Introduction

La réhabilitation du secteur antérieur maxillaire est toujours synonyme de défi. Et d’autant plus lorsque le patient présente un sourire gingival et des défauts ostéo-muqueux importants à reconstruire. De nombreuses problématiques se posent alors ; la sélection des dents à extraire et celles à conserver, le choix de la technique de reconstruction osseuse, le type de temporisation, le type d’aménagement muqueux.

Autant de questions et de réflexions que peuvent donner le cas clinique que je propose de vous présenter.

 

 

Présentation du cas
Anamnèse – motif / Motif de la consultation

Patiente de 61 ans se présente à la consultation, en bonne santé générale mais avec un diabète équilibré, sans allergie et non fumeuse. Elle souhaite trouver une solution esthétique et fonctionnelle à la récession gingivale sur 21 laissant apparaître sa racine grisée, et au trou noir sous le bridge au niveau de 22.

Une greffe gingivale aurait été réalisée par son précédent chirurgien-dentiste sans succès.

 

Fig. 01 : situation initiale avec sourire gingivale large.

 

Examen clinique et radiologique

La patiente, très souriante, présente une ligne du sourire très haute (fig. 01) laissant apparaître plus de 2mm de gencive marginale en sourire forcé, classe 1 dans la classification de Liébart et coll. de 2004⁽¹⁾. Ce sourire gingival transforme instantanément notre cas complexe en un véritable challenge esthétique.

L’examen clinique (fig. 02 et 03) et radiologique (fig. 04 et 05) révèle un parodonte épais mais affaiblit avec des pertes d’attaches modérées à sévères généralisées, stade 4 grade B de la nouvelle classification des maladies parodontales.

 

Fig. 02 et 03 : examen clinique.

 

Fig. 04 et 05 : examen radiologique.

La patiente est porteuse d’un bridge conventionnel céramo-métallique de 12 à 22 avec la 22 en extension distale, la 23 est couronnée. On observe la perte de la papille inter-incisive et la visibilité les liserés métalliques sur 12-11-21 et 23.

L’examen radiologique révèle une perte osseuse verticale jusqu’au tiers apicale de 21 et un défaut mixte vertical et horizontal en 22 (fig. 06).

 

Fig. 06 : scanner pré-opératoire.

Les dents 12-11 et 23 ont un pronostic discutable à long terme mais nous permettront d’avoir une solution de temporisation prothétique non compressive sur la reconstruction osseuse du site 21-22.

Les pics osseux en mésial de 11 et 23 seront nos objectifs et limites de notre reconstruction osseuse.

 

Plan de traitement

Nous décidons avec la patiente dans un premier temps de réaliser un assainissement parodontal global, d’extraire la 11 et de réaliser une régénération osseuse guidée à l’aide d’une grille en titane. La temporisation de la greffe sera réalisée par un bridge provisoire dento-porté de 2^nde génération. À l’issu des neuf mois de cicatrisation, la grille a été déposée et les implants sont posés à l’aide d’un guide chirurgical conventionnel. Enfin, comme lors de toute reconstruction osseuse de gros volume, un aménagement muqueux sera à réaliser afin de replacer et augmenter les tissus mous.

 

Choix chirurgical

Plusieurs techniques chirurgicales sont à notre disposition pour reconstruire ce type de défaut osseux : la greffe d’apposition pure (par bloc autogène ou allogénique), la technique de la lame corticale autogène mise à distance et comblée à l’os particulaire (technique Khoury), la régénération osseuse guidée à l’aide d’une membrane non résorbable renforcée en titane pinsée (sausage technique, Urban) et la régénération osseuse guidée à l’aide d’une grille en titane.

La greffe d’apposition pure est de plus en plus remise en question par son manque de prédictibilité en terme de résorption qui peut être très aléatoire dans le temps. Jemt et Lekholm observent jusqu’à 50% de résorption vestibulaire des greffons autogènes⁽²⁾.

Quant aux greffons allogéniques, Aslan et Coll. décrivent 5.39% de résorption du greffon⁽³⁾ alors que Lumetti et Coll. relèvent jusqu’à 46% de résorption⁽⁴⁾. Enfin, les reconstructions verticales sont les plus sujettes au remodelage⁽⁵⁾.

Ces résorptions sont certainement dues à des problèmes de revascularisation du greffon. Pour limiter cet effet, Khoury propose de transfixer des lames corticales autogène d’origine rétro-molaire à distance du défaut osseux et de remplir l’espace créée par de l’os particulaire autogène⁽⁶⁾.

Cette technique très prédictible s’impose en gold standard⁽⁷⁾. Mais elle nécessite un second site opératoire de prélèvement ramique (ou latéro/rétro-molaire). De plus, pour ce type de défaut transfixiant, la technique par coffrage 3D avec une lame vestibulaire et une lame palatine requiert un très haut niveau de technicité.

La régénération osseuse guidée stabilisée par une membrane non résorbable armée en titane est également une technique très prédictible et très bien documentée. Mais les membranes non résorbables renforcées en titane sont particulièrement sujettes aux infections en cas d’exposition, et dont la gestion peut s’avérer périlleuse.

Notre choix s’est porté sur une régénération osseuse guidée, à l’aide d’os xénogène (Biooss, Geistlich), mélangé à du A-PRF liquide pour obtenir la consistance stickybone, d’une grille en titane (IPP-Pharma) pinsée pour maintenir le volume créé et d’une membrane de collagène résorbable pour éviter l’invagination épithéliale de la greffe. Les avantages de cette technique sont nombreux.

Le second site opératoire n’est pas obligatoire. Il est souvent possible de scraper de l’os autogène sur site, notamment au niveau de l’épine nasale.

La littérature décrit des gains osseux moyens de 4,3mm en horizontal et 8,1mm en vertical⁽⁸⁾, ce qui en fait une technique de choix pour les grosses reconstructions.

Sur ce type de greffe, les expositions ne sont pas rares, mais leur gestion est simplifiée comparé à l’utilisation d’une membrane non résorbable armée titane. Rasia-dal-Polo et coll. dans une revue systématique de la littérature décrivent un taux moyen d’exposition de 16,1% mais dont seulement 20% des cas exposés nécessitent une dépose précoce de la grille⁽⁹⁾.

En effet, les membranes armées titane ont haut risque d’infection à l’exposition, et nécessite souvent une dépose, qui peut compromettre le volume greffé gagné (surtout si la membrane est déposée avant deux mois).

Les grilles titanes quant à elles, s’infectent peu à l’exposition, et peuvent rester en bouche malgré l’exposition. Il est aussi possible de simplement fraiser la partie exposée sans compromettre le reste de la greffe.

 

Chronologie du traitement

Nous procédons en premier lieu à un assainissement global de la cavité buccale par un détartrage surfaçage.

Puis nous réalisons la dépose du bridge 12 à 23 (fig. 07), l’extraction de 21 (fig. 08), la reprise de préparation des dents 12-11-23, l’empreinte pour le bridge transitoire de seconde génération (fig. 09), et la pose d’un bridge provisoire de première génération en technique directe.

 

Fig. 07 : dépose des restaurations prothétiques 12 à 23.

 

Fig. 08 : extraction de 21.

 

Fig. 09 : cicatrisation du site d’extraction de 21.

 

La reconstruction osseuse est réalisée 6 à 8 semaines après l’extraction, le temps de la cicatrisation muqueuse afin de gagner de la hauteur en gencive kératinisée sur le site de 21.

Après anesthésie et dépose du bridge provisoire (fig. 10), nous levons un lambeau de pleine épaisseur de 12 à 23 avec deux décharges verticales trapézoïdales (fig. 11). En vestibulaire, le lambeau est décollé jusqu’à l’épine nasale découvrant une large concavité vestibulaire et un défaut osseux transfixiant en site de 21 (fig. 12). Un lambeau palatin est décollé et laisse percevoir un canal incisif large et situé en partie sur le futur trajet implantaire. Il sera cureté et comblé (fig. 13).

 

Fig. 10 : vue occlusale pré-opératoire.

 

Fig. 11 : lambeau de pleine épaisseur de 12 à 23.

 

Fig. 12 : visibilité des défauts intra-osseux en 12 et transfixiant en 21.

 

Fig. 13 : curetage du canal incisif sur le trajet du futur positionnement implantaire.

 

 

En site secteur 1, nous prenons conscience du pronostic à long terme réservé de la dent 12 qui présente une mobilité, une lésion infra-osseuse et une racine courte. Ce site implantaire est assez défavorable en l’état avec une forte concavité vestibulaire au-delà de la racine.
Nous décidons alors en per-opératoire d’améliorer ce site implantaire en vue d’une future implantation potentielle.

Une première grille en titane est façonnée sur site de 21-22 et pinsée en palatin (fig. 14).

Le canal incisif, le défaut osseux et toute la concavité vestibulaire sont comblés à l’aide d’os xénogène (Biooss) mélangé à du A-PRF liquide. La consistance stickybone obtenue permet de faciliter le comblement du défaut par apport successif de « lamelle » osseuse (fig. 15-16-17).

 

Fig. 14 : stabilisation en palatin par des pins de la grille titane façonnée.

 

Fig. 15 : réalisation d’un stickybone d’origine xénogène (BioOss + A-PRF liquide).

 

Fig. 16 : comblement du défaut osseux en 21-22, vue vestibulaire.

 

Fig. 17 : comblement du défaut osseux en 21-22, vue occlusale.

 

À défaut d’apporter un réel intérêt biologique dans les greffes osseuses, cette consistance stickybone permet en tous les cas de gagner en facilité d’exécution.

La grille en titane est alors rabattue en vestibulaire et stabilisée par des pins apicaux (fig.18). Il est important que la grille compacte bien le comblement et que l’ensemble soit bien rigide.

La lésion infra-osseuse de 12 et sa concavité vestibulaire sont également comblée et stabilisée à l’aide d’une seconde grille titane (fig.19).

À ce stade, il est indispensable de vérifier quelques critères de réussite :
• la grille doit se trouver à distance des dents,
• les bords de la grille doivent être « lissés » sur l’os et non saillants,
• les pins doivent parfaitement stabiliser et maintenir le volume.

Or, en regard de la 13, les limites du lambeau ne nous permettent pas de pinser parfaitement la grille en cervicale, au risque d’entraîner une fracture radiculaire de 13 (fig. 20 et 21).

 

Fig. 18 : stabilisation de la grille titane en vestibulaire par des pins apicaux.

 

Fig. 19 : mise en évidence de la lésion infra-osseuse de 12 et de la forte concavité vestibulaire.

 

Fig. 20 : reconstruction des secteurs 1 et 2, vue vestibulaire. La grille n’est pas stabilisée en site de 13.

 

Fig. 21 : reconstruction des secteurs 1 et 2, vue occlusale.

 

Les reconstruction osseuses sont ensuite recouverte de membranes de collagène résorbables (Biogide) afin d’éviter une invagination des cellules épithéliales et des fibroblastes (fig. 22). Puis nous recouvrons le tout par des membranes de A-PRF dont l’intérêt semble être démontré pour favoriser la cicatrisation muqueuse (fig. 23).

Une incision périostée est réalisée dans le fond du vestibule afin que le lambeau gagne en laxité et puisse recouvrir le site sans tension.
Les points de sutures en U apicaux sont d’abord réalisés pour bloquer les tensions musculaires puis des points de fermeture discontinus sont positionnés au niveau des décharges verticales, en intrasulculaire et crestal (fig. 24-25).

Enfin, le bridge provisoire de seconde génération est posé (fig. 26).

Les conseils post-opératoire classiques sont donnés.

 

Fig. 22 : mise en place des membranes résorbables (Biogide).

 

Fig. 23 : couverture par des membranes de A-PRF.

 

Fig. 24 : points de sutures en U apicaux et des points de fermeture discontinus.

 

Fig. 25 : situation post-opératoire, vue occlusale.

 

Fig. 26 : situation post-opératoire avec pose du bridge provisoire.

 

Le retrait des sutures s’effectue à deux semaines post-opératoire (fig. 27).
La patiente ne s’est pas particulièrement plainte de douleur ou d’œdeme.

 

Fig. 27 : dépose des sutures à J-14.

 

Fig. 28 : examen radiologique 3D post- opératoire en site de 12-21-22.

 

Lors du contrôle à 4 semaines, un léger début d’exposition s’opère justement sur le site de 13, à l’endroit exact où la grille n’avait pu être stabilisée par un pins (fig. 29).
Les bords saillants de la grille inflammaient alors la muqueuse qui était sensible à la palpation. C’est la raison pour laquelle nous décidons de simplement fraiser ces bords et de re-suturer avec des points en U permettant une coaptation des berges conjonctif contre conjonctif (fig. 30).

La cicatrisation s’est ensuite parfaitement déroulée (fig. 31-32).

 

Fig. 29 : léger début d’exposition sur site de 13, non infectée mais sensible à la palpation.

 

Fig. 30 : fraisage des bords saillants de la grille exposée.

 

Fig. 31 : cicatrisation de l’exposition.

 

Fig. 32 : situation à 9 mois post greffe.

 

Pour cette technique de reconstruction, le temps de cicatrisation recommandé est de 8 à 9 mois.

À la réouverture, nous réalisons la même incision qu’initialement et procédons au retrait de la grille (fig. 34, 35 et 36).

 

Fig. 33 : vue occlusale avant dépose des grilles.

 

Fig. 34 et 35 : retrait des grille titanes.

 

Fig. 36 : retrait de la grille titane avec sa couche de « pseudoperiostium ».

 

Après le décollement, nous mettons en évidence le volume reconstruit.

Il arrive à certains endroits que de l’os s’est même reformé sur la grille, ce qui peut ajouter quelques difficultés à la dépose. Dans ces cas, il ne faut pas hésiter à laisser sur le site quelques morceaux de grille trop intégrés à l’os reconstruit. De même que certains pins, si ceux-ci ne partent pas facilement.

Les volumes reconstruits correspondent parfaitement à la greffe réalisée quelques mois auparavant, sans aucune résorption (fig. 37).
Au niveau de 12, la lésion infra-osseuse est partiellement comblée, mais surtout le site est parfaitement implantable dans le cas où la 12 venait à être extraite à long terme (fig. 38).

Notre principal défaut, en site de 21-22 est parfaitement reconstruit en hauteur jusqu’aux pics mésiaux de 11 et 23 ; et en épaisseur en suivant le contour de l’arcade (fig. 37-39).

 

Fig. 37 : contour du volume osseuse régénéré, vue occlusale.

 

Fig. 38 : convexité du volume osseux régénéré.

 

Fig. 39 : guide chirurgical issu du bridge provisoire, le rebord osseux se situant bien à 3mm des futurs bords libres des dents 21-22.

 

Les implants 21-22 sont posés à l’aide d’un guide chirurgical conventionnel issu du bridge provisoire. Les volumes osseux ainsi reconstruits permettent un positionnement implantaire idéal en fonction du futur volume prothétique (fig. 39-40).

Au forage l’os est de bonne consistance, de type 2-3 ; il saigne bien, signe d’une bonne vascularisation.

Les implants sont insérés avec un torque de 30N pour 21 et 25N pour 22.

Le bridge provisoire est repositionné le temps de l’ostéointégration des implants (fig. 41).

 

Fig. 40 : pose des implants 21-22 dans le futurs volume prothétique.

 

Fig. 41 : bridge provisoire dento-porté le temps de l’ostéoinstégration.

 

Un aménagement muqueux sera ensuite nécessaire afin de replacer la ligne muco-gingivale à sa place ; celle-ci ayant été tractée en cervicale lors de la fermeture de la greffe (fig. 42).

Il faut donc aménager autour des implants une gencive kératinisée fixe, non mobile et épaisse (fig. 43).

Pour cela, nous réaliserons un lambeaux déplacé apicalement associé à une greffe de conjonctif enfoui d’origine palatine.

 

Fig. 42 : ligne de jonction muco-gingivale à redéplacer apicalement.

 

Fig. 43 : défaut de gencive kératinisée en hauteur et en épaisseur.

 

 

Conclusion

La régénération osseuse guidée fait partie des techniques de reconstruction osseuse les plus documentées à ce jour. L’utilisation de grille en titane permet des gains de volume considérable en hauteur et en épaisseur. Comme toute technique chirurgicale, elle requiert une courbe d’apprentissage pour limiter les complications. La complication la plus fréquente est l’exposition de la grille, mais contrairement aux autres techniques de reconstruction, celle-ci remet rarement en cause le succès de la reconstruction. L’absence de second site opératoire de prélèvement avec ses comorbidités associées présente un intérêt majeur pour le patient et une diminution du temps opératoire pour le praticien. Le temps de cicatrisation (8-9 mois) est par contre plus long qu’une technique purement autogène (3-4 mois) et similaire à la sausage technique.

Les balances bénéfice-risque de cet acte opératoire en font une technique de choix pour la gestion des défauts osseux complexes 2D ou 3D.

 

Bibliographie

(1) Liébart M.F., Fouque-Deruelle C., Santini A. Smile line and periodontium visibility. Perio. 2004; 1 (1) :17-25.

(2) Jemt T., Lekholm U. Measurement of buccal tissue volumes at single-implant restaurations after local bone grafting in maxillae. Clin Implant Dent Res 2003 ; 5 (2): 63-70.

(3) Aslan E., Gultekin A., Karabuda C., Mortellaro C., Olgac V., Mijiritsky E. Clinical, histological and histomorphometric evaluation of demineralized freeze-dried Cortical block allografts for alveolar ridge augmentation. J Craniofac Surg. 2016;27:1181–6.

(4) Lumetti S., Galli C., Manfredi E., Consolo U., Marchetti C., Ghiacci G. Correlation between density and Resorption of fresh-frozen and autogenous bone grafts. Biomed Res Int. 2014;2014:508328.

(5) Silva E.R., Ferraz E.P., Neto E.C., Chaushu G., Chaushu L., Xavier S.P. Volumetric atability of fresh frozen bone blocks in atrophic posterior mandible augmentation. J Oral Implantol. 2017;43:25–32.

(6) Khoury F., Antoun H., Missika P. Bone Augmentation in Oral Implantology. Quintessence; 2007. 458p.

(7) Chavda S., Levin L. Human studies of vertical and horizontal alveolar ridge augmentation comparing different types of bone graft materials. A systematic review. J Oral Implantol. 2018 Feb; 44(1):74-84.

(8) Briguglio F., Falcomatà D., Marconcini S., Fiorillo L., Briguglio R., Farronato D. The use of titatium mesh in guided bone regeneration: a systematic review. Int J Dent. 2019 Feb 7; 2019:9065423.

(9) Rasia-dal-Polo M., Poli P.P., Rancitelli D., Beretta M., Maiorana C. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: a systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov; 19(6): e639-e646.

 

Introduction

Une patiente de 67 ans souhaite retrouver un calage molaire après des pertes dentaires non compensées. L’indication est posée en faveur de la mise en place de deux implants en position 46 et 47. Le projet
thérapeutique consiste à concevoir deux restaurations transvissées avec ses nombreux avantages
cliniques, notamment en termes de santé péri-implantaire. Les volumes osseux disponibles permettent de mener à bien ce projet grâce à la chirurgie guidée. Un épaississement muqueux sera réalisé simultanément à la pose des implants et un apport de gencive attachée kératinisée sera réalisé lors de la mise en fonction.

 

Fig. 01 : radiographie panoramique pré-opératoire.

 

Fig. 02 : vue occlusale pré-opératoire et vue vestibulaire pré-opératoire.

 

 

Plan de traitement 

 

Fig. 04 : planification implant 44.

 

Fig. 05 : planification implant 46.

 

Fig. 06 : conception du guide.

 

Fig. 07 : mise en place du guide.

 

Fig. 08 : passage du foret pointeur puis du foret initial.

 

Fig. 09 : puits de forage et insertion de l’implant.

 

Fig. 10 : implants en place, membrane Mucoderm (Botiss).

 

Fig. 11 : membrane en place et sutures.

 

Fig. 12 : radiographie panoramique post-opératoire.

 

Conclusion

Les études ont montré les bénéfices de la chirurgie partiellement guidée par rapport à la chirurgie à main
levée en termes de précision de positionnement 3D. La trousse de chirurgie guidée INITIAL Anthogyr permet une exécution rapide de l’acte chirurgical avec peu de passages de forets à travers le guide, dans un secteur qui demande souvent un gros effort aux patients en termes d’ouverture buccale. Le foret pointeur de la trousse
permet de ne pas « glisser » latéralement dans le cas d’un angle d’attaque trop tangentiel avec la crête osseuse. Il guide le forêt pilote, afin de trouver son chemin sans contraintes.

Ce cas illustre une situation clinique courante pour les praticiens exerçant l’implantologie. Il démontre l’intérêt
d’un système avec une solution intégrée de chirurgie guidée dans la réalisation d’un cas simple.

Depuis les dogmes de cicatrisation post implantaire décrits par Branemark dans les années 60, l’évolution des connaissances scientifiques et les exigences des patients nous ont poussés à raccourcir les délais de cicatrisation, passant de 6 mois à 8 semaines. Les protocoles de mise en charge aussi ont été raccourcis, avec des mises en charge de plus en plus rapide.

L’extraction-implantation immédiate sera définie comme la mise en place d’un implant endo-osseux dans une alvéole extractionnelle au cours du même acte opératoire.

Décrite par Lazzara en 1989, il énumère les divers avantages de cette technique:
• Diminution du nombre d’interventions chirurgicales
• Préservation du tissu osseux et l’architecture gingivale (Paolotantonio et coll, 2001)
• Amélioration de l’ostéo intégration en bénéficiant du potentiel de cicatrisation de l’alvéole
• Minimisation des étapes de forage et aide à la position de l’implant
• Intégration facilité de la future prothèse lors de la mise en esthétique immédiate
• Effets psychologiques positifs pour le patient pour toutes les raisons précédentes

Cependant, pour assurer une stabilité implantaire et péri-implantaire à long terme, il s’agit de maintenir un niveau osseux et gingival stable autour de celui-ci.

Initialement, ce qui a posé problème dans ce concept, c’est la résorption osseuse post extractionnelle. En effet, après extraction dentaire, la littérature rapporte une perte osseuse de près de 60% du volume osseux à 6 mois post opératoire.

Les techniques chirurgicales ont donc évolué dans le sens d’une préservation maximum de l’os alvéolaire péri-implantaire.

Quels sont les points clés de cette technique chirurgicale et les éléments qui permettront un résultat optimal.
• A l’analyse du scanner pré opératoire, il faudra vérifier l’intégralité de la table osseuse vestibulaire, car en fonction de l’étendue de la perte osseuse vestibulaire, il faudra prévoir une technique de régénération osseuse.
• Orientation palatine ou linguale de l’implant car la résorption osseuse post extractionnelle se fera toujours au dépend de la paroi vestibulaire qui est plus fine.
• Placer l’implant en sous crestal pour limiter la résorption crestale.
• Volume du défaut osseux péri implantaire : le volume de l’implant sera toujours moins important que le volume de l’alvéole d’extraction. Quelles seront les méthodes de régénération osseuse mises en place pour combler ce « gap » ?
Grâce à ces quelques notions, nous allons pouvoir envisager la plupart des cas.

Explications au travers un cas clinique 
Ce patient de 50 ans se présente pour réhabilitation du secteur 1. Il ne veut pas de solution amovible. Nous lui proposons la pose de 3 implants avec un bridge implanto porté.

Plusieurs stratégies sont envisageables :
• Extraire les racines résiduelles, attendre la cicatrisation gingivale et/ou osseuse
• Puis poser les implants 1 à 3 mois après

Nous avons 2 interventions chirurgicales, avec un risque de complication dû à la résorption osseuse post extractionnelle.

Tous les points sont donc favorables à cette technique d’extraction implantation immédiate.

Protocole opératoire
• Anesthésie
• Extractions des racines résiduelles
• Curetage alvéolaire
• Réclinaison du lambeau
• Protocole de forage classique : les implants Alphabio sont placés dans les sites prévus au scanner.
• Position des implants en position sous crestale et plus palatine

Conclusion
Les exigences de nos patients nous conduisent souvent à écourter les phases de cicatrisation, les protocoles de chirurgie et les temps de la douleur… Mais l’obligation de moyens concédée auparavant est devenue une obligation de résultat.
C’est pourquoi l’optimisation et la stabilisation de l’os péri-implantaire doivent être les règles d’or de nos traitements.
L’extraction-implantation immédiate est une technique fiable et validée depuis des années. L’analyse des radiographies préopératoires est essentielle à l’appréhension du cas clinique.

Selon un examen consensuel de 85 études, les implants mis en place dans des tissus osseux greffés dans cette zone sont hautement efficaces, leur taux de survie variant de 88,6 % à 100 % (moyenne : 97,7 % ; médiane : 98,8 %) (4)
Autrement, le délai d’attente avant la pose d’implant après un comblement sinusien est de 4 à 9 mois.

Technique de Tatum :
Lorsque la voie latérale est utilisée, le principe est d’aborder le bas-fond sinusien par la voie antéro- latérale du maxillaire après une incision muqueuse située sur la crête alvéolaire ou dans le vestibule buccal.
Ensuite, une fenêtre osseuse est délimitée à l’aide d’une fraise boule diamantés sur pièce à main ou d’un piézotome, en prenant soin de préserver l’intégrité de la muqueuse sinusienne. Des décolleurs spécifiques sont alors utilisés pour décoller la muqueuse et ménager un espace suffisant pour mettre en place le greffon.
Ce décollement peut être rendu délicat par la finesse de la muqueuse, ou la présence de cloisons ou septa osseux présents sur le plancher sinusien. Il est nécessaire de contrôler l’absence de perforations de la muqueuse avant de procéder au comblement et, le cas échéant, celles-ci peuvent être réparées.

Selon les auteurs, le volet osseux peut être :
• refoulé avec le comblement
• broyé et ajouté au comblement
• replacé après mise en place de la greffe.

Une membrane de collagène peut également être mise en place avant fermeture muqueuse, afin de stabiliser le comblement. La voie d’abord vestibulaire est suturée à des points séparés. Dans certaines situations, il est possible de mettre en place les implants dans le même temps opératoire, en utilisant un protocole de sous forage pour favoriser la stabilité primaire des implants.

Radio panoramique initiale.

Incision crestale et 2 décharges vestibulaires pour pouvoir faire le volet d’ostéotomie.
On pourra se repérer car l’os alvéolaire est plutôt « rouge » et la face vestibulaire de la cavité sinusienne sera plutôt « blanche ».

L’ostéotomie sera faite ici au piézotome.
On croise bien les traits d’ostéotomie pour pourvoir enlever le greffe facilement.
Je ne rabats jamais le volet en toit à l’intérieur du sinus, car il ne fera jamais la totalité de la largeur de ce sinus, et ensuite il y a des risques de déchirure de la membrane.

On « pré-décolle » avec un insert de piézotome.

On commence toujours par décoller la partie haute du sinus sur environ 5mm de hauteur min, cela donnera de la laxité à la membrane, et ensuite vous décollez la membrane en direction crestale.
N’oubliez pas de bien décoller la membrane sur la paroi interne et palatine de la cavité sinusienne.

Mise en place de Bioos à l’aide d’un Biopen.

Tasser un peu le matériau avec des petits apports successif en commençant par la partie antéro-inférieure.

Ensuite, on replace le volet osseux et on suture.

Des taux de succès comparables ont été observés avec ces diverses sources de greffons, utilisées seules ou en association (5, 6).
Un article de synthèse fait état de taux de survie comparables – avec ou sans membrane – lorsqu’on exclut les études avec implants à surface lisse.

Cas de technique de Tatum combinée à la pose de l’implant per opératoire.

La situation initiale.

Finalement, le forage pour la pose de l’implant s’effectue avant le comblement du sinus.

Remplissage de la cavité à l’aide d’un matériau allogénique.

Implant Straumann TL posé lors de la chirurgie du sinus.

Fermeture du site à l’aide du volet osseux.

Vue radiologique de l’implant posé dans l’os greffé.

L’aspect arrondi de l’implant va dans le sens du respect de la membrane.

4 mois après : notez la qualité du gingival sur cet implant Tissu Level.

Technique en utilisant le volet et en le relevant comme un « lucarne ».

Utilisation d’une fraise boule pour un apport simple.

Le volet est positionné à l’horizontal et la membrane est décollée.

Le sinus est comblé dans sa partie basse.

Mais l’utilisation d’une membrane est préférable afin de fermer la fenêtre de comblement.

Suture en 5.0

CBCT avant.

CBCT post opératoire.

Réouverture du site à 8 mois.

Pose de 2 implants TL Straumann 4.1 par 10 mm de longueur.

Suture au 5.0 (ATRAMAT PGC 25) avec lambeau palatin en rotation afin de recréer une papille (technique du Dr Palacci).

La membrane est très fine, le décollement devra se faire avec délicatesse.

Dans ces cas de membranes très fines, j’utilise des membranes Geistlich en toit dans le sinus pour protéger la membrane que je rabats ensuite la partie extérieure au sinus à la place du volet…

Le volet sera utilisé en technique de greffe osseuse en 2D au niveau vestibulaire de la 14.
Utilisation de vis Stoma de 1mm de diamètre et de Bioos (Gesitlich) sous cette corticale vissée.

Une membrane résorbable xénogénique sera positionnée au niveau de la greffe 2D au niveau de 14.

À la pose des implants, je dépose la vis ostéosynthèse.
Notez la présence de Smayler Bone (Boue osseuse) en surface de la crête, on enfoncera un peu nos implants en 14 et 15.

Scanner de contrôle à 6 mois.

Cas de comblement sinusien avec extraction le même jour.

Le volet osseux sera scindé en 2 pour « fermer » les boites osseuses alvéolaires.

Scanner de contrôle à 5 mois.

Paroi vestibulaire du sinus extrêmement épaisse.

À contrario, la membrane est ici extrêmement fine.

On utilise ici aussi une membrane en toit.

Ce volet est utilisé au niveau de la dépression vestibulaire de 15.

Sutures monocryl 5.0

2 techniques non pas opposées mais complémentaires.
D’amato en 2000 montre des résultats identiques.
Ceci dit, même si les auteurs préfèrent le Summers, ils insistent sur la nécessité d’attendre d’autres résultats à long terme.
C’était en 2000… 20 ans ont passé, on peut aujourd’hui estimer que ces 2 techniques sont complémentaires.

Pour résumer :
• Moins de 5 mm : Technique de Tatum
• Plus de 5 mm : Technique de Summers
Il n’y a donc pas de bonne ou mauvaise technique, mais seulement des indications.

---

Bibliographie
1. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants : A systematic review. Ann Periodontol 2003 ; 8 : 328-343
2. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994 ;15 :152, 154-156.
3. Zitzmann N, Schaerer PO. Sinus elevation procedures in the resorbed maxilla. Comparison of the crestal and lateral approach. Oral Surg Oral Med Ora pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:8-17.
4. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:237-59
5. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:218-36.
6. Jensen SS. Proceedings of the 4th ITI consensus conference and literature review: sinus floor elevation procedures. In: Chen S, Buser D, Wismeijer D, editors. ITI Treatment Guide Volume 5: Sinus Floor Elevation Procedures. Chicago: Quintessence Publishing Co. Ltd.; 2011. p. 3-9
7. Noahaxeltiger-olivier. Eugenol 17/05/2009

---

Quelles options se présentent à nous lorsqu’il faut poser un implant dans la région sous-sinusienne ? Envisageons les 2 thérapeutiques majeures, à savoir : la technique de Summers et celle de Tatum.

Anatomie
Le sinus maxillaire est une cavité en forme de pyramide quadrangulaire, située dans le sinus maxillaire.
Le sinus est tapissé d’une membrane muqueuse de type respiratoire (SCHNEIDER).
Le drainage des sinus est normalement assuré par un conduit qui débouche au méat moyen.
Toute pathologie sinusienne infectieuse est liée à cette muqueuse.

Le sinus radiologique dans tous ses états !
En haut à droite : Sinus sain avec un meat moyen perméable qui permettra le drainage du sinus.
En haut au milieu : Sinus présentant un kyste sous-muqueux.
En haut à gauche : Sinus présentant une Concha bullosa.
En bas à gauche : Sinusite chronique unilatérale.
En bas au milieu : Corps étranger (exemple : pâte endodontique).
En bas à droite : Sinusite par CBS.
Le radio panoramique n’est pas recommandée pour dépister une pathologie du sinus maxillaire, il faut donc s’orienter sur un CBCT et avoir l’ensemble du sinus naso-sinusien.
Le médecin ORL confirme la guérison d’une pathologie sinusienne avant toute chirurgie pré-implantaire.

Vue radiologique et in situ de l’artère antrale dont la position va définir la localisation de l’ostéotomie.

La technique de Hilt Tatum avec un accès latéral du sinus date de 1976.
La technique de Summers date quant à elle de 1994.

Abordons tout d’abord la technique de Summers.

Cette technique (1, 2, 3) consiste, en présence d’un minimum de 5mm de hauteur osseuse, de forer jusqu’à 1 mm du plancher sinusal et d’introduire successivement des ostéotomes dont la manipulation soulève le mm restant ainsi que la membrane jusqu’à la hauteur choisie. L’apport du matériau du comblement se fait au travers la voie crestale. La pose d’implants se fait généralement dans la même séance. Il est admis qu’un minimum de 5 à mm de hauteur d’os est nécessaire pour avoir cette stabilité.

Cependant, d’autres équipes ne préconisent pas systématiquement de mettre en place ce biomatériau lors de l’ostéotomie par voie crestale, et l’implant est alors mis en place sans comblement supplémentaire… En contrepartie, le temps de cicatrisation permettant la formation de tissu osseux sera augmentée.
L’os néoformé (sans comblement) peut atteindre 9mm de hauteur et provient de l’afflux sanguin du site entre le périoste, la membrane sinusienne et l’os de la fenêtre crestale mise à l’horizontal.

Que peut-on espérer d’une ostéotomie crestale sans comblement ?

En rouge : la situation initiale.
En vert : le niveau osseux obtenu 3 ans après la pose de l’implant.

Cas d’une patiente présentant une absence de 26.

Réalisation d’une gingivectomie permettant un abord crestal dans le but de la pose d’un implant en flapless.

Utilisation d’un osteotome afin de fracturer le plancher sinusien, puis apport d’un matériau de comblement synthétique ( Easygraft SUNSTAR) per opératoire.
Avantage de cette chirurgie :
• chirurgie en un temps avec pose de l’implant per opératoire
• vascularisation du sinus préservée par absence de volet latéral
• chirurgie moins invasive

Visualisation du matériau avant qu’il ne soit refoulé dans le sinus.

Mise en place du pilier de cicatrisation sur un Tissu Level STRAUMANN.

CBCT avant et après la pose combinée au comblement et à l’élévation du plancher sinusien.

Évolution radiologique d’un environnement osseux péri-implantaire après un protocole d’extraction puis implantation.

En 2010, Esposito et d’autres ont montré que l’abord crestal est abordable à partir de 3-4 mm.

Évolution radiologique d’un environnement osseux péri-implantaire après un protocole d’extraction, puis implantation/comblement sinusien. Notez le gain osseux après seulement 6 mois.

Le même cas 3 ans après, avec couronne mise en place.

Patiente se présentant avec une récidive de carie sous une couronne.

Pose d’un implant de 7 mm, puis évolution de l’os périmplantaire apicale au fil des années.

Le patient doit cependant être averti que ce protocole peu invasif ne résoudra pas le problème du préjudice esthétique lié à la résorption osseuse.

Patient se présentant pour le remplacement de la 26 et 27.

Même dans ce cas où la membrane a été lésée…

10 ans après, notez l’aspect radiologique de la corticale péri-implantaire.

---

À suivre… Découvrez la partie 2 sur la technique Tatum dans un prochain article !

Pour aller plus loin, rejoignez Matthieu Collin et Mathieu Chautard les 15 et 16 octobre 2020 à La Ciotat pour deux journées autour du thème : Réhabilitation implantaire de l’édenté : Concept du Pro Arch.

Présentation
Une jeune femme de 30 ans nous est adressée pour une réhabilitation de son sourire, elle présente la 12 et la 53 en articulé inversé, la 13 est incluse.

Chez l’enfant, le traitement orthodontique de la canine incluse est un protocole bien connu, et les résultats sont prédictibles. Chez l’adulte, le résultat est beaucoup moins prévisible, le traitement beaucoup plus long et complexe.

Options thérapeutiques
La traction de la canine par un moyen orthodontique n’étant pas assurée, et la patiente refusant l’orthodontie, nous pouvons envisager un bridge 12-13-14, qui délabrerait la 14. Une autre option se présente : la pose d’un implant.

Comme nous l’évoquions, la canine incluse a des chances d’être ankylosée. De plus, sa position étant transversale, si nous faisons une extraction, les tables osseuses vestibulaires et palatines risquent de s’effondrer, créant ainsi un défaut osseux volumineux.

Nous envisageons donc la pose d’un implant à travers la canine incluse : ce protocole est peu documenté, mais nous avons déjà un recul de 9 ans (Davarpanah et Szmucler-Moncler ; 2009).

Cette voie thérapeutique couvre différents aspects qui peuvent paraître perturbants :
• Le dogme accepté en implantologie est un contact intime et maximum entre l’implant et le tissu osseux (Gray et Vernino ; 2004).
• L’utilisation d’une turbine pour forer à travers la dent incluse et le forage à travers cette dernière.

Nous avons donc choisi d’extraire la 53, et de poser l’implant à travers la canine incluse. Une couronne est réalisée sur 12.

Complications
Deux ans plus tard, la patiente se plaint « d’un morceau de dent qui pousse dans le palais ». En effet, la partie coronaire de la canine, séparée de la partie radiculaire par la pose de l’implant, fait son éruption au niveau du palais.
Le site n’est plus étanche, la table osseuse palatine se résorbe.

La décision est prise de :
• Déposer l’implant,
• Extraire les fragments de la canine incluse,
• Poser en immédiat un autre implant.

Résultat final
4 mois post opératoires, nous réalisons la couronne définitive sur implant.

Conclusion
Dans l’état actuel des choses, cette technique d’implantation dans un tissu dentaire ou à travers un tissu dentaire ne peut faire l’objet d’un protocole systématisé, car les critères d’inclusion et d’exclusion ne sont pas bien définis.

Davarpanah et Szmucler -Moncler ont depuis 2009 réalisé de très nombreux cas d’implantation dans des canines incluses ou des résidus de racines incluses ; les résultats sont encourageants mais sont chirurgiens dépendants.

Le débat reste ouvert concernant le choix thérapeutique en 1 temps chirurgical avec une implantation à travers la racine incluse vs 2 temps chirurgical, et le risque de délabrement osseux et la complication de repose implantaire par la suite.

Situation initiale
Patiente âgée de 70 ans, polymédicamentée par son cardiologue : Xarelto°, Flécaine°, Aprovel°, déjà traitée par bridge implanto-porté 15 ans auparavant, se présente avec une parodontite avancée au niveau des 23, 24, 25, 34, 35, 36 et 37.

Les dents 26 et 27 ont été extraites en urgence.

La patiente ne désire pas de chirurgie sous sinusienne et une prescription d’anticoagulant doit être envisagée dans la planification du traitement : on propose donc à la patiente un bridge cantilever vissé sur trois implants avec un élément en extension.

L’hémi maxillaire antagoniste sera traité ultérieurement, l’ablation de la 36 et de la 37 réalisée dans les jours suivants.

Cas clinique
La dent 23 se présente avec une mobilité 3, les 24 et 25 avec une mobilité 2. La procidence extrême du sinus ne permettant pas une technique de Summers, après étude du scanner sur logiciel DTX Studio°, il est décidé d’utiliser le massif osseux résiduel et les implants MAGIX by CORTEX. Leur concept unique permet :
– d’utiliser au maximum leur forme très conique pour gérer le massif osseux disponible ;
– de les mettre en place SANS forage ;
– leur connectique conique permet une étanchéité parfaite ainsi qu’une stabilité jusqu’à 200Ncm en pression orthogonale.

Fig. 01 : L’étude en 3D permet de repérer l’axe pour une angulation de 30° de l’implant en 25 et prévoir le multi unit CORTEX correspondant pour la mise en charge immédiate.

Fig. 02 : Visualisation informatique de la situation, la conicité importante de l’implant dégagera en fait plus d’espace entre les fûts implantaires.

Intervention le 24/04/2019

Fig. 03 : Situation clinique avant l’intervention, après l’infiltration anesthésique.

Fig. 04 : Présentation touch free de l’implant dans son ampoule.
Le premier implant MAGIX by CORTEX° est posé après révision et curetage de l’alvéole de 23, un multi unit 18° est vissé dans l’axe prothétique souhaité. Il n’y pas eu de forage.

Fig. 05 : Le deuxième implant MAGIX by CORTEX° est posé en 25 après révision et curetage de l’alvéole selon un axe de 30°, le multi unit 30° est aligné dans l’axe prothétique souhaité, parallèle au premier.

Fig. 06 : Le troisième implant est centré entre les deux premiers.

Fig. 07 : Contrôle radio multi unit en place. Les implants sont positionnés 1.5 mm en dessous de la crête osseuse.

En fonction du capital osseux disponible, les choix se sont portés vers :
#23 Magix 10/3.3 + multi unit Cortex 18°H2
#24 Magix 08/4.20 + multi unit Cortex 18°H3
#25 Magix 13/3.80 + multi unit Cortex 30°H3

La temporisation immédiate

Fig. 08 : Piliers titane provisoires vissés sur les multi units.

Fig. 09 : Solidarisation avec le bridge provisoire (l’extension est supprimée).

Fig. 10 : Rectification immédiate du provisoire sans contact muqueux.

02 Juillet 2019 – Réalisation du bridge d’usage transvissé

Fig. 11 : Une fausse gencive a été réalisée pour éviter “les dents longues”. Des espaces sont ménagés pour permettre le passage des brossettes.

Fig. 12

Fig. 13 : Contrôle à quatre mois.

---

Ce cas vous est proposé par Cortex Academy France.
Cortex Academy France – 01 42 72 06 08

CLINIQUE
Nous allons traiter le cas d’une patiente porteuse d’une prothèse totale non rétentive.
Elle présente une perte de DVO due à l’usure des dents prothétiques.

Fig. 1 : Modèle d’étude et mise en articulateur en utilisant un arc facial, ce qui va permettre au prothésiste de réaliser une prothèse totale immédiate ajourée en palatin de 13 12 11 21 22 23, en réaugmentant la DVO et en suivant les principes d’occlusion de Planas (Réhabilitation neuro-occlusale RNO, P. PLANAS. S.A. 1987) pour amener le patient à une occlusion unilatérale alternée par des latéralités en fonction de groupe et surtout avec des AFMP (angle fonctionnel masticateurs de Planas) égaux.

Fig. 2 : Indication de la pose de 4 implants maxillaires selon les zones de E. Bedrossian (Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22 ) et suivant le protocole de P. Malo (All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study.
Maló P, Rangert B, Nobre M.).
Objectivation d’un kyste maxillaire résiduel en région de 12.

Fig. 3 : Vue occlusale du maxillaire édenté.

Fig. 4 : Ouverture à minima pour la pose des implants postérieurs inclinés à 30° et antérieurs droit.

Fig. 5 : Décharge vestibulaire en distal de la cavité kystique et décollement d’un lambeau de pleine épaisseur.
Énucléation du kyste et parage de la cavité kystique.

Fig. 6 : Placement d’un implant droit en zone de 12, le BLX par son coté agressif permet une stabilité primaire dans cette zone présentant un défaut osseux, mais sans entraîner de compression trop importante, ce qui permettra de garder intact le « pont » osseux au niveau créstal : bien meilleur pour le devenir du comblement osseux fait avec du Bio os° L.

Fig. 7 : Objectivation des axes implantaires après pose de 4 nouveaux piliers coniques SRA (2 droits en hauteur 2.5 et 2 angulés à 30° pour les implants postérieurs).

Fig. 8 : Fermeture avec une dizaine de points simples (monocryl 5.0).
Le fait de ne pas lever de lambeau de grande étendue et de limiter les incisions permettra un post opératoire très simple pour le patient sans aucun œdème, comme en chirurgie guidée flapless.

Fig. 9 : Solidarisation du complet provisoire transvissé sur 2 gaines titanes provisoires antérieurs, utilisation d’un composite structure SC en pistolet.

Fig. 10 : Mise en place des transferts pour piliers coniques.

Fig. 11 : Empreinte au plâtre.

Fig. 12 : Une gouttière a été réalisée pour coller sur les dents 35, 36 et 37 du Stellite mandibulaire afin de  retrouver une DVO et une occlusion équilibrée s’inscrivant dans une courbe de Spee et de Wilson idéale.

Fig. 13 : Des composites ont été réalisés en bouche au niveau de 44 et 45 pour retrouver des contacts lors de l’occlusion en intercuspidie maximale et en fonction de groupe lors de l’occlusion fonctionnelle droite.

Fig. 14 : Latéralité gauche en fonction de groupe.

Fig. 15 : Latéralité droite en fonction de groupe.
Nous retrouvons des AFMP droit et gauche symétriques, ce qui permettra une mastication unilatérale alternée.

Fig. 16 : Vue de profil

Fig. 17 : Aspect esthétique

Fig. 18 : Mise en place le soir même de la chirurgie d’une prothèse provisoire transvissée.

Fig. 19 : Panoramique de contrôle après lequel le vissage au niveau de l’implant en 25 sera repris.

---

Pour aller plus loin, rejoignez Mathieu Chautard les 4 et 5 juin 2020 à La Ciotat pour deux journées autour du thème : Réhabilitation implantaire de l’édenté : Concept du Pro Arch.