Introduction

Les canines maxillaires ont un rôle esthétique et fonctionnel, rôle dans l’équilibre occlusal, guide canin de l’occlusion, la clé de voûte de l’arcade dentaire, la canine maxillaire occupe une place capitale lors de la cinématique mandibulaire. Au cours des mouvements de latéralité, les canines assurent la protection des dents pluri-cuspidées grâce à la fonction canine et participe à la « fonction de groupe » lors des mouvements de propulsion, les canines participent à la désocclusion du secteur postérieur grâce au surplomb et au recouvrement.

 

Rôles esthétiques (sourire)

L’absence de la canine est souvent ressentie comme dramatique par le patient et peut aussi avoir des conséquences psychologiques. En effet, elles assurent la transition entre le secteur antérieur et le secteur postérieur, donnent une forme et une expression au visage, permet d’affirmer la personnalité lors du sourire. De plus les canines ont un rôle de soutien des téguments au niveau de la région supra commissurale.

 

Définition

Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de sa date normale d’éruption, entourée de son sac péri-coronaire, sans communication avec la cavité buccale.

 

Incidence

Sont concernés 2% de la population, surtout les femmes, les canines plus souvent incluses au maxillaire qu’à la mandibule. La plupart des canines incluses n’affectent qu’un seul côté de la bouche, mais dans 8% des cas, les 2 côtés seront affectés.

Les inclusions canines se situent au troisième rang dans l’ordre décroissant des fréquences des inclusions dentaires, après les dents de sagesses inférieures et supérieures,
• En position palatine 85%, en position labiale 15%
• Inclusions canines maxillaires 20 fois plus qu’à la mandibule

 

 

Classification

Oblique, verticale, horizontale, antéro-postérieure, vestibulo-labiale, sagittale.

 

Le développement normal de canine

 

• À l’âge de 7 ans, la canine chevauche la racine de l’incisive centrale

• À l’âge de 8 ans, la canine se déplace buccalement, certaines ne bougent pas à ce stade menant à une impaction palatine

 

• Avec l’augmentation de la taille de la zone sous-nasale, la canine se déplace vers le bas vers l’avant et latéralement à l’écart de l’extrémité radiculaire des incisives latérales
• Entre l’âge de 8 et 12 ans, le stade de vilain petit canard, la canine se déplace le long de la racine des incisives latérales et vient en position plus vestibulaire, conduisant à une éruption finale entre le 2 et le 4 (voir shéma au-dessus.

 

Etiologie

La génétique (33%), voir les antécédents des parents :

(1) Germe dentaire mal positionné
(2) Longueur de voûte raccourcie peut être associée à des anomalies, la dérive mésiale des dents postérieures entraîne une diminution de l’espace pour l’éruption de la canine maxillaire, notamment sa rétention
(3) Fente alvéolaire

 

Environnement local :

 

(1) Rétention prolongée des dents primaires
(2) Degré d’encombrement et d’espacement dentaire
(3) Ankylose canine permanente
(4) Traumatisme au 1er bourgeon dentaire

 

(1) Réduction de la longueur des racines de l’incisive latérale. Lors de l’éruption physiologique de la canine maxillaire, l’incisive latérale joue un rôle important dans le guidage
(2) Long chemin d’éruption
(3) Petite latérale ou congénitalement manquant
(4) Traumatisme, dilacération, ankylose naturelle ou iatrogène par lésion du desmodonte ou ablation entière du sac folliculaire
(5) Kyste dentigène, kystes folliculaires et l’infection du sac folliculaire de la canine temporaire

 

Malformations dentaires :

 

Des dysmorphoses coronaires généralisées, associées à des rétentions dentaires multiples, se retrouvent dans les cas d’amélogénèse imparfaite. On note aussi des malformations radiculaires apicales (coudure) fréquentes dans les inclusions canines.

 

(1) Dent surnuméraire, odontomes
(2) Eruption palatine : perte du guidage dentaire
(3) Transposition de dent
(4) Fermeture radiculaire prématurée

 

Diagnostic

Inspection visuelle

 

(1) Manque d’espace
(2) Malpositions des dents voisines
(3) Présence d’espacement antérieur pendant une longue période

 

Palpation

• Une voussure au niveau de la canine permanente pourrait être palpée aux niveaux palatin et vestibulaire 2 à 3 ans avant son éruption
• Examiner la morphologie et l’épaisseur du contour osseux alvéolaire montrant la présence d’une voussure labiale ou palatine

 

• Examiner le plâtre pour déterminer la symétrie transversale et sagittale de la forme de l’arcade, la distance intercanine et le manque d’harmonie entre la taille de la dent et la taille de l’arcade
• L’espace disponible pour les canines

 

La distance intercanine correspond à la largeur de l’orifice piriforme.

(1) Fosses nasales larges : distance intercanine large ; la convergence des racines des incisives est peu marquée
(2) Fosses nasales étroites : distance intercanine réduite ; la convergence des racines des incisives est plus marquée

 

 

• Présence d’espacement antérieur pendant une longue période
• Diastème médian persistant
• Inclinaison des Incisives en éventail (étape de vilain petit canard)

 

 

• Angulations incorrectes des dents adjacentes
• Mobilité de la dent adjacente : résorption radiculaire
• Déplacement des incisives latérales

 

 

• Morphologie anormale de l’incisive latérale, agénésies des latérales
• Perte de vitalité dentaire ou augmentation de la mobilité des incisives latérales maxillaires permanentes
• Rhyzalyse de l’incisive latérale supérieure

 

 

Palpation :
• Présence de la canine lactéale conservée ou surnuméraire
• Vérifier la mobilité de la canine lactéale, sa couleur, sa résorption radiculaire
• Mobilité des incisives, canines ou latérales primaires

 

Odontomes

Si l’on observe la persistance sur l’arcade d’une ou deux dents temporaires. Les déformations de la corticale sont le plus souvent discrètes, sans signe inflammatoire. La palpation se révèle indolore. La présence d’un odontome peut modifier la situation d’un germe ou le trajet d’éruption de la dent permanente.

 

 

Une corrélation existe entre la classe III malocclusion et constriction du maxillaire et la présence de canine incluse maxillaire.

 

 

Prédiction et interception des canines incluses
Si la pointe de la canine non éruptée se situe dans les zones 2 et 3 avec un angle maximal de 55°, il y a 80% des chances que l’éruption normale se produise dans les 12 mois suivants l’extraction la canine primaire. Plus la canine se situe vers le centre moins bonnes seront les chances d’influencer favorablement son éruption pour qu’elle devienne « normale ».

 

Méthodes de prédiction de l’inclusion des canines développées par Ericson et Kurol en évaluant :

• La position de la canine par rapport à des zones définies sur une radiographie panoramique
• La distance de la pointe de la canine par rapport à un plan (occlusal)
• Le taux de succès d’auto-éruption de la canine si la canine temporaire est extraite selon sa position par rapport à une ligne bissectrice tracée sur la latérale
• Si la canine permanente est derrière une ligne bissectrice (pointillé rouge) tracée sur la latérale (zone 1-2), le taux de succès d’auto-éruption est de 91 % après l’extraction de la canine temporaire mais diminue à 64 % si elle est devant cette ligne (zone 4)

 

Indicateurs pour diagnostiquer une canine incluse dès l’âge de 8 ans :

• La distance de la canine par rapport à une ligne unissant les bords des autres dents
• L’angle que forme la canine avec les autres dents
• La zone dans laquelle se situe la canine incluse

 

Évaluation radiographique

L’évaluation radiographique permet de déterminer la position de la canine, son apex, sa couronne, la direction et l’état de sa racine ainsi que l’évaluation des structures adjacentes. Elle mesure également la hauteur d’angulation, la position mésio-distale et antéro-postérieure. Cela aide à voir la pathologie autour de la racine et la résorption radiculaire le cas échéant.

 

Vue péri apicale

Les avantages de la vue péri apicale :
• Développement, forme et intégrité des racines
• Résorption radiculaire des dents adjacentes et canines lactéales
• Exposition minimale aux radiations

Les désavantages de la vue péri apicale :
• Impossible de déterminer la position bucco-linguale et verticale de la dent incluse
• L’objet lingual se déplace dans la même direction que la source de rayons X
• L’objet buccal se déplace dans la direction opposée de la source de rayons X, car elle est plus éloignée du film que la racine de l’incisive latérale

 

Règle de Clark- 2 : ces vues péri apicales du même objet sont prises sous des angles légèrement différents.

 

Vue occlusale

L’occlusale antérieure et oblique peut être utilisée pour évaluer la profondeur de la dent et sa position sagittale.

 

Les radiographies céphalométriques

Les radiographies céphalométriques sont utilisées pour déterminer la hauteur, la profondeur et inclinaison de la canine, la distance inter canine, la largeur des fosses nasales. Cela représente une véritable vue latérale du crâne qui définit la position antéro-postérieure, mésio-distale et la position verticale de la dent.

 

La panoramique dentaire de dépistage

La panoramique dentaire de dépistage est prescrite à l’âge de 8 ans dans le diagnostic des inclusions canines pour visualiser la présence, la position, la localisation ainsi que la morphologie des canines incluses maxillaire. Elle permet le dépistage des pathologies associées (transposition, rhysalyse, orientation, dents surnuméraires) et l’étude des dents adjacentes ainsi que le tissu osseux environnant de l’inclusion.

 

Le scan tomodensitométrique – CBCT

Les avantages du scan tomodensitométrique – CBCT :
• Fournit un excellent contraste tissulaire
• Élimine le flou et le chevauchement des dents adjacentes
• Offre des vues orthogonales éliminant les effets de projection
• Fournit des mesures précises, améliore la localisation des dents incluses
• Évalue des structures parodontales
• Coût réduit par rapport au scanner médical
• Exposition aux rayonnements considérablement réduite
• Aide le clinicien à évaluer les dommages aux racines de la dent adjacente
• Évalue la quantité d’os par rapport à chaque dent individuellement

 

Le traitement

Interception

Extraction de canines primaires, guidage de l’éruption :
• Les canines commencent à s’écarter d’une position éruptive normale chez les patients d’environ 9 ans
• Extraire les canines primaires à 10 ans
• Les dents empruntent le chemin de la moindre résistance
• Amélioration généralement observée dans les 6 à 18 mois

 

Expansion transversale rapide du maxillaire :
La disjonction (1/4 de tour par jour) permettrait également d’intercepter l’inclusion canine palatine réalisée vers l’âge de 8-9 ans.

Interception précoce, guidage de l’éruption. Extraction des dents lactéales, pose des bagues et ouverture de l’espace, éruption spontanée des canines

 

Traitement interceptif : cas clinique

Extractions sélectives pour influencer la direction d’éruption des canines permanentes.

À 10 ans, ce garçon présentait des canines inclinées vers les racines des latérales mais dans une « zone » favorable pour influencer leur éruption à l’aide d’extractions sélectives. Les canines temporaires et la dent adjacente (première molaire temporaire) ont été extraites. Un an plus tard, la direction d’éruption des canines s’est améliorée et est devenue plus droite et verticale, malgré un manque d’espace toujours présent

 

Exposition chirurgicale avec traction orthodontique

Ce qu’il faut prendre en considération :
• Le patient doit être disposé à porter un appareil orthodontique et motivé pour maintenir une bonne hygiène
• La position de malposition ne doit être pas trop importante pour empêcher le traitement
• L’axe de la canine ne doit pas être trop horizontal ou oblique
• Le moment optimal pour l’alignement est pendant l’adolescence

 

Les avantages des liens élastiques et modules :
• Application de forces légères – Bon champ d’action – Plus facile à attacher

Désavantages
• Tendance à se desserrer
• Dégradation en cas de force élevée

 

Pièces jointes œillet simple :

Les avantages :
• Un œillet soudé au matériau de la bande avec un support en mesh est doux et facile à contourner rendant son adaptation à la surface de collage plus précise
• En raison de leur petite taille, les oeillets peuvent être installés sur des dents plus mal placées
• L’oeillet est moins irritant pour les tissus environnants

Considération biomécanique

une force légère de 20 à 60 g doit être appliquée pour aligner la canine.

 

Risques associés à une intervention chirurgicale :
• Dommages aux dents adjacentes
• Une nouvelle exposition peut être nécessaire s’il y a une recouverture de la dent incluse.
• Risque liée à l’anesthésie
• Risque associé au traitement orthodontique
• Résorption radiculaire
• Décalcification
• Problème parodontal
• Ankylose canine (lésion du desmodonte ou lésion complète du follicule coronaire)
• Échec du traitement

 

Abord palatin

 

Abord vestibulaire

 

Exposition chirurgicale ouverte avec éruption spontanée

Pour l’exposition chirurgicale ouverte avec une éruption spontanée :
• La canine doit avoir une inclinaison correcte
• Elle ne doit être recouverte que par les tissus mous
• La technique implique l’excision de la gencive sur la canine avec peu d’exposition de la couronne et légère resection osseuse si nécessaire
• Cela devrait être suffisant pour permettre l’éruption de la canine

 

Exposition chirurgicale ouverte avec pansement retardé puis collage ultérieur d’un auxiliaire

• Le pansement est retiré après une semaine post-opératoire et une pièce jointe collée avec traction ultérieure à l’aide d’un appareil fixe
• Le recollage peut se faire sous vision directe
• Visualisation directe pendant le mouvement

 

Exposition chirurgicale fermée et collage d’un attachement per-opératoire

• Le lambeau muco-périosté palatin est relevé
• Un attachement est collé en per-opératoire pour faciliter alignement orthodontique à l’aide d’un appareil fixe utilisant la traction

Pour une canine vestibulaire ectopique, et pour une meilleure esthétique, il est important d’utiliser soit une technique fermée, soit un lambeau de repositionnement apical pour préserver la gencive attachée.

 

L’ablation chirurgicale est une option quand il y a :
• Peu coopération et d’exigence esthétique du patient
• La dent est dans une position défavorable et il y a espace insuffisant dans la voûte
• Présence d’une pathologie générale
• Une occlusion satisfaisante et le pronostic du traitement sont médiocres
• Une résorption précoce de la dent adjacente
• Un bon contact entre les latérales et les prémolaires afin de substituer la prémolaire à la canine

 

 

Extraction en cas d’ankylose
• Ankylose canine
• Ankylose due à un crochet radiculaire
• Ankylose due à l’atteinte du sac pericoronaire

 

Malformations dentaires :
Des dysmorphoses coronaires généralisées, associées à des rétentions dentaires multiples, se retrouvent dans les cas d’amélogénèse imparfaite. On note aussi des malformations radiculaires apicales (coudures) fréquentes ou ankylose due à l’ossification du desmodonte dans les inclusions canines.

 

Biomécanique :

Canine incluse et bouton de Nance traction postérieure de la canine pour décroiser les racines et éviter la résorption des incisives latérales.

 

Traction postérieure avec mini-implant

 

Pronostic

Signes radiographiques d’une impaction canine probable :
• L’axe long de la canine est incliné de plus de 10° sur le plan vertical. Plus l’angle est grand, plus la probabilité qu’il y ai un problème est élevée
• 25° – impaction
• La canine chevauche la racine incisive latérale ou centrale. La technique de parallaxe montre la position buccale/palatine

 

Taux de réussite et durée de traitement :
• Le taux de réussite chez les adultes est de 69,5% par rapport à 100% chez les jeunes
• Les adultes ont montré une augmentation significative de la durée et du nombre de visites nécessaires pour résoudre l’impaction canine, dans les cas simples ou difficiles
• Il a été conclu que le pronostic de réussite de résolution orthodontique d’une canine incluse s’aggrave avec l’âge.
• Les patients plus jeunes ont eu besoin d’un traitement plus long.
• Si la canine a été impactée à moins de 14 mm du plan occlusal, le traitement dure en moyenne 24 mois
• Si la canine a été impactée à plus de 14 mm du plan occlusal, la durée moyenne de est de 31 mois

 

Références bibliographiques

• https://pocketdentistry.com/management-of-the-impacted-canine/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467862/
• https://www.orthodontisteenligne.com/canines-incluses-ectopiques/
• https://loveperio.com/2013/03/26/exposure-impacted-canine/
• http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512015000200090
• https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(15)00842-2/pdf
• https://www.jcdr.net/article_fulltext.aspissn=0973709x&year=2015&month=January&volume=9&issue=1&page=ZE11&id=5480
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6461734/
• https://pocketdentistry.com/orthodontic-surgical-treatment-of-class-iii-malocclusion-with-extraction-of-an-impacted-canine-and-multi-segmented-maxillary-surgery/
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• https://www.semanticscholar.org/paper/Orthodontic-Traction-of-Impacted-Canine-Using-Nakandakari-Gon%C3%A7alves/0096f61b45080bec3c801ada54c79569c784fd50

 

Introduction

Si l’orthodontie et la parodontie restent aujourd’hui deux spécialités à part entière, les relations qui les unissent n’apparaissent véritablement essentielles que depuis quelques dizaines d’années. Ces deux disciplines de l’odontologie ont comme point commun le parodonte et peuvent se rendre mutuellement et quotidiennement de très grands services.

 

Cas clinique

 

Ce jeune patient a 9 ans. Il n’y a rien à signaler sur son état de santé général.

Une consœur orthodontiste me l’a adressé suite à l’absence d’éruption de la 21. Le patient a bénéficié d’un traitement orthodontique fixe supérieur, de canine à canine, pour ouvrir l’espace et mettre un mainteneur d’espace entre la 11 et la 22 durant 4 mois afin de faciliter l’éruption de la 21. Mais la dent est toujours absente cliniquement malgré la préparation orthodontique…

 

Fig. 01 : Situation initiale, la 21 est absente et présente une bosse vestibulaire, elle est dure à la palpation en regard du site de la 21. Le panoramique dentaire montre la présence de la 21 radiologiquement avec un apex non édifié.

 

Le déroulé de l’intervention :

• Le diagnostic : rétention de la 21.
• La conduite thérapeutique : un lambeau déplacé apicalement.
• Le protocole chirurgical : incision, décollement du lambeau muco-périosté, mise en évidence de la 21, suture apicale.

 

Fig. 02 : les étapes de l’intervention.

 

Résultat à deux mois

Fig. 03 : éruption spontanée à 2 mois. Notons la bande de gencive kératinisée en apical de la 21. Contrôle radiographique, panoramique dentaire et rétro alvéolaire après 2 mois.

 

Reprise du traitement orthodontique

Fig. 05 : reprise du traitement orthodontique et contrôle clinique et radiologique après 5 mois. Excès de gencive au niveau de la 21, 22, 11, 12.

 

Décision thérapeutique : une gingivectomie à biseau externe est indiquée pour corriger le contour gingival des 21, 22, 11 et 12, associée à une frénectomie labiale supérieure.

 

Fig. 06 : gingivectomie associée à une frénectomie et résultat après 15 jours.

 

Fig. 07 : évolution du patient entre la situation initiale et la situation finale, 5 mois plus tard.

 

Conclusion

La parodontologie peut offrir des solutions aux problèmes que l’on rencontre avant, pendant et après le traitement orthodontique. De plus l’orthodontie apporte des solutions intéressantes à la parodontologie, un seul praticien ne peut, ni tout connaître ni tout faire lui-même, le travail d’équipe doit s’imposer si nous voulons faire bénéficier nos patients des données acquises de la science.

Introduction

Grâce aux aligneurs invisibles, les traitements orthodontiques chez l’adulte se multiplient. Discrets et efficaces, ils donnent des résultats exceptionnels qui sont anticipés avant même que le traitement ne soit lancé grâce à des logiciels de planification précis et innovants.

Les aligneurs permettent aujourd’hui, grâce à l’évolution des simulations 3D et de la prévisibilité des mouvements dentaires, de réaliser des déplacements dentaires importants avec une grande précision et une maîtrise contrôlée de l’espace/temps et de l’énergie.

Nous prenons pour exemple ici deux cas de diastèmes conséquents, comme souvent associés à une proalvéolie dentaire et une poussée linguale dysfonctionnelle. Cette dernière devra être prise en charge en parallèle le plus souvent mais nous n’y reviendrons pas dans cet article. Par ailleurs, il faut bien noter que dans tous les traitements orthodontiques de l’adulte, la contention est indispensable en fin de traitement, qu’elle soit fixe ou amovible. Le port d’une gouttière nocturne, ou alors la possibilité de contentions fixes sur mesure telles que la Smilers^® Fix ou la Smilers Fil de Biotech Dental seront à prévoir.

 

Les aligneurs ont une très grande efficacité dans les mouvements de translation (mésio-distaux ou disto-mésiaux). Grâce à la préhension totale de la dent sur ses 4 faces, et à l’adjonction de taquets intelligents, on va pouvoir obtenir des mouvements de translation pure sans bascule (tipping ou torque MD). Ce type de mouvement est vraiment une singularité des traitements par aligneurs. Il est en effet quasi impossible d’obtenir de grandes translations pures sans tipping avec un traitement multi-attaches.

Les aligneurs ont également une très belle efficacité dans les mouvements de rétractation du bloc antérieur, avec un contrôle intelligent du torque VP par l’utilisation de lames de pressions inclues dans les aligneurs au niveau des faces V et P des incisives. Également, l’utilisation des taquets Bioformed permettra de gérer le problème d’ancrage au niveau des dents postérieures.

 

Ce type de traitement représente un grand confort pour le praticien puisqu’il n’a aucun accessoire à utiliser ni de choix particulier à faire pour gérer le tipping ou l’ancrage. Les options que nous avons évoquées seront incluses dans le plan de traitement virtuel réalisé par l’orthodontiste traitant de Smilers^® aux endroits et aux moments opportuns. Le patient également profitera d’un meilleur confort : quasi invisibilité du traitement, maintien facilité d’une bonne hygiène bucco-dentaire, mais également douceur et délicatesse du traitement. En effet, le logiciel de simulation de traitement NEMOCAST 3D va permettre de décider de la vitesse et du moment de chaque type de déplacement de chaque dent. La timeline permettra de visualiser de façon détaillée le type de mouvement ainsi que la quantité de mouvements.

 

Dans les deux cas présentés ici nous avons réduit les mouvements à 0,1mm et/ou 1 degré par aligneur. C’est très doux et très lent, donc la durée du traitement peut être allongée, mais cela garantit surtout un traitement confortable et peu agressif avec un meilleur contrôle du tipping et de l’inclinaison radiculaire pendant le mouvement. On associe à cela des gouttières ultra fines de 0,6mm d’épaisseur disponibles au choix chez Smilers^® et le résultat est fantastique.

 

Premier cas clinique

Il s’agit d’une patiente de 64 ans présentant un diastème supérieur important.

 

Fig. 01 : situation initiale, diastème maxillaire.

 

Le plan de traitement choisi est Smilers^® avec 34 gouttières supérieures et 11 gouttières inférieures. Initialement prévu sur 18 mois, nous avons accéléré le traitement par photobiomodulation avec l’ATP 38. Le temps est divisé par deux grâce à l’action combinée des aligneurs et de cet appareil.

 

Fig. 02 : visualisation 3D sur la Smilerstory avant/après le traitement.

 

Smilers^® propose en outre une exclusivité très intéressante pour visualiser le résultat final prévu et présenter le traitement aux patients. Le Smilers^® Design est une maquette 2D (ou simulation du sourire de patient) qui permet de montrer sur photo les modifications apportées au sourire. Le nouveau sourire est simulé et intégré directement sur la photo du patient. Cette simulation est dynamique au même titre que la Smilerstory.

 

Fig. 03 : simulation du sourire avant / après grâce à Smilers^® Design.

 

Fig. 04 : résultat avant / après traitement.

 

Fig. 05 : situation finale.

 

Résultat final fidèle au plan de traitement prévu au bout de 10 mois seulement ! Il faut noter la belle récupération au niveau des collets de 21 et 22 dont la récession gingivale était principalement due à la vestibulo-version et au tipping.

 

Fig. 06 : vue occlusale avant / après contention fixe Biotech Dental Smilers^® Fix.

 

Second cas clinique

Il s’agit d’un patient de 35 ans présentant un diastème très important.

 

Fig. 07 : situation initiale, diastème maxillaire.

Le plan de traitement choisi est 38 gouttières supérieures et 16 gouttières inférieures. Ce deuxième cas est plus complexe mais le but recherché et le fond du traitement restent identiques. Le séquençage intelligent de la Timeline par l’orthodontiste traitant Smilers^®, l’ancrage intelligent également au vu des édentations et des différents espaces à fermer feront une grande différence dans le résultat à atteindre.

 

Fig. 08 : visualisation 3D sur la Smilerstory.

 

Fig. 09 : résultat proposé sur le logiciel après calculs des mouvements.

 

Voici le résultat que nous obtenons après 20 mois de traitement et la réparation composite de l’angle distal de 11 et mésial de 21.

 

Fig. 10 : résultat final.

 

Conclusion

Couplés à l’expertise d’orthodontistes, les logiciels de planification permettent d’accompagner le praticien dans l’établissement des différentes étapes de la correction. Ces outils numériques extrêmement performants offrent la possibilité d’ajuster en permanence les étapes prévisionnelles du projet orthodontique par aligneurs Smilers^®, garantissant un résultat fiable et pérenne qui peut être partagé dès le début du traitement avec le patient. En lui montrant les projections réalistes de ce qui peut être obtenu, ce dernier respectera davantage le protocole. Combiné à des séances de photobiomodulation avec l’ATP38, les aligneurs peuvent être changés toutes les semaines ce qui permet de réduire considérablement la durée du traitement sans impacter la qualité du résultat final. Grâce aux formations régulièrement proposées par Biotech Dental Academy, il est désormais très simple d’élargir sa pratique et de rejoindre les milliers de praticiens déjà conquis par cette solution complète et innovante.

 

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Cet article vous est proposé par Biotech Dental. Pour en savoir plus, rendez-vous ici.

INTRODUCTION

De nombreuses compagnies proposent aujourd’hui des systèmes d’aligneurs qui permettent de réaliser des traitements d’orthodontie à nos patients. Cette offre s’est maintenant étendue aux omnipraticiens avec des systèmes comme Invisalign Go, proposé par Align technology.

Utilisés en pré-prothétique pour repositionner les dents avant de les préparer, les aligneurs permettent de conserver plus de tissus dentaires et ainsi de s’inscrire dans une approche conservatrice et économe en tissus sains.

Au niveau du gradient thérapeutique, les traitements d’alignement occupent la première place offrant aux patients la possibilité de réaliser des composites plutôt que des facettes, ou des facettes plutôt que des couronnes.

On voit bien ici que les traitements d’orthodontie permettent de préserver au maximum les structures dentaires de nos patients. Il nous revient de choisir des plans de traitement raisonnés, en accord avec l’état de santé du patient, sa santé bucco-dentaire et les multiples options thérapeutiques (soins conservateurs, prothèse, parodontologie…).

Quels choix faire dans nos thérapeutiques pour proposer à nos patients, les traitements, les plus pérennes tout en étant conservateurs ?

Illustration par un cas clinique :

Patiente de 34 ans venue au cabinet pour une réhabilitation de son sourire suite à une récidive de son traitement d’orthodontie survenue pendant son adolescence, à cause du non-remplacement de sa contention perdue. Elle avait eu dans le passé une proposition de traitement par facettes pour réaliser l’alignement qu’elle avait refusé, ne voulant pas que l’on touche à ses dents.

À l’examen clinique, la patiente est en classe I d’Angle molaire bilatérale, indication idéale pour les traitements d’alignement simples que peuvent réaliser les omnipraticiens formés à cette thérapeutique.

Aucune autre pathologie ni problème dentaire ne furent relevés, en dehors d’un nettoyage préalable.

Un premier Clincheck fut réalisé, permettant de voir l’alignement souhaité et repositionner les dents selon le désir de la patiente.

On peut ici constater :
• Une série de 14 aligneurs
• Une série de réduction inter proximale maxillaire (RIP) pour un total de 1,5mm réparti entre les 15 et 25
• Une série de réduction inter proximale mandibulaire (RIP) pour un total de 0,9mm réparti entre les 15 et 25
• Des taquets répartis sur toutes les dents maxillaires pour optimiser les mouvements voulus
• Des taquets sur quelques dents maxillaires
Durée du traitement : 28 semaines, avec un changement des aligneurs toutes les 2 semaines.

Au bout du port de celles-ci, nous avons constaté un défaut dans le positionnement des dents, probablement dû à la difficulté de certains mouvements de tipping et un manque d’alignement des milieux.

Il a été décidé de réaliser une série de finitions supplémentaires pour parfaire le résultat.

On peut constater ici :
• Une série de 8 aligneurs supplémentaires à changer toutes les semaines cette fois-ci
• Un ajout de 2 RIP au maxillaire pour le décalage des milieux
• Un ajout de 3 RIP à la mandibule pour le décalage des milieux
• Un nombre de taquets très inférieur au premier Clincheck, les mouvements à faire étant bien moins importants au final

La contention finale se fera par gouttières amovibles nocturnes bimaxillaires.

CONCLUSION

Comme on peut le constater, la durée du traitement n’aura pas excédé 10 mois au final, avec deux séries de gouttières, et un stripping relativement peu invasif pour que la patiente soit satisfaite du résultat. En ajoutant un blanchiment en ambulatoire, les dents ont retrouvé un aspect éclatant.

En conclusion, les clés du succès d’un traitement par aligneurs sont les suivantes :
• Sélection initiale du cas : patient en classe 1 molaire et encombrement/espacement réduit.
• Élaboration rigoureuse du plan de traitement au moment de l’élaboration du Clincheck, qui doit rester dans les mains du praticien
• Mise en place précise le jour de la pose des aligneurs (stripping et pose des taquets)
• Suivi du traitement lors des rendez-vous de contrôle
• Port et réalisation stricte de la contention

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Edouard Negre
• Spécialiste en chirurgie dentaire à Nice
• Diplômé de l’université de Nice en 2002
• Titulaire de plusieurs certificats de degré supérieur, notamment en dentisterie esthétique
• Inscrit à l’ordre du Conseil des dentistes généraux de Londres (General Dentist Council of London) depuis 2014

 

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Ce cas est proposé par Invisalign.

Mme A, âgée de 34  ans, consulte avec une forte demande esthétique. Elle nous confie qu’elle souhaite « se prendre en main ». Elle trouve son sourire disgracieux, ses dents en avant et envisage aussi une rhinoplastie. Elle se dit motivée pour suivre un traitement orthodontique à condition qu’il soit invisible.

Un diagnostic global est réalisé

L’examen du visage met en évidence un profil très convexe, une rétrogénie, une distance cervico-mentonnière diminuée et une inoclusion labiale au repos (Fig. 1).

Le sourire est étroit, légèrement gingival, perturbé par la vestibuloversion des incisives latérales (Fig. 1).

Enfin, Mme A. présente une classe I molaire avec un encombrement aux deux arcades, se traduisant par des rotations des incisives et canines et une biproalvéolie. Le biotype parodontal est fin. On note de nombreuses restaurations prothétiques (soins réalisés à l’étranger) et notamment un bridge avec 25 et 26 comme piliers et 24 en extension (Fig. 2). 48 a été extraite, 18 est égressée, 28 et 38 sont partiellement retenues sous un capuchon muqueux et peu accessibles au brossage (réflexe nauséeux important) (Fig. 3).

Il convient d’expliquer à la patiente la dissociation entre ce qu’elle considère comme disgracieux, son nez, et ce qui l’est vraiment c’est-à-dire la convexité de son profil. Cette convexité est surtout liée à son menton fuyant. Nous lui suggérons de consulter un chirurgien maxillo-facial afin de préciser le geste à réaliser. Le Pr J.-B. Charrier propose une génioplastie avec lipectomie sous-mentale.

Le plan de traitement global proposé est :
• Avulsion de 18, 28, 38.
• Un traitement avec aligneurs transparents Invisalign®, associant du stripping et des élastiques intermaxillaires, et l’utilisation du dispositif Acceledent®.
• Génioplastie proche de la fin du traitement orthodontique.
• Reprise de certains soins prothétiques.
• Contention fixe et amovible aux deux arcades.

Discussion sur les choix thérapeutiques

La technique Invisalign® a été choisie dans ce cas pour plusieurs raisons. La plus importante à notre sens est la possibilité de travailler sur le logiciel Clincheck® et de communiquer au laboratoire certaines prescriptions, notamment concernant la gestion du bridge 24-26, et du stripping (cf. Fig. 5). Il est aussi plus aisé de conserver la classe I dentaire avec des aligneurs comparativement à une technique linguale. Les réserves concernant le choix de la technique Invisalign® dans ce cas, peuvent concerner la gestion des rotations marquées (supérieures à 30°), notamment des incisives latérales, réputées comme plus délicates en technique par aligneurs.

Il s’agit aussi d’une technique discrète qui pourra répondre à la demande esthétique de la patiente. Nous expliquons que la technique n’est pas complètement invisible et qu’elle nécessite la présence de taquets assurant la prédictibilité des mouvements. La patiente apprécie le côté amovible, discret et doux de l’appareil.

Un stripping sera nécessaire pour aligner sans vestibuloversion excessive, que le parodonte fin ne pourrait pas tolérer. Les élastiques intermaxillaires seront utilisés pour coordonner les arcades, notamment les milieux.

La technique Invisalign® comprend presque toujours deux phases. Une première série d’aligneurs qui vont réaliser 80% environ de la correction. Après réévaluation, une seconde série d’aligneurs est prescrite, qui permet d’obtenir un alignement précis et des finitions qualitatives.  Le temps global de traitement est estimé à 18 mois, mais peut être bien diminué si couplé à l’utilisation d’Acceledent®.

Le dispositif Acceledent® est un dispositif médical à porter 20 minutes le soir avec les aligneurs. Il génère de légères vibrations, stimulant le turn-over cellulaire du ligament dento-alvéolaire permettant notamment de changer les aligneurs plus fréquemment et donc de réduire le temps de traitement global (jusqu’à la moitié). Notre expérience avec la technique nous montre aussi deux autres effets bénéfiques de l’utilisation du dispositif : une meilleure prédictibilité de certains mouvements difficiles, et une diminution de l’inconfort transitoire au changement des aligneurs.

Il est préférable de procéder à la génioplastie une fois que la position des incisives et donc des lèvres aura été modifiée et validée. Ainsi, l’intervention est programmée pendant la phase de finitions orthodontiques.

Conduite du traitement

Un premier Clincheck® est travaillé : il est notamment prescrit de ne pas déplacer les dents 24, 25, 26, éléments du bridge. Une légère expansion du secteur 1 et au niveau des 35 et 45 est programmée. Un stripping séquencé est demandé de prémolaires à prémolaires. Les torques radiculaires sont contrôlés et les mouvements de va-et-vient sont supprimés, toujours dans le souci du respect du parodonte (Fig. 5).

Il en découle une première série de 22 aligneurs, changés toutes les semaines, portés entre avril et septembre 2018. En octobre 2018, les taquets sont retirés, de nouvelles empreintes, photographies et radiographies sont réalisées pour la réévaluation (Fig. 6 à 9).

La seconde phase d’aligneurs a pour objectif de poursuivre le redressement de la 33, de lingualer 23 et d’obtenir un meilleur calage occlusal. La seconde phase nécessite 18 aligneurs, changés tous les 5 jours (Fig. 9).  Elle est conduite de fin octobre 2018 à janvier 2019. La génioplastie / lipectomie a eu lieu en décembre 2018.

Conclusion

Les taquets seront retirés début février 2019, et les fils de contention (en Nitinol réalisés sur-mesure par CAD/CAM) seront posés dans la même séance. Le traitement actif aura duré 10 mois au total. La patiente est très satisfaite du déroulement du traitement: indolore, peu de contraintes alimentaires, relativement rapide ; mais aussi des résultats obtenus: sourire élargi, ne découvrant plus la gencive, dents alignées et moins protrusives. L’utilisation d’Acceledent® a permis de réduire notablement le temps de traitement, mais a aussi offert une certaine efficience dans la correction des rotations marquées.

L’harmonisation du profil et la récupération d’une occlusion labiale satisfont pleinement la patiente (elle ne souhaite plus de rhinoplastie), améliorant sa confiance en elle (Fig. 10 à 12).

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Pour en savoir plus sur les traitements orthodontiques par aligneurs, nous vous conseillons l’ouvrage de Sandra Tai : Orthodontie invisible – Guide clinique des traitements par aligneurs.

La dentisterie restauratrice et orthodontie

Les dentistes doivent recourir à des méthodes de traitement interdisciplinaires afin de garantir les meilleurs résultats possibles. Au cours des dernières années, la parodontie, l’endodontie et la chirurgie buccale ont continué à établir une collaboration plus étroite avec la dentisterie restauratrice. L’orthodontie offre des moyens innombrables d’aider les dentistes à atteindre leurs objectifs de traitement.

1- Conséquences de la perte des dents

• Déplacements des dents adjacentes, mésio-version, disto-version, apparition des espaces inter dentaires.
• Perte des points de contacts.
• Réduction de l’os inter radiculaire.
• Egression des dents antagonistes.
• Exagération de la courbe de Spee.
• Affaiblissement et récession du contour gingival, poche parodontale, Accumulation de la plaque dentaire.
• Perte de l’os alvéolaire au niveau du site d’extraction.

• Interférences occlusales, dysfonction des articulations temporo-mandibulaires.

Extraction dentaire, perte de l’espace, mainteneur d’espace

Redressement de la molaire après extraction dentaire

2- Gestion et création d’espace pour la reconstruction coronaire

Ouverture d’espaces antérieurs et élargissement d’une incisive latérale supérieure droite

Microdontie, encombrement dentaire, espaces inter dentaires, alignement, aménagement des espaces, reconstruction coronaire avec fermeture des espaces
 

3- Préparation du site implantaire
• Ouverture de l’espace,
• Parallélisme des racines,
• Os suffisant du site receveur.

Redressement de la molaire avec création d’espace implantaire

Agénésies des incisives latérales supérieures
• Fermeture de l’espace
• Maquillage et reconstitution des incisives latérales
• Meulage de la cuspide palatine de la première prémolaire supérieure.

Incisive latérale en grain de riz, aménagement de l’espace et reconstruction coronaire

4- Fracture dentaire et extrusion orthodontique
• Ouverture de l’espace.
• Traction de la dent fracturée.
• Reconstitution de la dent fracturée avec soin endodontique.

5- Egression et intrusion orthodontique
• Intrusion orthodontique de la molaire.
• Préparation de l’espace pour le site receveur de l’implant sans interférences occlusales.

6- Réduction des poches parodontales par alignement et intrusion

 7- Alignement dentaire et traitement du sourire gingival
 

8- Elongation coronaire

9- Alignement dentaire pour une meilleure reconstitution prothétique
Cas de classe II 2 sévère
  
Drs Guillaume JOSEPH et Sébastien NICOLAS

10- Orthodontie et réhabilitation prothétique

11- Bruxisme

12- Malformation radiculaire de la première molaire 46
Racines coudées proches du canal dentaire, la traction permet de reconstituer la dent ou de l’extraire sans risque pour le canal dentaire.

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Bibliographie
1. EM Consulte – Indications et traitements de l’orthodontie de l’adulte
2. EDP dentaire – L’orthodontie dans le traitement pluridisciplinaire du sourire 
3. Swiss Dental Journal – Réhabilitation complexe en collaboration pluridisciplinaire orthodontique, chirurgicale et prothétique de patients atteints de dysgnathie
4. Donald F. Reikie – Dentisterie restauratrice assistée par l’orthodontie
5. http://www.dentistrytoday.com/orthodontics?start=20

Les fréquentes inclusions et enclavements des dents sagesse surtout mandibulaires justifient la pratique d’un examen radiologique de dépistage. La question de l’avulsion ou de la conservation se pose souvent au praticien, que ce soit dans un contexte curatif ou prophylactique. Alors que les indications pathologiques dominées par les atteintes infectieuses sont relativement bien codifiées, les indications prophylactiques sont très discutées.

1- Douleurs et péricoronarite, trismus
Complications infectieuses locales régionales ou à distance.

 

2- Les atteintes des tissus durs non accessibles aux soins conservateurs
Troisième molaire mandibulaire cariée en malposition, non restaurable de manière durable.

 

3- Prévention de la résorption des dents adjacentes
L’indication d’intervention prend en compte le pronostic de la 2ème molaire mandibulaire, notamment lorsque sa racine distale est en contact avec la dent de sagesse par ailleurs saine ou lorsqu’elle est résorbée.

 

4- Présence d’une pathologie, kyste…
Évolution pathologique du sac folliculaire ou du sac péri coronaire de la dent (kyste, tumeur bénigne).
Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne.

 

5- Égression, absence de dents antagonistes
Absence de calage antagoniste ou d’une 3ème molaire associée à un trouble occlusal.

 

6- Perte osseuse distale avec atteintes parodontales  
Le syndrome du septum, atteintes parodontales avec perte osseuse importante à la face distale de la 2ème molaire adjacente.

 

7- Prévention de fracture de l’angle mandibulaire
Racines fragilisant l’angle mandibulaire en cas de choc ou traumatisme.

 

8- Inclusions et malpositions – Anomalies de formation et d’éruption
Une avulsion prophylactique est préconisée pour prévenir d’éventuelles complications, notamment pour les dents partiellement évoluées sans probabilité d’évolution.

 

9- Stabilisation du traitement orthodontique, prévention des récidives
Les indications orthodontiques rentrent dans ce cadre prophylactique : l’objectif est de prévenir une récidive de DDM (dysmorphose dento-maxillaire) ou d’éviter un éventuel futur encombrement antérieur.

 

10- Extension du sac péricoronaire, avec perte osseuse

 

11- Dents de sagesse surnuméraire

 

12- Endodontie difficile, foyer apicale 
Les lésions péri apicales non traitables.

 

13- Trismus et douleurs inexplicables
Troubles neurologiques : algies, paresthésies

14- Inclusion de la dent de 12 ans
Les malpositions ou dents non fonctionnelles sont aussi des indications possibles d’avulsions. Il peut s’agir d’une 2ème molaire mandibulaire bloquée par le germe de la dent de sagesse.

 

15- Trouble de l’articulation temporo-mandibulaire
Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibulaire incluse et l’existence d’un trouble de l’articulation temporo-mandibulaire. Avulsion possible si une relation est établie.

 

16- Préparation à la chirurgie orthognatique
L’indication d’avulsion dépend de la décision thérapeutique globale

17- Troubles trophiques (pelade), troubles musculaires (spasme, tic, torticolis), troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement), troubles vasculaires (érythème, acouphène), troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)
Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibulaire incluse et l’une quelconque de ces manifestations. L’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l’origine d’une décision d’avulsion. L’indication d’avulsion ne peut résulter que d’un diagnostic d’élimination.

18- Diagnostic radiologique 3D

 

 

CONCLUSION
Alors qu’une certaine unanimité existe concernant les indications pathologiques, les indications orthodontiques d’avulsion des 3èmes molaires (surtout mandibulaires) sont controversées. Les recommandations se font de plus en plus sur le principe de précaution ce qui a pour effet de limiter les interventions.
Finalement, c’est au praticien au vu du contexte et de ses connaissances qu’incombe l’évaluation du ratio risques/ bénéfice pour son patient.

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Références
• Southard TE. Third molars and incisor crowding: when removal is unwarranted. J Am Dent Assoc. 1992;123: 75–79.
• Davis Orthodontics – Do wisdom teeth cause crowding of your front teeth ?
• Orthodontistes Lemay – Wisdom teeth – Myths and realities
• Crédit pour l’image et l’animation : Dolphin imaging
• https://www.orthodontisteenligne.com/en/page/2/
• http://www.huffingtonpost.com/ruben-cohen-dds/wisdom-teeth-removal_b_972697.html
• http://www.slideshare.net/NaveedIqbal12/impacted-wisdom-teeth
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1963310/
• https://www.orthodontisteenligne.com/en/dentition-en/wisdom-teeth-myths-and-realities/
• https://www.quora.com/Why-are-wisdom-teeth-removed-What-is-the-procedure-like
• https://www.orthodontisteenligne.com/dentition-2/les-dents-de-sagesse/
• http://www.dentisteblackburn.com/services/dentisterie-generale/dents-de-sagesse
• http://www.slideshare.net/NaveedIqbal12/impacted-wisdom-teeth-management

Le choix des dents à extraire dépend des écoles et des philosophies.