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Ce jeudi 24 mars 2022 a eu lieu la 3è édition du Best of Implantology à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de Paris. Pour cette occasion, 20 conférenciers, français et internationaux ont alors exposé pendant 15 minutes, façon conférence TEDx, les sujets qui leur tiennent à cœur. Si vous n’avez pas eu l’occasion de participer à cet évènement, vous pourrez retrouver chaque mois une vidéo en replay dans la rubrique formation continue.
Le guide chirurgical à étage dans les réhabilitations implantaires complètes
Nous avons le plaisir de vous partager la conférence du Dr. Antoine Popelut qui est intervenu sur l’apport d’un guide chirurgical à étage dans les réhabilitations implantaires complètes. Il a réalisé ses recherches avec son associé le Dr. Jérôme Leclair.
Le guide chirurgical à étage est une innovation technique très récente comme le démontrent les seules sept études internationales qui traitent du sujet. Il s’agit d’un guide de base fixé pour toute la durée de l’intervention chirurgicale sur lequel se superposent des guides de positionnement implantaire jusqu’à ajouter un bridge transitoire qui pourra être solidarisé avec les implants.
Le praticien nous explique précisément le principe du guide à étages, son positionnement, son fonctionnement ainsi que les matériaux possibles pour sa fabrication. De plus, il énonce les différents avantages qu’apporte cette technologie notamment sur la résection osseuse, le positionnement implantaire, la mise en charge immédiate et la prise d’empreinte optique. Enfin, grâce à des cas cliniques, le Dr. Popelut présente en détails la démarche à suivre pour installer ce guide chirurgical à étage.
Ce jeudi 24 mars 2022 a eu lieu la 3è édition du Best of Implantology à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de Paris. Pour cette occasion, 20 conférenciers, français et internationaux ont alors exposé pendant 15 minutes, façon conférence TEDx, les sujets qui leur tiennent à cœur. Si vous n’avez pas eu l’occasion de participer à cet évènement, vous pourrez retrouver chaque mois une vidéo en replay sur Dentalespace.
Mauvaise nouvelle : apprendre à l’annoncer et à défendre sa position face à des contestations
Pour ce troisième replay, nous avons décidé de vous partager la vidéo du Dr. Patrick Missika et du Dr. Corinne Touboul. Au cours de leur conférence, les praticiens répondent à ces deux problématiques :
• Comment annoncer une mauvaise nouvelle à nos patients ?
• Comment organiser sa défense en cas de contestation ?
En effet, choisir une vie professionnelle dans le milieu médical, c’est accepter d’être un jour confronté à des tâches difficiles, notamment celle d’annoncer une mauvaise nouvelle à un patient ou à sa famille.
Pour vous aider à appréhender cette situation, le Dr. Missika et le Dr. Touboul vous partagent des conseils pour anticiper les mauvaises réactions des patients. Dans une seconde partie, les deux praticiens vous informent de la marche à suivre pour organiser sa défense dans le cas où le patient décide de porter plainte contre vous. Bien que cette situation soit rare, il est plus prudent de connaître le processus à suivre et de posséder un dossier médical irréprochable. Si vous souhaitez en savoir davantage sur le sujet, nous vous conseillons de regarder cette conférence en replay.
Ce jeudi 24 mars 2022 a eu lieu la 3è édition du Best of Implantology à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de Paris. Pour cette occasion, 20 conférenciers, français et internationaux ont alors exposé pendant 15 minutes, façon conférence TEDx, les sujets qui leur tiennent à cœur. Si vous n’avez pas eu l’occasion de participer à cet évènement, vous pourrez chaque moisretrouver une vidéo en replay sur Dentalespace.
Les avantages du numériques dans le traitement implantaire des édentements
Aujourd’hui, nous avons le plaisir de vous présenter la deuxième vidéo du Best of Implantology 2022. Deux chirurgiens-dentistes, le Dr. Rabiey et le Dr. Chamieh, se sont déplacés à Paris pour parler de l’apport du flux digital dans le traitement implantaire des édentements totaux maxillaires. En effet, le numérique prend une place de plus en plus importante et révolutionne la médecine traditionnelle, et à son tour l’implantologie se voit transformer. Pour ces deux professionnels de santé, les bases acquises de l’analogique associées aux innovations du numérique permet d’optimiser la précision des démarches et entraîne des résultats très satisfaisants.
Dans cette conférence, à l’aide de plusieurs cas cliniques, les praticiens nous présentent le processus à adopter pour poser des prothèses et des implants grâce à ces outils numériques. La démarche consiste à mener différentes analyses puis de mettre en place un plan de traitement pour pouvoir anticiper les étapes suivantes. Le numérique améliore notamment la planification esthétique et permet une analyse occlusale plus fine. Les deux chirurgiens-dentistes nous précisent que le numérique apporte des avantages aussi bien sur le plan prothétique que sur le plan chirurgical !
Si vous souhaitez en savoir davantage sur le sujet, nous vous conseillons de regarder cette conférence en replay. Vous pouvez également retrouver la vidéo du Dr. Bernard Cannas qui était intervenu sur l’évolution du traitement de l’édenté complet en 2022.
Retour sur la 3è édition du Best of Implantology, qui a eu lieu le jeudi 24 mars 2022 à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de Paris. 20 conférenciers, français et internationaux ont alors exposé pendant 15 minutes, façon conférence TEDx, les sujets qui leur tiennent à cœur. Si vous n’avez pas eu l’occasion de participer à cet évènement, vous pourrez chaque moisretrouver une vidéo en replay sur Dentalespace.
Les évolutions du traitement de l’édenté complet
Nous avons le plaisir de diffuser en exclusivité le replay de la conférence de Bernard Cannas, chirurgien-dentiste. Son sujet : le traitement de l’édenté complet. Il répond à deux questions majeures :
• Qu’est-ce qui a changé dans le traitement de l’édenté complet en 2022 ? • Quels sont les outils numériques qui peuvent être utilisés en routine en respectant les fondamentaux de la prothèse complète ?
Au cours de cette conférence, le Dr. Cannas explique les nouveautés en matière de traitement de l’édenté complet. La prothèse peut désormais être posée directement après la chirurgie, ce qui en fait la principale évolution.
Le numérique prend une place de plus en plus importante au sein des cabinets dentaires. En effet, de nouveaux logiciels et outils permettent de rendre ce type de traitement plus rapide car l’enjeu majeur est de lutter contre le temps.
Dans le protocole de traitement de l’édenté complet, Bernard Cannas insiste sur la segmentation des dents. Elle permet de savoir ce qu’il va rester comme os et donc de planifier la chirurgie, mais aussi l’exodontie.
La seconde partie de cette conférence porte sur la Mise en Charge Immédiate (MCI) et sur la chirurgie guidée.
Cette dernière (statique ou dynamique) est 3 fois plus précise que la chirurgie traditionnelle. Cependant, elle ne permet pas de finaliser la prothèse immédiate avant la chirurgie. En effet, le Dr. Cannas préfère utiliser la MCI pour 100% des édentés complets qu’il reçoit.
La déhiscence physiologique de la zone osseuse prémaxillaire est quelque chose de naturel chez l’édenté complet maxillaire(1). Celle-ci a des conséquences esthétiques néfastes sur le profil du patient en vue externe. L’Implant Osseux à visée Esthétique
Lors de réhabilitations complètes maxillaires en prothèse conventionnelle, cette déhiscence est compensée par l’extrados prothétique de la prothèse d’usage. Cette compensation est sans limite, compte tenu de la disponibilité de résine acrylique.
En prothèse supra-implantaire fixe, cette zone peut être comblée par un artifice prothétique inclus dans la prothèse d’usage, comme de la fausse gencive en céramique. Cette compensation ne sera que partielle, compte tenu de la nécessité absolue de garder un accès aisé au nettoyage de cette zone.
Dans cet article, le Dr Philippe Dubois présente une technique simplifiée pour compenser cette déhiscence, dans le but de s’affranchir d’une compensation prothétique.
Matériel et méthodes
Anatomie descriptive du prémaxillaire édenté
Fig. 01 : face antéro-latérale du maxillaire.
Dans la figure ci-dessus, en 1, le jugum de la canine maxillaire sépare la face en deux champs. Le champ antérieur, incisif ou prémaxillaire : on lui associe la partie controlatérale.
En 2, nous notons l’insertion du muscle abaisseur du septum nasal. En 3 et en 4 respectivement, le muscle releveur de la lèvre supérieure et le muscle releveur de l’angle oral(2).
Choix du nombre et du placement des implants
Le nombre et le placement des implants sont des facteurs déterminants jouant sur la technique chirurgicale et sur le rendu final. En effet, si nous planifions les implants dans le secteur antérieur, il est fort probable de devoir effectuer une reconstruction osseuse et gingivale importante. De plus, l’obtention d’un feston gingival très prononcé est soumise au placement implantaire, qui doit être prothétiquement guidé, et n’est pas systématiquement compatible avec les volumes osseux disponibles.
Cela implique une reconstruction osseuse, au mieux per-implantaire, au pire pré-implantaire, qui peut compromettre la mise en place d’une solution de temporisation esthétique immédiate.
Dans cet article, le Dr Philippe Dubois s’intéresse seulement aux cas cliniques présentant un volume osseux suffisant et compatible pour une mise en esthétique immédiate. Les placements d’implants se feront en dehors de la zone du prémaxillaire.
Choix du type de compensation
Après la planification chirurgicale et prothétique, s’offre au praticien le choix du type de compensation de cette déhiscence physiologique du prémaxillaire.
• Compensation prothétique :
La compensation prothétique consiste à utiliser un artifice cosmétique de la couleur de la gencive du patient pour recréer soit des papilles, soit un volume complet osseux et gingival. Dans le but de soutenir la lèvre supérieure et maintenir l’esthétique du profil du patient.
Fig. 02 : bridge All-on-6 résine en place sur barre Montréal Titane, avec compensation esthétique pertes papillaires.
Fig. 03 : bridge avec dents résines sur barre Montréal Titane (visualisation par transparence de la réduction homothétique des dents pour la modélisation des soutiens pour les dents du commerce).
Fig. 04 : compensation esthétique de la perte osseuse alvéolaire avec résine rose.
Fig. 05 : bridge All-on-6 Full Zircone avec
cut-back et stratification gingivale, vestibulaire et occlusale.
Nous ne pouvons pas compenser l’affaissement de la lèvre supérieure par un artifice prothétique, lorsque le montage directeur démontre qu’il est possible, grâce au placement implantaire et aux volumes osseux résiduels d’avoir une émergence prothétique, en zone antérieure, directe, sans fausse gencive. Dans ce cas, nous devons penser à une compensation chirurgicale.
• Compensation chirurgicale :
La compensation chirurgicale consiste, par apport de tissus soit gingivaux soit osseux, à combler la zone prémaxillaire. Le but est d’avoir un maintien volumétrique et par conséquent un maintien de l’esthétique dans cette zone.
La compensation par apport osseux devrait être la plus pérenne. Cependant, nous pensons que sans sollicitation mécanique de l’os ainsi greffé, il est fort probable que celui-ci se résorbe à long terme. (Loi de Julius Wolff 1892)(3, 4). Un apport de tissus gingivaux ne peut se faire que dans des proportions limitées, en fonction du volume à compenser et de l’anatomie palatine du patient.
Le praticien a à sa disposition les matériaux exogènes. L’hydroxyapatite d’origine bovine ne devrait pas se résorber à long terme. L’augmentation de volume osseux que l’on obtient n’a pas pour but de recréer un volume implantable. De ce fait, nous ne sommes pas soumis aux règles habituelles de régénérations osseuses, demandant une fixité totale des greffons quel qu’ils soient.
Il est donc envisageable de procéder à l’augmentation volumique par une ouverture gingivale limitée ne donnant pas un accès technique parfait au volume osseux natif du patient. Cela devrait tout de même permettre une injection d’un substitut osseux sous forme de poudre.
La compensation chirurgicale à déhiscence du prémaxillaire nous permet dans une certaine mesure de se passer de fausse gencive prothétique.
Fig. 06 : bridge provisoire résine All-on-6 sans fausse gencive.
Fig. 07 : bridge All-on-6 full zircone avec cut-back vestibulaire et occlusale.
Description technique d’injection
La technique d’injection est choisie compte tenu de sa simplicité de mise en œuvre une fois les tissus mous préparés. Pour cela, une série de prérequis est nécessaire.
• Dessin de lambeau :
Pour bénéficier de l’enveloppe gingivale comme d’un mainteneur de matériaux, il faut impérativement ne pas l’inciser. Cependant il est nécéssaire de pouvoir accéder à la zone osseuse sous-jacente pour décoller et injecter. Pour cela, le praticien incise à distance de la zone prémaxillaire.
Deux facteurs sont indispensables pour effectuer cette incision : – Les implants doivent impérativement ne pas être posés dans la zone du prémaxillaire. – Les incisions de décharge ne doivent intéresser qu’une partie esthétique.
Un autre facteur inhérent à l’indication de la technique est prépondérant : il ne doit pas avoir de reconstruction volumique osseuse en hauteur de la crète. En effet, cela compromettrait la possibilité de refermer la zone de greffe sans pouvoir disséquer et séparer les muscles de la gencive. De plus, dans un tel cas, il ne pourrait avoir un alignement des lignes esthétiques de gencives libres et gencives kératinisées, seulement lors de la suture des incisions de décharges.
• Décollement :
Le décollement doit se faire de pleine épaisseur. Toute la difficulté de cette technique réside dans le fait de pouvoir ou non décoller en pleine épaisseur, la gencive du prémaxillaire, sans laisser de périoste sur la surface osseuse. Il faut également veiller à ne pas détériorer la face osseuse du périoste que l’on décolle, qui sera directement au contact du biomatériau. Cette face est très vascularisée et promeut la cicatrisation de l’intervention(5).
• Vérification vacuité totale :
Pour une totale sécurité lors de l’insertion du biomatériau, il est nécessaire d’effectuer un geste de vérification de la libération totale de la muqueuse labiale supérieure du périoste. Pour cela, il faut impérativement passer un instrument type décolleur à bout mousse de part et d’autre des incisions verticales, et s’assurer que celui-ci ressort de l’autre côté du lambeau.
Fig. 08 : vérification décollement total.
• Choix du biomatériau et mise en place :
Le matériau de choix pour ce type de technique sera un matériau peu ou non résorbable à long terme, tel qu’un matériau biocompatible. Ce type de biomatériau présente certaines propriétés pour se lier avec l’os humain et ne pas avoir une perte de l’effet initial escompté. Le fait qu’il soit biocompatible permet en cas de non-liaison avec l’os sous-jacent, une intégration tissulaire similaire à un implant de chirurgie esthétique.
Dans cet exemple, nous avons choisi d’utiliser de l’hydroxyapatite d’origine bovine(6).
Fig. 09 : maintien et injection simultanée de l’hydroxyapatite.
Injection sous périostée en tunnel :
L’injection du substitut osseux servant de greffon doit se faire jusqu’à obtenir un débordement de l’os particulaire de l’autre côté du tunnel. Pour cela, il faut s’assurer de la libération totale du lambeau.
Fig. 10 : injection sous périostée de l’hydroxyapatite bovine lors d’une mise en charge immédiate d’un All-on-6. Notez que les alvéoles sont comblées par voie occlusale et le prémaxillaire par l’Implant Osseux à visée Esthétique (IOE).
Résultats
Après avoir traité les patients, les suites opératoires sont les mêmes qu’en chirurgie classique d’augmentation osseuse : hématome et œdème labial supérieurs. Dans le meilleur des cas, le profil du patient est conservé par rapport à la situation dentée, il peut même être amélioré. Dans la meilleure configuration, il y a une limitation de la compensation par artifices gingivaux prothétiques.
Résultats radiologiques
On note sur les CBCT de contrôle immédiat et scanner de contrôle 4 mois post-opératoires, une contraction du biomatériau dans la zone la plus concave du prémaxillaire.
Fig. 11 : radio préopératoire à gauche, post-opératoire au centre et suivi à 6 mois après contraction du biomatériau à droite.
Fig. 12 : image post-opératoire immédiate à gauche et contrôle post-opératoire à 6 mois à droite.
Présentation de 2 cas cliniques
Premier cas.
Fig. 13 : photographie initiale.
Fig. 14 : mise en charge immédiate All-on-6 avec bridge provisoire résine transvissé.
Fig. 15 : bridge zircone All-on-6 avec cut-back vestibulaire et occlusal.
Fig. 16 : soutien lèvre supérieure.
Fig. 17 : panoramique pré-opératoire à gauche et post-opératoire à droite.
Deuxième cas.
Fig. 18 : photographie initiale.
Fig. 19 : feston papillaire.
Fig. 20 : bridge full zircone avec cut-back vestibulaire et occlusale.
Fig. 21 : maintien du soutien de la lèvre supérieure.
Discussion
Ces implants osseux à visée esthétique peuvent être utiles en odontostomatologie pour remédier et simplifier les procédures visant à reconstruire la zone du prémaxillaire.
Plusieurs pistes d’études sont à considérer pour valider scientifiquement cette approche novatrice : • Une étude comparative de satisfaction des patients, avec ou sans compensation prothétique gingivale du support de la lèvre supérieure. • Une étude comparative avec des techniques classiques d’augmentations volumiques osseuses. • Une étude histologique à court, moyen et long terme des tissus ainsi créés.
(5) Hu K, Olsen BR. Osteoblast-derived VEGF regulates osteoblast differentiation and bone formation during bone repair. J Clin Invest. Février 2016;126(2):509‑26.
Une mise en fonction immédiate a un sens uniquement lorsque le patient n’a pas d’appareil amovible provisoire. Si le patient est édenté, une mise en fonction différée est plus appropriée en dissociant la partie chirurgicale et la partie prothétique. L’organisation est facilitée pour le praticien et le prothésiste. Pour le patient, la durée du traitement ne sera pas rallongée pour autant car les délais d’intégration et de remodelage sont incompressibles.
La différence entre les deux techniques est la conservation de l’architecture osseuse et la mise en place immédiate d’une prothèse transitoire fixe. Ajouté aux indications pour une mise en fonction immédiate, le patient doit respecter un régime alimentaire strict pendant au moins 45 jours sans exercer de contraintes sur la prothèse, ce qui est loin d’être contrôlable par le praticien.
Pour cela, lorsque la situation le permet, une approche hybride en mettant d’abord des implants en postérieur en mise en charge différée là où les contraintes sont les plus fortes est intéressante. Après leur intégration à 6 semaines (mise en charge précoce), une mise en charge immédiate post-extractionnelle des implants antérieurs est possible avec une grande sécurité et efficacité à condition d’avoir une structure prothétique rigide pour assurer une contention de l’ensemble des implants.
Le taux de survie d’implants mis en place dans une alvéole d’extraction est statistiquement comparable à celui des implants placés dans un site osseux cicatrisé (95,6% contre 99,4%)(1).
Lors des mises en fonction immédiates, les implants doivent être parfaitement stabilisés.
Un couple d’insertion supérieur à 35 Ncm ou d’une valeur Implant Stability Quotient (ISQ) supérieure à 60 et 70 permet de réduire les échecs liés à une mise en fonction immédiate(2).
Cet ancrage primaire des implants est capital.
Un micromouvement des implants de l’ordre de 30 à 100 µm pourrait compromettre l’intégration des implants(3,4,5).
Le nombre d’implants à la mandibule peut être réduit sans pour autant compromettre le taux de survie des implants et des prothèses, ce qui n’est pas le cas au maxillaire(6).
L’orientation des implants se fait en fonction du volume osseux disponible. Une implantation selon le grand axe de la prothèse avec des piliers droits sera privilégiée. Les implants inclinés seront réservés pour des situations atrophiques, en positionnant les implants en avant des trous mentonniers dans la zone antérieure.
Dans le cadre d’une implantation dans les alvéoles, la position de l’implant doit anticiper le remodelage osseux. Quelle que soit la technique de comblement des espaces entre l’implant et l’os vestibulaire de l’alvéole, la résorption de l’os est inéluctable(7). Pour cela, un comblement osseux de cet espace est nécessaire.
Ce remodelage osseux est estimé à -3,79 mm ± 0,23 mm horizontalement et -1,24 mm ± 0,11 mm verticalement(8,9).
Avec les implants « Bone Level », le col de l’implant sera placé en position infra-osseuse. Pour établir un espace biologique indispensable à la préservation de l’os péri-implantaire, la hauteur du col du pilier doit être autour de 2 mm pour ce type d’implants ayant une connexion interne avec « platform switching ». Par ailleurs, le tissu péri-implantaire doit être épais(10).
Sur le plan clinique, la position et le diamètre de l’implant doivent permettre d’avoir au moins 2 mm entre la paroi vestibulaire de l’alvéole et la surface vestibulaire de l’implant. Verticalement, au niveau vestibulaire, le col de l’implant sera positionné au moins à 1 mm sous le rebord osseux vestibulaire(11). Arbitrairement, des piliers avec une hauteur gingivale de 2,5 mm ont été placés pour créer un espace biologique idéal. Après une période de remodelage, le changement des piliers afin de réduire la hauteur gingivale pour des raisons esthétiques est toujours possible.
Conclusion
La mise en fonction des implants immédiatement placés dans les alvéoles d’extraction peut être sécurisée par l’implantation au préalable des implants au niveau postérieur. Dans la plupart des situations cliniques, cette approche est possible. Une bonne connaissance de la biologie osseuse d’une alvéole d’extraction permettra d’anticiper le remodelage osseux. Cette anticipation est la clef du succès pour une réhabilitation implantaire pérenne.
Références bibliographiques
(1) Del Fabbro M., Ceresoli V., Taschieri S., Ceci C., Testori T. – Immediate loading of postextraction implants in the esthetic area: systematic review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Feb;17(1):52-70
(2) Chrcanovic BR., Albrektsson T., Wennerberg A. – Reasons for failures of oral implants. J Oral Rehabil. 2014 Jun;41(6):443-76
(3) Brunski JB. – Avoid pitfalls of overloading and micromotion of intraosseous implants. Dent Implantol Update. 1993 Oct;4(10):77-81
(4) Szmukler-Moncler S., Piattelli A., Favero GA., Dubruille JH. – Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res. 2000 Feb;11(1):12-25
(5) Kawahara H., Kawahara D., Hayakawa M., Tamai Y., Kuremoto T., Matsuda S. – Osseointegration under immediate loading: biomechanical stress-strain and bone formation -resorption. Implant Dent. 2003;12(1):61-8
(6) Papaspyridakos P., Mokti M., Chen CJ., Benic GI., Gallucci GO., Chronopoulos V. – Implant and prosthodontic survival rates with implant fixed complete dental prostheses in the edentulous mandible after at least 5 years: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Oct;16(5):705-17
(7) Araújo MG., Silva CO., Souza AB., Sukekava F. – Socket healing with and without immediate implant placement. Periodontol 2000. 2019 Feb;79(1):168-177
(8) Tan WL., Wong TL., Wong MC., Lang NP. – A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21
(9) Hämmerle CH., Araújo MG., Simion M., Osteology Consensus Group 2011 – Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:80-2
(10) Linkevicius T., Puisys A., Steigmann M., Vindasiute E., Linkeviciene L. – Influence of Vertical Soft Tissue Thickness on Crestal Bone Changes Around Implants with Platform Switching: A Comparative Clinical Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Dec;17(6):1228-36
(11) Groenendijk E., Staas TA., Graauwmans FEJ., Bronkhorst E., Verhamme L., Maal T., Meijer GJ. – Immediate implant placement: the fate of the buccal crest. A retrospective cone beam computed tomography study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Dec;46(12):1600-1606
Interview du Dr Sepehr Zarrine, chirurgien-dentiste, accompagné du Dr Mickaël Samama, chirurgien oral et stomatologue. Ils nous partagent leurs avis et leurs expériences sur la réhabilitation complète et complexe au maxillaire : la gestion des maxillaires atrophiés, l’anesthésie locale ou générale, les choix thérapeutiques en fonction du profil du patient, l’entraînement nécessaire à cette pratique…
La réhabilitation complète et complexe au maxillaire
La réhabilitation des maxillaires atrophiques, après échec implantaire ou en cas d’atrophie extrême, peut se concevoir soit par une reconstruction osseuse amenant des prélèvements oraux ou extra-oraux, soit par une technique innovante des implants zygomatiques.
Aujourd’hui, le choix thérapeutique va dépendre essentiellement du profil du patient, de ses antécédents médicaux, de son âge et de son souhait.
La technique par implants zygomatiques permet une réhabilitation en une seule journée, avec une intervention qui peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale et qui permet une mise en charge immédiate sans rester édenté pendant une longue période. Cela reste, en fonction des points de vue, une technique de deuxième intention et effectivement, s’il est possible de poser des implants standards ou d’avoir recours à des greffes sectorielles, nos choix iront naturellement vers les reconstructions traditionnelles. Cependant, en cas d’atrophie extrême ou en cas d’échec, c’est une technique qui permettra de réhabiliter simplement et efficacement les patients.
L’implantologie est la principale révolution en dentisterie du XXè siècle. Elle a néanmoins connu un grand changement passant d’une approche guidée par la chirurgie à une approche guidée par la prothèse afin de maximiser les résultats fonctionnels et esthétiques.
Pour nous aider dans cette tâche nous pouvons aujourd’hui compter sur l’outil numérique tel que les scanners radiologiques, caméra optique ou encore les logiciels de planification.
À cela vient s’ajouter aussi l’imprimante 3D qui peut elle aussi venir s’inscrire dans cet univers.
L’outil clé de cette planification va être leguide chirurgical qui en découle et qui va permettre le véritable transfert de la planification numérique en bouche.
À travers cet article et un cas clinique, vous trouverez le step-by-step pour vous permettre de réaliser et d’imprimer vous-même au cabinet votre guide chirurgical.
Quel est le matériel nécessaire pour réaliser un guide chirurgical au cabinet ?
• Un scanner intra oral ou un scanner de table
• Un cône beam
• Un logiciel de planification (type blueskyplan-meshmixer)
• Une imprimante 3D
Cas clinique
Cette jeune patiente âgée de 35 ans vient nous consulter pour une réhabilitation globale. Elle présente un édentement bilatéral encastré CLASSE III div 1 de Kennedy au maxillaire, avec absence des 15, 16, 24, 25, 26 et 27.
À la mandibule, elle présente un édentement de classe III div 1 avec absence des 35, 36, 37, 45, 46 et 47.
Notre patiente souhaite une réhabilitation fixe avec des implants.
Dans cette présentation, nous allons voir la conception et l’impression d’un guide chirurgical au maxillaire.
Fig. 01 : empreinte numérique du maxillaire et du mandibulaire.
Nous réalisons dans un 1er temps une empreinte numérique des arcades maxillaire et mandibulaire.
Puis dans un 2è temps, nous réalisons un Cone Beam pour évaluer la qualité et la quantité d’os disponible. Afin d’obtenir la meilleure qualité d’image, nous réalisons des clichés grands champs avec une haute résolution. Il faut faire en sorte que les 2 arcades ne se touchent pas, pour cela nous allons faire serrer le patient sur des cotons salivaires, et nous utiliserons aussi des écarteurs de bouche pour éloigner les tissus mous le plus loin possible des dents.
Nous avons donc en notre possession le fichier STL (empreinte numérique des arcades) et le DICOM (examen radiologique) qui vont nous permettre de réaliser notre guide chirurgical.
Protocole de planification implantaire
Nous allons voir les différentes étapes de la planification numérique du guide chirurgical par le praticien lui-même à son cabinet. Ces étapes sont communes à l’ensemble des logiciels de planification numérique.
Objectifs de planification
Une planification précise va chercher à :
• Déterminer le ou les sites implantaires
• Choisir la longueur, le diamètre, et le type d’implant que l’on souhaite utiliser
• Déterminer son positionnement dans les trois dimensions
• Créer un guide chirurgical virtuel
Importation de données DICOM
Les fichiers DICOM vont devoir être importés dans le logiciel.
Définition de la zone d’intérêt
Réduction de l’arcade que l’on souhaite traiter. Il nous faut donc définir celle-ci dans les trois plans de l’espace.
Dans notre cas, nous allons réduire le champ afin de n’obtenir que le maxillaire supérieur et une partie des dents mandibulaire.
Fig. 02 : importation DICOM et sélection de la zone d’intérêt.
Importation des données STL et « matching »
Issus d’une empreinte optique en bouche ou d’une numérisation par un scanner de table, plusieurs fichiers STL peuvent être importés.
Pour ceci, aller sur l’onglet fichier, importer le modèle STL puis sélectionner le modèle STL souhaité.
Fig. 03 : importer le fichier STL.
Le matching consiste à superposer les données STL aux données DICOM. Il existe plusieurs méthodes pour réaliser la superposition : point par point, dent par dent ou automatique. Avec la nouvelle version, le matching se fait automatiquement de manière très précise.
Fig. 04 :le matching.
La fusion des images 3D et 2D est alors possible et réalisée. Pour vérifier le bon matching, nous vérifions si les contours du fichier STL se superposent correctement sur les contours des dents du dicom.
Fig. 05 :contrôle du matching.
Cinq différentes fenêtres vont possiblement s’ouvrir simultanément, une coupe transversale, une coupe sagittale, une coupe axiale, la courbe panoramique et une vue 3D.
Fig. 06 : perspective, implant tangentiel 5.
Nous pouvons alors commencer notre planification. Nous allons utiliser principalement 5 panneaux nécessaires à la réalisions du guide chirurgical : surfaces, alignement du modèle, liste des dents, liste des implants, fabrication du guide.
Fig. 07 : panneaux à sélectionner.
Choix de la ou des dents à remplacer, positionnement et choix des implants
Nous pouvons dans un premier temps placer la future couronne au niveau de l’édentement, modifiant sa taille et son angulation afin de correspondre au mieux à aux attentes finales du projet, puis faire correspondre un implant.
Si plusieurs implants sont nécessaires, un paramétrage du parallélisme est possible afin de simplifier leur mise en place sans occasionner d’incohérence au niveau prothétique.
En suivant notre principe selon lequel c’est la prothèse qui guide notre projet, nous allons d’abord mettre en place la ou les couronnes puis déterminer la position des implants.
Fig. 08 : choix des dents.
Fig. 09 : visualisation numérique de l’arcade maxillaire avec les dents en place.
Fig. 10 :choix de l’implant.
Fig. 11 : vue panoramique dents + implants.
Choix de la future douille/cylindre de guidage
Une fois la position validée, il est alors possible de faire le choix du ou des cylindres de guidage. Ces derniers varient avec leur fonction et le type de guide chirurgical que l’on souhaite. Pour ma part, en chirurgie guidée avec foret pilote, j’utilise la douille de chez Steco sans lèvre.
Voici les différentes étapes pour la mise en place des douilles :
> Sur le logiciel, se mettre en mode avancé (en haut à droite). > Dans la case « kit de forêts », choisir « Custom kit ». > Le diamètre de trou de guidage doit être légèrement plus grand que le diamètre externe de la douille. Pour ma part, j’augmente de 0.04 mm pour avoir une bonne friction. Cela dépend de votre imprimante 3D. > La hauteur correspond à la hauteur totale de la douille. > Le décalage correspond à l’offset. C’est la distance entre le sommet du tube de guidage et le bord supérieur de l’implant. Il ne doit pas être trop grand (entre 8 et 10 mm).
Grace à l’offset, nous allons pourvoir déterminer la profondeur de forage. PROFONDEUR DE FORAGE = longueur de l’implant + offset
Si nous travaillons avec des douilles qui ont une lèvre, il faudra rajouter cette hauteur pour calculer la profondeur de forage. PROFONDEUR DE FORAGE = LONGUEUR DE L’implant + offset + hauteur lèvre
Fig. 12 : visualisation numérique avec les douilles en place.
Délimitation du futur guide (onglet fabrication guide)
Il s’agit là encore de délimiter dans un premier temps les dents et/ou les surfaces d’appui. Puis nous venons affiner les limites afin de réduire les risques d’interférences ou de bascules.
Un conseil, ajoutez des fenêtres pour valider la bonne insertion du guide chirurgical en bouche lors de la chirurgie.
Fig. 13 : délimitation du futur guide chirurgical.
Fig. 14 : visualisation numérique du guide chirurgical avec plusieurs fenêtres.
Une fois que votre guide est prêt, il faudra l’exporter. Pour cela il faudra payer une vingtaine d’euros pour obtenir votre guide en format STL.
Les intérêts de cette planification numérique sont :
• Une correspondance d‘une extrême précision entre les données sur lesquelles nous allons baser notre planification et la situation anatomique réelle grâce à l’imagerie sectionnelle
• Une localisation des obstacles anatomiques
• Une exploitation optimale du volume osseux disponible et de sa densité qui permettra de limiter les interventions annexes
• Faire le choix d’implant le plus judicieux en termes de longueur, de diamètre et de son mode de maintien de la prothèse (scellée ou transvisée) en choisissant parmi de nombreux implants disponibles ou en les créant selon les dimensions des implants à notre disposition
• Permet d’avoir un axe implantaire mécaniquement fonctionnel réduisant ainsi le risque de péri-implantite pouvant aboutir à la perte de l’implant
• Une pré-visualisation de notre projet final, à la fois utile pour le praticien mais aussi pour notre patient afin qu’il comprenne le projet dans lequel il s’engage. Il représente un excellent outil de communication pour notre patient
• Le guide qui en découle aboutit à une meilleure reproductibilité de notre projet lors de son application en bouche, ce qui va permettre une facilitation de la mise en charge immédiate ou, dans les cas d’extraction-implantation, d’obtenir une stabilité primaire plus efficace
• Augmenter la précision lors de la pose des implants, spécialement en cas d’absence de repères anatomiques et d’envisager des chirurgies moins invasives
Impression du guide chirurgical
Comment passer de nos données numériques à une application clinique fiable et précise ? Il faut être capable de transposer la planification en bouche.
Pour cela, nous allons utiliser un guide chirurgical. Il est la synthèse des informations collectées nécessaires à un bon positionnement implantaire.
Les guides chirurgicaux doivent répond à un cahier des charges :
• Ils seront précis, stables et rigides
• Leur mise en place doit être facile et reproductible
• Ils permettront le contrôle tridimensionnel du positionnement implantaire (ils sont généralement transparents)
• Ils ne doivent pas interférer avec le geste chirurgical lors de l’élévation des lambeaux
• Ils permettront le refroidissement des forêts pendant l’intervention
• Ils doivent être compatibles avec le protocole de forage
• Ils seront peu encombrants et doivent tenir compte de l’ouverture buccale pendant le forage
• Ils devront être stérilisable sans déformation
• Ils seront biocompatible de classe 1 selon la norme ISO 10-993
La création de ce guide chirurgical va se faire avec une imprimante 3D qui utilise le procédé de stéréolithographie. L’impression 3D utilisera les informations produites par notre planification.
Qu’est-ce que la stéréolithographie ?
La stéréolithographie ou SLA, a débuté en 1984 grâce aux travaux de Charles W. HULL aux Etats-Unis.
Un fichier .STL issu d’une planification sera nécessaire ainsi qu’un un socle et des attaches provisoires seront prévus pour éviter toute bascule de l’objet imprimé.
Fig. 15 : modèle issu de la formlab2.
La From2 est une imprimante qui utilise ce procédé. Elle est pilotée par le logiciel Preform, celui-ci découpe l’objet en de nombreuses couches qui seront imprimées successivement.
L’imprimante est composée de :
• Un bac où se trouvent les composants liquides cités plus haut
• Une plateforme horizontale mobile verticalement, qui va servir de support au modèle en cours de réalisation
• Un laser couplé à deux déflecteurs permettant d’orienter le faisceau
Fig. 16 : formlab2.
Les objets sont imprimés avec une résine se composant d’un mélange de monomères acrylates ou époxys et d’un photoinitiateur. Le rôle du photoinitiateur est d’initier la polymérisation de la résine sous l’effet de la lumière.
Dans notre pratique, nous utiliserons la résine dental SG pour les guides chirurgicaux. C’est une résine biocompatible de classe 1 : une classification correspondant aux dispositifs médicaux non invasifs, ou en contact avec une peau lésée.
Choisir toujours une qualité d’impression maximale de 50 microns.
Le grand principe sur lequel repose cette technique est celui de la photopolymérisation couche par couche d’un polymère par un faisceau laser UV piloté par ordinateur.
Les différentes étapes sur le logiciel Preform pour l’impression d’un guide chirurgical
Dans un premier temps nous orientons le guide. Lors d’une impression 3D, il faut toujours orienter le guide de façon à ce que l’intrados du guide ne soit pas du côté du support, et de manière à ce qu’il soit penché comme sur la photo pour obtenir une meilleure précision d’impression.
Fig. 17 : position penchée du guide sur socle.
Les supports :
• Toujours sélectionner comme type de base une base complète.
• Densité des supports : 0,70
• Taille des points de contact : 0,70mm
• Puis cliquer sur « tout générer automatiquement »
Fig. 18 : caractéristiques des supports.
Puis nous contrôlons s’il y a suffisamment de supports pour imprimer le guide dans de bonnes conditions. S’il manque des supports à un endroit, la zone apparaîtra en rouge. Si une partie du modèle est rouge foncé, c’est que cette zone du modèle n’est pas supportée, elle ne sera probablement pas imprimée correctement.
Fig. 19 : zone rouge montrant un manque de support.
Il suffit d’ajouter des supports pour faire disparaitre ces zones rouges.
Fig. 20 :disparition des zones rouges avec la mise en place de nouveaux supports.
Attention à ne pas avoir de support dans la partie interne du guide où les douilles doivent être insérées. Cela peut engendrer un défaut de positionnement de la douille.
Fig. 21 :mise en place des supports avant impression.
Fig. 22 :visualisation du guide avant impression.
L’agencement du modèle ne doit pas se faire toujours au même endroit sur le socle afin d’éviter d’user le silicone de la cuve à un endroit donné.
Votre guide est enfin prêt à être imprimé. Pour ce type de guide, il faudra patienter 2h45 avant que le guide soit complètement imprimé.
Étape du post traitement
Une fois l’impression terminée, il faudra passer notre guide dans la form-wash et la form-cure.
Fig. 23 : form-wash et form-cure.
Voici les différentes étapes : • L’alcool Isopropylique (form-wash)
Une fois le guide imprimé, il doit passer dans le bac contenant de l’alcool isopropylique (IPA). Il doit être immergé pendant 12 minutes
• Séchage
• Suppression des supports et mise en place de la douille • Exposition aux UV (form-cure) :
– Lumière bleue UV-A et UV-blue
– Puissance électrique de 108 watts pendant 30 minutes
– 60°
Pendant le post traitement, la couleur va passer d’un jaune translucide à un orange translucide.
•Stérilisation. L’une des séquences de températures recommandée en autoclave est la suivante :
– 134° pendant 6 minutes
– 121° pendant 15 minutes
– 138° pendant 3 minutes
Une désinfection à froid est possible :
– Utilisation de produits non chimiques (bain de bouche à la chlorhexidine)
– Une solution à l’éthanol
Fig. 24 :guide chirurgical en bouche avant la chirurgie.
Fig. 25 : résultat après la chirurgie guidée.
Conclusion
Le guide chirurgical va nous permettre de transposer une planification virtuelle en un projet réel.
Ces avantages sont les suivants :
• Gain de temps lors de la chirurgie
• Gain en précision
• Confort pour le patient
• Sérénité pour le praticien lors de sa chirurgie
• Réaliser des chirurgies en Flapless
Néanmoins, il faudra du temps au départ pour réaliser les guides nous-mêmes, mais avec de l’expérience et la maîtrise du logiciel, nous allons réaliser nos guides en moins de 20 minutes pour plusieurs implants. Ce temps investi sera largement gagné lors de notre chirurgie.
À cela, il faudra ajouter au maximum 3h d’impression pour obtenir notre guide.
Pour équiper notre cabinet d’une imprimante 3D, le coût est d’environ 5 000 euros. Le coût d’export pour un guide chirurgical est de 20 euros sur Blueskyplan. Le prix d’une cartouche de résine d’un litre de dental SG est de 350€. Nous avons besoin en moyenne de 15 à 20 ml de résine pour réaliser un guide chirurgical soit un montant de 7€ / guide. Le coût net d’un guide chirurgical sera aux alentours de 40 euros. Le prix pour la réalisation d’un guide pour un implant réalisé par des sociétés spécialisées est de 120-130 euros. Ce prix peut être encore plus élevé en cas d’implants multiples.
Si cette technique nous apportera de très nombreux avantages lors de notre chirurgie, il semble qu’elle ne soit adaptée pas aux des praticiens débutants en implantologie. En effet, je pense qu’il faut au cas où la chirurgie ne se passe pas comme nous le souhaitons, pouvoir reprendre la main et réaliser cette chirurgie sans guide.
Présentation d’un cas d’extraction implantation immédiate sur le secteur incisif supérieur.
Il s’agit d’un homme de 45 ans en bonne santé générale, son principal motif de consultation est la réhabilitation de son sourire.
Lors de l’examen clinique on note :
• Édentation partielle supérieure et inférieure avec port de prothèses amovibles,
• Une mobilité 3 au niveau des 17, 27, 11 et 2 sur les 12, 21, 12 , 35 et 47,
• Des poches parodontales supérieures et inférieures et un saignement au sondage.
L’examen radiologique révèle des lyses osseuses généralisées sur les dents, à la base des données cliniques et radiologiques le diagnostic a été posé d’une parodontite agressive généralisée.
Le plan de traitement instauré
1- Motivation à l’hygiène bucco-dentaire,
2- Extraction des dents avec des lyses terminales notamment la 27 et la 17,
3- Thérapeutique parodontale non chirurgicale : détartrage et surfaçage avec une bi antibiothérapie à base d’amoxicilline + métronidazole,
4- Réévaluation parodontale après 8 semaines qui aura pour objectif le contrôle de l’amélioration des indicateurs de la maladie parodontale : l’indicateur de plaque, la profondeur des poches, l’absence du saignement et la diminution de la mobilité,
L’extraction des incisives antérieures sera programmée le jour de la pose d’implants dentaires,
5- Extraction de la 12, 21 et 11 et implants immédiats sur la 12, 11et 22 avec une régénération osseuse guidée
Le projet prothétique a été validé par un Matching digital sur le cône beam afin de choisir l’axe optimal des implants ainsi que poser l’indication de la régénération osseuse guidée,
6- Pose de prothèse provisoire immédiate sup et une prothèse amovible inférieure,
7- Réalisation de la prothèse d’usage : bridge en zircone de la 12 à la 23 et une prothèse,
8- Établir un programme de contrôle et de maintenance parodontale.
Le protocole chirurgical
1- Extraction atraumatique des incisives supérieures avec un bon curetage alvéolaire sous rinçage à la Bétadine,
2- Essai de la prothèse immédiate,
3- Réalisation d’un lambeau d’épaisseur totale trapézoïdal,
4- Pose de 3 implants sur le site de la 12+11+22, on s’assure de la bonne stabilité primaire avec un torque de 40N/cm,
5- Régénération osseuse guidée par une xénogreffe (corail) et membrane de collagène,
6- Sutures simples en O par fil résorbable 4/0,
7- Mise en place de la prothèse immédiate supérieure.
La réhabilitation du secteur antérieur maxillaire est toujours synonyme de défi. Et d’autant plus lorsque le patient présente un sourire gingival et des défauts ostéo-muqueux importants à reconstruire. De nombreuses problématiques se posent alors ; la sélection des dents à extraire et celles à conserver, le choix de la technique de reconstruction osseuse, le type de temporisation, le type d’aménagement muqueux.
Autant de questions et de réflexions que peuvent donner le cas clinique que je propose de vous présenter.
Présentation du cas Anamnèse – motif / Motif de la consultation
Patiente de 61 ans se présente à la consultation, en bonne santé générale mais avec un diabète équilibré, sans allergie et non fumeuse. Elle souhaite trouver une solution esthétique et fonctionnelle à la récession gingivale sur 21 laissant apparaître sa racine grisée, et au trou noir sous le bridge au niveau de 22.
Une greffe gingivale aurait été réalisée par son précédent chirurgien-dentiste sans succès.
Fig. 01 : situation initiale avec sourire gingivale large.
Examen clinique et radiologique
La patiente, très souriante, présente une ligne du sourire très haute (fig. 01) laissant apparaître plus de 2mm de gencive marginale en sourire forcé, classe 1 dans la classification de Liébart et coll. de 2004(1). Ce sourire gingival transforme instantanément notre cas complexe en un véritable challenge esthétique.
L’examen clinique (fig. 02 et 03) et radiologique (fig. 04 et 05) révèle un parodonte épais mais affaiblit avec des pertes d’attaches modérées à sévères généralisées, stade 4 grade B de la nouvelle classification des maladies parodontales.
Fig. 02 et 03 :examen clinique.
Fig. 04 et 05 : examen radiologique.
La patiente est porteuse d’un bridge conventionnel céramo-métallique de 12 à 22 avec la 22 en extension distale, la 23 est couronnée. On observe la perte de la papille inter-incisive et la visibilité les liserés métalliques sur 12-11-21 et 23.
L’examen radiologique révèle une perte osseuse verticale jusqu’au tiers apicale de 21 et un défaut mixte vertical et horizontal en 22 (fig. 06).
Fig. 06 :scanner pré-opératoire.
Les dents 12-11 et 23 ont un pronostic discutable à long terme mais nous permettront d’avoir une solution de temporisation prothétique non compressive sur la reconstruction osseuse du site 21-22.
Les pics osseux en mésial de 11 et 23 seront nos objectifs et limites de notre reconstruction osseuse.
Plan de traitement
Nous décidons avec la patiente dans un premier temps de réaliser un assainissement parodontal global, d’extraire la 11 et de réaliser une régénération osseuse guidée à l’aide d’une grille en titane. La temporisation de la greffe sera réalisée par un bridge provisoire dento-porté de 2nde génération. À l’issu des neuf mois de cicatrisation, la grille a été déposée et les implants sont posés à l’aide d’un guide chirurgical conventionnel. Enfin, comme lors de toute reconstruction osseuse de gros volume, un aménagement muqueux sera à réaliser afin de replacer et augmenter les tissus mous.
Choix chirurgical
Plusieurs techniques chirurgicales sont à notre disposition pour reconstruire ce type de défaut osseux : la greffe d’apposition pure (par bloc autogène ou allogénique), la technique de la lame corticale autogène mise à distance et comblée à l’os particulaire (technique Khoury), la régénération osseuse guidée à l’aide d’une membrane non résorbable renforcée en titane pinsée (sausage technique, Urban) et la régénération osseuse guidée à l’aide d’une grille en titane.
La greffe d’apposition pure est de plus en plus remise en question par son manque de prédictibilité en terme de résorption qui peut être très aléatoire dans le temps. Jemt et Lekholm observent jusqu’à 50% de résorption vestibulaire des greffons autogènes(2).
Quant aux greffons allogéniques, Aslan et Coll. décrivent 5.39% de résorption du greffon(3) alors que Lumetti et Coll. relèvent jusqu’à 46% de résorption(4). Enfin, les reconstructions verticales sont les plus sujettes au remodelage(5).
Ces résorptions sont certainement dues à des problèmes de revascularisation du greffon. Pour limiter cet effet, Khoury propose de transfixer des lames corticales autogène d’origine rétro-molaire à distance du défaut osseux et de remplir l’espace créée par de l’os particulaire autogène(6).
Cette technique très prédictible s’impose en gold standard(7). Mais elle nécessite un second site opératoire de prélèvement ramique (ou latéro/rétro-molaire). De plus, pour ce type de défaut transfixiant, la technique par coffrage 3D avec une lame vestibulaire et une lame palatine requiert un très haut niveau de technicité.
La régénération osseuse guidée stabilisée par une membrane non résorbable armée en titane est également une technique très prédictible et très bien documentée. Mais les membranes non résorbables renforcées en titane sont particulièrement sujettes aux infections en cas d’exposition, et dont la gestion peut s’avérer périlleuse.
Notre choix s’est porté sur une régénération osseuse guidée, à l’aide d’os xénogène (Biooss, Geistlich), mélangé à du A-PRF liquide pour obtenir la consistance stickybone, d’une grille en titane (IPP-Pharma) pinsée pour maintenir le volume créé et d’une membrane de collagène résorbable pour éviter l’invagination épithéliale de la greffe. Les avantages de cette technique sont nombreux.
Le second site opératoire n’est pas obligatoire. Il est souvent possible de scraper de l’os autogène sur site, notamment au niveau de l’épine nasale.
La littérature décrit des gains osseux moyens de 4,3mm en horizontal et 8,1mm en vertical(8), ce qui en fait une technique de choix pour les grosses reconstructions.
Sur ce type de greffe, les expositions ne sont pas rares, mais leur gestion est simplifiée comparé à l’utilisation d’une membrane non résorbable armée titane. Rasia-dal-Polo et coll. dans une revue systématique de la littérature décrivent un taux moyen d’exposition de 16,1% mais dont seulement 20% des cas exposés nécessitent une dépose précoce de la grille(9).
En effet, les membranes armées titane ont haut risque d’infection à l’exposition, et nécessite souvent une dépose, qui peut compromettre le volume greffé gagné (surtout si la membrane est déposée avant deux mois).
Les grilles titanes quant à elles, s’infectent peu à l’exposition, et peuvent rester en bouche malgré l’exposition. Il est aussi possible de simplement fraiser la partie exposée sans compromettre le reste de la greffe.
Chronologie du traitement
Nous procédons en premier lieu à un assainissement global de la cavité buccale par un détartrage surfaçage.
Puis nous réalisons la dépose du bridge 12 à 23 (fig. 07), l’extraction de 21 (fig. 08), la reprise de préparation des dents 12-11-23, l’empreinte pour le bridge transitoire de seconde génération (fig. 09), et la pose d’un bridge provisoire de première génération en technique directe.
Fig. 07 :dépose des restaurations prothétiques 12 à 23.
Fig. 08 : extraction de 21.
Fig. 09 : cicatrisation du site d’extraction de 21.
La reconstruction osseuse est réalisée 6 à 8 semaines après l’extraction, le temps de la cicatrisation muqueuse afin de gagner de la hauteur en gencive kératinisée sur le site de 21.
Après anesthésie et dépose du bridge provisoire (fig. 10), nous levons un lambeau de pleine épaisseur de 12 à 23 avec deux décharges verticales trapézoïdales (fig. 11). En vestibulaire, le lambeau est décollé jusqu’à l’épine nasale découvrant une large concavité vestibulaire et un défaut osseux transfixiant en site de 21 (fig. 12). Un lambeau palatin est décollé et laisse percevoir un canal incisif large et situé en partie sur le futur trajet implantaire. Il sera cureté et comblé (fig. 13).
Fig. 10 : vue occlusale pré-opératoire.
Fig. 11 : lambeau de pleine épaisseur de 12 à 23.
Fig. 12 : visibilité des défauts intra-osseux en 12 et transfixiant en 21.
Fig. 13 :curetage du canal incisif sur le trajet du futur positionnement implantaire.
En site secteur 1, nous prenons conscience du pronostic à long terme réservé de la dent 12 qui présente une mobilité, une lésion infra-osseuse et une racine courte. Ce site implantaire est assez défavorable en l’état avec une forte concavité vestibulaire au-delà de la racine.
Nous décidons alors en per-opératoire d’améliorer ce site implantaire en vue d’une future implantation potentielle.
Une première grille en titane est façonnée sur site de 21-22 et pinsée en palatin (fig. 14).
Le canal incisif, le défaut osseux et toute la concavité vestibulaire sont comblés à l’aide d’os xénogène (Biooss) mélangé à du A-PRF liquide. La consistance stickybone obtenue permet de faciliter le comblement du défaut par apport successif de « lamelle » osseuse (fig. 15-16-17).
Fig. 14 : stabilisation en palatin par des pins de la grille titane façonnée.
Fig. 16 : comblement du défaut osseux en 21-22, vue vestibulaire.
Fig. 17 :comblement du défaut osseux en 21-22, vue occlusale.
À défaut d’apporter un réel intérêt biologique dans les greffes osseuses, cette consistance stickybone permet en tous les cas de gagner en facilité d’exécution.
La grille en titane est alors rabattue en vestibulaire et stabilisée par des pins apicaux (fig.18). Il est important que la grille compacte bien le comblement et que l’ensemble soit bien rigide.
La lésion infra-osseuse de 12 et sa concavité vestibulaire sont également comblée et stabilisée à l’aide d’une seconde grille titane (fig.19).
À ce stade, il est indispensable de vérifier quelques critères de réussite :
• la grille doit se trouver à distance des dents,
• les bords de la grille doivent être « lissés » sur l’os et non saillants,
• les pins doivent parfaitement stabiliser et maintenir le volume.
Or, en regard de la 13, les limites du lambeau ne nous permettent pas de pinser parfaitement la grille en cervicale, au risque d’entraîner une fracture radiculaire de 13 (fig. 20 et 21).
Fig. 18 : stabilisation de la grille titane en vestibulaire par des pins apicaux.
Fig. 19 : mise en évidence de la lésion infra-osseuse de 12 et de la forte concavité vestibulaire.
Fig. 20 :reconstruction des secteurs 1 et 2, vue vestibulaire. La grille n’est pas stabilisée en site de 13.
Fig. 21 :reconstruction des secteurs 1 et 2, vue occlusale.
Les reconstruction osseuses sont ensuite recouverte de membranes de collagène résorbables (Biogide) afin d’éviter une invagination des cellules épithéliales et des fibroblastes (fig. 22). Puis nous recouvrons le tout par des membranes de A-PRF dont l’intérêt semble être démontré pour favoriser la cicatrisation muqueuse (fig. 23).
Une incision périostée est réalisée dans le fond du vestibule afin que le lambeau gagne en laxité et puisse recouvrir le site sans tension.
Les points de sutures en U apicaux sont d’abord réalisés pour bloquer les tensions musculaires puis des points de fermeture discontinus sont positionnés au niveau des décharges verticales, en intrasulculaire et crestal (fig. 24-25).
Enfin, le bridge provisoire de seconde génération est posé (fig. 26).
Les conseils post-opératoire classiques sont donnés.
Fig. 22 :mise en place des membranes résorbables (Biogide).
Fig. 23 :couverture par des membranes de A-PRF.
Fig. 24 : points de sutures en U apicaux et des points de fermeture discontinus.
Fig. 26 :situation post-opératoire avec pose du bridge provisoire.
Le retrait des sutures s’effectue à deux semaines post-opératoire (fig. 27).
La patiente ne s’est pas particulièrement plainte de douleur ou d’œdeme.
Fig. 27 :dépose des sutures à J-14.
Fig. 28 : examen radiologique 3D post- opératoire en site de 12-21-22.
Lors du contrôle à 4 semaines, un léger début d’exposition s’opère justement sur le site de 13, à l’endroit exact où la grille n’avait pu être stabilisée par un pins (fig. 29).
Les bords saillants de la grille inflammaient alors la muqueuse qui était sensible à la palpation. C’est la raison pour laquelle nous décidons de simplement fraiser ces bords et de re-suturer avec des points en U permettant une coaptation des berges conjonctif contre conjonctif (fig. 30).
La cicatrisation s’est ensuite parfaitement déroulée (fig. 31-32).
Fig. 29 : léger début d’exposition sur site de 13, non infectée mais sensible à la palpation.
Fig. 30 : fraisage des bords saillants de la grille exposée.
Fig. 31 : cicatrisation de l’exposition.
Fig. 32 : situation à 9 mois post greffe.
Pour cette technique de reconstruction, le temps de cicatrisation recommandé est de 8 à 9 mois.
À la réouverture, nous réalisons la même incision qu’initialement et procédons au retrait de la grille (fig. 34, 35 et 36).
Fig. 33 :vue occlusale avant dépose des grilles.
Fig. 34 et 35 :retrait des grille titanes.
Fig. 36 : retrait de la grille titane avec sa couche de « pseudoperiostium ».
Après le décollement, nous mettons en évidence le volume reconstruit.
Il arrive à certains endroits que de l’os s’est même reformé sur la grille, ce qui peut ajouter quelques difficultés à la dépose. Dans ces cas, il ne faut pas hésiter à laisser sur le site quelques morceaux de grille trop intégrés à l’os reconstruit. De même que certains pins, si ceux-ci ne partent pas facilement.
Les volumes reconstruits correspondent parfaitement à la greffe réalisée quelques mois auparavant, sans aucune résorption (fig. 37).
Au niveau de 12, la lésion infra-osseuse est partiellement comblée, mais surtout le site est parfaitement implantable dans le cas où la 12 venait à être extraite à long terme (fig. 38).
Notre principal défaut, en site de 21-22 est parfaitement reconstruit en hauteur jusqu’aux pics mésiaux de 11 et 23 ; et en épaisseur en suivant le contour de l’arcade (fig. 37-39).
Fig. 37 : contour du volume osseuse régénéré, vue occlusale.
Fig. 38 : convexité du volume osseux régénéré.
Fig. 39 : guide chirurgical issu du bridge provisoire, le rebord osseux se situant bien à 3mm des futurs bords libres des dents 21-22.
Les implants 21-22 sont posés à l’aide d’un guide chirurgical conventionnel issu du bridge provisoire. Les volumes osseux ainsi reconstruits permettent un positionnement implantaire idéal en fonction du futur volume prothétique (fig. 39-40).
Au forage l’os est de bonne consistance, de type 2-3 ; il saigne bien, signe d’une bonne vascularisation.
Les implants sont insérés avec un torque de 30N pour 21 et 25N pour 22.
Le bridge provisoire est repositionné le temps de l’ostéointégration des implants (fig. 41).
Fig. 40 : pose des implants 21-22 dans le futurs volume prothétique.
Fig. 41 : bridge provisoire dento-porté le temps de l’ostéoinstégration.
Un aménagement muqueux sera ensuite nécessaire afin de replacer la ligne muco-gingivale à sa place ; celle-ci ayant été tractée en cervicale lors de la fermeture de la greffe (fig. 42).
Il faut donc aménager autour des implants une gencive kératinisée fixe, non mobile et épaisse (fig. 43).
Pour cela, nous réaliserons un lambeaux déplacé apicalement associé à une greffe de conjonctif enfoui d’origine palatine.
Fig. 42 :ligne de jonction muco-gingivale à redéplacer apicalement.
Fig. 43 :défaut de gencive kératinisée en hauteur et en épaisseur.
Conclusion
La régénération osseuse guidée fait partie des techniques de reconstruction osseuse les plus documentées à ce jour. L’utilisation de grille en titane permet des gains de volume considérable en hauteur et en épaisseur. Comme toute technique chirurgicale, elle requiert une courbe d’apprentissage pour limiter les complications. La complication la plus fréquente est l’exposition de la grille, mais contrairement aux autres techniques de reconstruction, celle-ci remet rarement en cause le succès de la reconstruction. L’absence de second site opératoire de prélèvement avec ses comorbidités associées présente un intérêt majeur pour le patient et une diminution du temps opératoire pour le praticien. Le temps de cicatrisation (8-9 mois) est par contre plus long qu’une technique purement autogène (3-4 mois) et similaire à la sausage technique.
Les balances bénéfice-risque de cet acte opératoire en font une technique de choix pour la gestion des défauts osseux complexes 2D ou 3D.
Bibliographie
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