du projet esthétique et fonctionnel par le praticien
• Motivation du patient
• Transmission plus précise des formes et volumes au laboratoire qui réalisera le wax-up
Fig. 06 : wax-up en silicone.
Un wax-up numérique issu de l’ensemble des données photos, empreintes, JIG, smile design est réalisé par le prothésiste. Ce wax-up est ensuite enregistré par une clé en silicone épaisse dans le but de transférer ce projet esthétique et fonctionnel dans la bouche de la patiente sous la forme d’un masque en résine. Le silicone sera transparent (Memosil® 2 – Kulzer) si la résine est photopolymérisable. Une empreinte conventionnelle en wash technique est suffisante si la résine est chémopolymérisable.
Dans tous les cas, la présence de douleurs cervico-faciales justifie une phase d’évaluation de l’amélioration des symptômes pendant 3 mois. Il est donc préférable de réaliser ce masque en résine fortement chargée pour résister mécaniquement durant cette période.
Notre choix s’oriente dans ce cas vers le composite fluide le plus chargé – 83% (GrandioSO Heavy Flow – Voco).
Fig. 07 : collage du masque en composite sur les dents non préparées.
Le masque en composite est collé sur les dents non préparées après un simple mordançage et adhésif universel. Il permet d’évaluer le résultat esthétique, le confort masticatoire, la disparition des sensibilités dentinaires et la disparition des douleurs musculaires.
Fig. 08 : préparation des dents.
Après une période de test de 3 mois, la préparation est réalisée à travers le masque cadran par cadran ou arcade par arcade. L’objectif majeur est la conservation maximale de l’émail résiduel. Dans le secteur antérieur, l’usure est telle qu’une préparation pour facettes cavaliers est suffisante. Elle permet de préserver les faces proximales tout en permettant un recouvrement de l’ensemble des zones usées.
Fig. 09 : Dans les secteurs postérieurs, les prémolaires et 1ères molaires sont préparées pour des veneerlays. Les 2è molaires sont préparées pour des overlays car le sourire ne découvre pas la face vestibulaire des 7.
Ces préparations doivent être extrêmement respectueuses de l’émail résiduel pour assurer un collage optimal et se font par une pénétration contrôlée à l’aide de fraises calibrées à 1,5mm en occlusal et à 0,5mm en vestibulaire et palatin (Deep Marker – Komet).
Fig. 10 : technique des « Spots Etch ».
La temporisation est obtenue par la technique des « Spots Etch » et l’utilisation de la clé en silicone du wax-up. Le masque en résine provisoire est réalisé à l’aide d’une résine provisoire bisacrylique (Luxatemp Star – DMG, PRED) collée sur des points d’adhésif universel.
Fig. 11 : éléments en céramique sur le modèle.
Le matériau de choix en terme de résistance mécanique et d’exigence esthétique est la céramique. Notre choix se porte sur le disilicate de lithium pour ses excellentes propriétés de collage (IPS e.max Ceram – Ivoclar).
Fig. 12 : vues des dents antérieures préparées et des éléments en céramique en place.
Fig. 13 : Après essayage avec un gel de glycérine, les restaurations en céramique sont collées une par une sous champ opératoire avec une colle composite sans potentiel adhésif (NX3 Nexus™ Troisième Génération – Kerr).
Fig. 14 : vues vestibulaires des restaurations.
Fig. 15 : vues occlusales et photographies à 15 jours post-opératoires.
On peut noter l’excellent comportement de la gencive en regard de la céramique collée.
Fig. 16 : gouttière de protection rigide.
Une gouttière rigide de protection à port nocturne quotidien permet de protéger les réhabilitations.
Cet article vous est proposé par Esthet Practical.
Prochaine session de formation « Facettes en céramique » les 26 et 27 janvier 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr
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Dr Charles Toledano
Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)
