Utilisation de guides imprimés en endodontie
Endodontie et micro-chirurgie Par Cyril PEREZ le 11-10-2022L’utilisation de guides imprimés en 3 dimensions peut également se prêter pour l’endodontie. Grâce aux logiciels de planification implantaire, l’ensemble des étapes est réalisable sur la même interface.
Présentation du cas clinique
Le patient se présente à la consultation pour prise en charge endodontique de sa dent 21. L’historique dentaire de cette dent rapporte un traumatisme de luxation par coup de coude en 2000. Le coup a conduit à un déplacement de la dent en lingual. La dent a retrouvé sa place naturellement, aucun traitement n’a été réalisé à ce moment.
En 2020, des douleurs sont apparues. Le jour de la consultation, l’examen clinique retrouve :
• Une dent présentant une teinte jaune, faisant suspecter une oblitération pulpaire
• Une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire
• Une douleur à la percussion occlusale ainsi qu’à la palpation apicale vestibulaire
• Un sondage parodontal et une mobilité physiologique
L’examen radiographique confirme l’oblitération et révèle la présence d’une lésion péri-apicale de 4,7 mm, le support parodontal est satisfaisant.
Fig. 01 : cliché rétro-alvéolaire préopératoire. Aucune lumière canalaire n’est décelable sur l’incisive centrale, une lésion péri apicale est visible. L’observation du cliché montre également une oblitération de la dent 22.
Le diagnostic de dent nécrosée associée à une parodontite apicale symptomatique est posé.
Devant ce tableau clinique deux options peuvent être envisagées :
• Réaliser le traitement par voie orthograde, aucune visibilité de la lumière canalaire ni sur la rétro alvéolaire
• Réaliser d’emblée un traitement par voie rétrograde, avec la même problématique de retrouver la lumière canalaire par voie apicale, à laquelle s’ajoute la voie d’abord chirurgicale
Sur les dents calcifiées, pour guider le clinicien dans la recherche de la lumière canalaire, différents éléments anatomiques peuvent lui apporter une aide.
Sur les dents monoradiculées que sont les incisives et canines maxillaires ayant des racines globalement cylindro-coniques, le canal est centré sur la racine. La teinte des dentines secondaire et tertiaire est plus saturée que la dentine primaire. La progression de la calcification est centripète et de coronaire en apical.
Malgré la connaissance de ces particularités anatomiques, la recherche de la lumière canalaire peut s’avérer longue avec un coût tissulaire important et une fragilisation des structures dentaires voire la perforation de la racine.
Un CBCT complémentaire est réalisé afin d’explorer dans les différents sens de l’espace la dent pour tenter de visualiser la lumière canalaire.
Fig. 02 : l’examen CBCT permet de discerner la lumière canalaire au niveau du tiers médian de la racine. Celle-ci est centrée sur la racine.
La planification de l’acte prend ainsi tout son sens car il permettra en amont de définir l’axe de la trajectoire d’accès, le temps au fauteuil pour le patient sera alors diminué. Du côté du praticien, le stress lié à cette situation complexe sera diminué grâce à une meilleure sécurisation de son acte.
L’ensemble des informations sont présentées au patient et son accord pour le traitement par voie orthograde avec l’aide d’un guide endodontique est obtenu.
Réalisation du guide
La démarche est analogue à celle de l’utilisation de guides en implantologie, néanmoins leur adaptation en endodontie nécessitera un système miniaturisé des forets et douilles utilisés. Le logiciel de planification devra donc permettre de personnaliser l’implant et le tube de guidage aux dimensions souhaitées ou avoir des implants virtuels adaptés. La planification du guide se fera ici à l’aide du logiciel BluSkyPlan, BluSkyBio®.
Pour effectuer la planification il faudra au préalable disposer d’un CBCT au format DICOM sur lequel la trajectoire de forage sera paramétrée via la surimposition de l’implant virtuel. Une empreinte optique sera réalisée au format STL où seront marquées les limites du guide. Celui-ci est ensuite généré virtuellement.
Les données DICOMs du CBCT sont importées dans le logiciel. Un axe de forage matérialisé grâce à l’implant virtuel aux dimensions du futur foret est choisi. L’implant est surimposé sur le CBCT et la direction ajustée en fonction des différentes vues.
Dans ce cas clinique, l’axe est centré sur la racine de cette incisive maxillaire et est contrôlé dans tous les sens de l’espace. La limite apicale du forage est arrêtée à 3 mm de l’apex radiographique de la dent. Dans l’éventualité d’un échec de perméabilisation de lumière canalaire, un complément chirurgical avec résection retro préparation et obturation à retro pourra être effectué.
Un tube de guidage aux dimensions du foret complète l’axe de forage afin de pouvoir guider l’instrument dans sa descente.
Fig. 03 : planification de la trajectoire de forage grâce à un implant virtuel au dimension du foret. L’instrument utilisé a un diamètre de 0,75 mm. Le contrôle de la direction de forage est fait dans les trois sens de l’espace. Le tube de guidage aux dimensions du foret est surajouté.
Cette première étape réalisée, le STL de l’empreinte optique est à son tour importé. Les deux fichiers doivent être appariés de façon fiable afin que la trajectoire de forage soit parfaitement retransmise cliniquement grâce au guide. Cet appariement est fait grâce à une fonctionnalité du logiciel qui permet une reconnaissance de points spécifiques – ici les morphologies dentaires.
Fig. 04 : appariement des deux modèles via la fenêtre alignement des modèles du logiciel. Des points de reconnaissances sur plusieurs dents entre le modèle STL et la coupe radio sont choisis pour cela.
Une fois toutes les précautions et contrôles effectués, les limites du guide sont choisies. L’extension du guide doit assurer une assise suffisante sur les dents pour éviter les mouvements et assurer le placement précis. Le guide est ensuite généré. Des fenêtres de contrôle sont ajoutées pour s’assurer cliniquement de son bon positionnement.
Fig. 05 : les limites du guide sont tracées et le guide est généré sur l’empreinte optique.
Le guide virtuel est ensuite exporté au format STL pour être fabriqué par impression 3D.
Réalisation clinique
Le jour de l’intervention, le guide est désinfecté et essayé en bouche pour s’assurer de sa bonne stabilité. Le champ opératoire est placé. Le guide est replacé et maintenu. Une pointe de criterium permet de marquer l’entrée du foret dans la dent sur la couronne. Une première éviction de l’émail à la fraise boule diamantée est faite, une surface de dentine plane est créée pour faciliter la descente du foret.
Fig. 06 : le champ opératoire est mis en place, le guide est essayé, sa stabilité est contrôlée.
Le guide est placé et le foret sur contre-angle est mis en rotation dans le guide. La descente du foret s’effectue par étape (tous les deux millimètres). Le guide est retiré, les spires sont nettoyées et la cavité irriguée pour retirer les débris et refroidir la dentine.
Fig. 07 : descente du foret dans le guide.
La lumière canalaire est recherchée grâce à une lime de perméabilité de faible diamètre à chacune des étapes de descente.
La perméabilité retrouvée, la mise en forme est effectuée avec le Protaper Gold, un protocole de désinfection à l’hypochlorite de sodium suivi d’un flush d’EDTA. Une désinfection finale à l’hypochlorite et le rinçage au sérum physiologique. L’obturation est effectuée par compaction verticale à chaud et une remontée par thermocompaction.
Fig. 08 : la descente du foret a permis de retrouver la lumière canalaire. Le canal est exploré et mis en forme.
La cavité d’accès est nettoyée par sablage, un composite occlusal assure l’étanchéité et la reconstitution coronaire.
Fig. 09 : cliché radiographique post-opératoire final
Le cas présenté illustre l’intérêt de la planification en endodontie ainsi que les grandes étapes du traitement. L’utilisation d’un guide obtenu par impression 3D ainsi que de forets a sécurisé l’acte en créant un accès rectiligne au canal et a ainsi permis de préserver le maximum de structure dentinaire.
Le cas présenté, ci-dessus, est réalisé par l’équipe PCB.
Remerciements à Rebecca Choukroun.
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