La technique présentée ici fait partie des lambeaux positionnés coronairement. Lorsqu’elle est combinée à un greffon conjonctif, elle constitue la technique de choix pour traiter les récessions gingivales unitaires, qu’il y ait ou non une perte d’attache interdentaire^(1, 2).
Le traitement des récessions unitaires a été largement documenté, avec des variantes qui ont évolué au fil du temps, à commencer par Raetzke en 1985⁽³⁾, Allen en 1994⁽⁴⁾, Azzi et al.⁽⁵⁾ puis Zuhr et al. avec les avancées des techniques de micro-chirurgie^{(6, 7)}.

 

La technique opératoire de l’enveloppe

Un patient de 35 ans, se présente au cabinet pour une gêne esthétique et une Hypersensibilité Dentinaire (HD) localisée sur la dent 23. Cette douleur aiguë et brève est apparue après un traitement orthodontique.
Le patient, sans antécédent médical, n’est pas fumeur et n’a pas d’allergie.

 

Lors de l’interrogatoire, il décrit des sensibilités thermiques et au brossage, ce qui affecte sa qualité de vie au quotidien⁽⁸⁾. À l’examen clinique, le patient découvre son parodonte lors du sourire forcé (classe III Parodontia). À l’examen intra-oral, on observe un parodonte maxillaire fin et festonné selon Zweers et al.⁽⁹⁾ associé à une récession tissulaire marginale de type RT1 (Cairo et al.)⁽¹⁰⁾.

 

Fig. 01 : vue clinique latérale du sourire forcé montrant la récession sur 23.

 

Chez ce patient, le facteur déclenchant des récessions est d’ordre iatrogène, lié à un traitement orthodontique récent, associé au facteur prédisposant de parodonte fin évalué par la palpation.

Lors du bilan parodontal, il n’y a aucune perte d’attache interproximale, l’indice de plaque et le score de saignement sont compatibles avec la santé parodontale. Le diagnostic parodontal est celui d’une gencive saine sur parodonte réduit sans antécédent de parodontite⁽¹¹⁾. Lors du bilan dentaire, il n’existe aucune lésion cervicale non carieuse ni de restauration iatrogène.

 

Fig. 02 : situation clinique du secteur concerné.

 

Pour diagnostiquer les hypersensibilités dentinaires, un score de Schiff est réalisé sur la dent 23 et un score est donné selon l’échelle SCASS (Schiff Cold Air Sensitivty Scale)⁽¹²⁾.
Rappel sur le score SCASS (Schiff Cold Air Sensitivty Scale) :
• Le sujet ne réagit pas au stimulus d’air.
• Le sujet réagit au stimulus d’air mais ne demande pas l’arrêt du stimulus.
• Le sujet réagit au stimulus d’air et demande qu’il soit interrompu ou qu’il s’en éloigne.
• Le sujet réagit au stimulus d’air, considère que le stimulus est douloureux et demande qu’il soit interrompu.
Dans ce cas, la dent concernée est la 23, avec un score de 3.

 

Après avoir collecté toutes les données cliniques, la planification de la technique chirurgicale est réalisée avant l’intervention de chirurgie plastique parodontale.

 

Fig. 03 : planification de la technique chirurgicale et montrant l’épaisseur totale (full) et l’épaisseur partielle (partial).

 

 

Après une désinfection pré-opératoire exo-buccale et endo-buccale à l’aide d’une solution de digluconate de chlorhexidine, une anesthésie locale traçante est réalisée de 22 à 24 traçante.
La surface radiculaire exposée est soigneusement traitée par surfaçage et polissage afin de rendre les surfaces biocompatibles et favoriser un environnement propice à l’accueil du tissu mou.

 

Fig. 04 : surfaçage de la zone radiculaire exposée à l’aide d’une curette de Gracey.

 

La préparation du site receveur débute par une incision intra-sulculaire autour de la récession de la dent 23 et également autour des dents adjacentes des dents 22 et 24 à l’aide d’une instrumentation micro-chirurgicale type Spoon Blade^® (MJK Instruments).

 

Fig. 05 : incision intra-sulculaire à l’aide d’une lame.

 

Afin de tracter le maximum de tissu kératinisé apical à la récession, un décollement autour de la récession 23 est réalisée jusqu’à la ligne muco-gingivale.

 

Fig. 06 : décollement à l’aide de micro-décolleur (Deppeler^®).

 

Une dissection en épaisseur partielle superficielle est réalisée au-delà de la ligne muco-gingivale apicalement et latéralement à la récession. Pour limiter le traumatisme tissulaire et le risque de perforation, Zurh et al. recommandent l’utilisation de lames micro-chirurgicales. L’objectif est d’obtenir un lambeau mobile permettant une traction optimale et assurant une bonne vascularisation du greffon conjonctif.

 

Fig. 07 : épaisseur partielle à l’aide d’une lame Spoon Blade^® (MJK).

 

Les papilles larges, limitant la traction coronaire, sont également décollées pour améliorer cette traction. Bien que le traitement d’une récession unitaire semble simple, la complexité réside dans la capacité à tracter un lambeau sur une petite zone.

 

Fig. 08 : mise en place du greffon conjonctif obtenu par mono-incision sur le site receveur.

 

La taille du greffon nécessaire est déterminée à l’aide d’une sonde parodontale sur la zone receveuse puis transférée au palais. Une incision unique est réalisée à la lame 15⁽¹³⁾.
Un greffon de 1 mm d’épaisseur est prélevé afin de minimiser le risque d’exposition et garantir une revascularisation rapide entre le lambeau et le tissu sous-jacent pendant la phase de cicatrisation.
Dans ce cas, en l’absence de lésion cervicale non carieuse, il n’est pas nécessaire de prélever un greffon trop épais. Zuccheli et al., ont même démontré qu’un greffon conjonctif d’une épaisseur inférieure à 1 mm pouvait améliorer les résultats esthétiques du site traité⁽¹⁴⁾.

 

 

Fig. 09 : situation post-opératoire immédiate avec sutures.

 

Le greffon conjonctif est inséré dans l’enveloppe créée et attaché en mésial et en distal par des sutures type Blair-Donati avec du fil 6/0 monofilament (Néohm^®).
Le lambeau est ensuite stabilisé à l’aide de sutures double-crossed décrites par Zuhr et al. suspendues sur des composites inter-proximaux coronaires ne gênant pas l’occlusion du patient. L’aiguille perfore d’abord la base de la papille vestibulaire, et ressort à la base de la papille palatine. Elle est ensuite passée en vestibulaire, au-dessus du point de composite, et la même procédure est répétée en passant par le côté palatin pour réaliser la deuxième crosse. Le nœud est plaqué en vestibulaire en exerçant une pression douce.

 

En post-opératoire, une compression du site est réalisée pendant 5 minutes pour limiter l’expansion du caillot sanguin et favoriser une revascularisation rapide après l’intervention. Une gouttière de protection palatine est mise en place pour protéger le palais durant toute la phase de cicatrisation. Les sutures sont déposées à 10 jours.

 

Fig. 10 : comparaison des situations cliniques initiale et à la dépose des points à 10 jours.

 

Fig. 11 : situation clinique à 6 mois après opération.

 

Les techniques de tunnel et d’enveloppe, largement discutées dans la littérature, sont réputées pour offrir des taux de recouvrement élevés, variant entre 80 et 100 %⁽¹⁵⁾. Elles permettent d’obtenir d’excellents résultats esthétiques et favorisent une intégration optimale des tissus conjonctifs.
En outre, une étude menée par Pini-Prato et al. a démontré que la réduction des récessions gingivales unitaires maxillaires et l’augmentation du tissu kératinisé, obtenues à court terme grâce au greffon conjonctif et au lambeau positionné coronairement, peuvent être maintenues à long terme, avec une majorité de sites traités ne présentant pas de rechute du bord gingival⁽¹⁶⁾.
Par ailleurs, Bathavadekar et al. ont observé qu’en l’absence d’incision de décharge verticale, une meilleure stabilité du bord gingival et une largeur de tissu kératinisé plus importante étaient obtenues⁽¹⁷⁾.

 

Conclusion

Grâce à l’évolution de la technique initiale et aux avancées des instruments microchirurgicaux spécialisés, la technique de l’enveloppe modifiée est désormais considérée comme une méthode de choix pour traiter les récessions gingivales unitaires.
De plus, selon les données récentes de la littérature et une méta-analyse récente, la chirurgie plastique parodontale de recouvrement radiculaire est une alternative efficace dans le traitement de l’hypersensibilité dentinaire associée aux récessions gingivales⁽¹⁸⁾.

 

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Cet article vous est proposé par le Dr Romain OHANESSIAN.

 

Références bibliographiques

(1) M. S. Tonetti, S. Jepsen, Working Group 2 of the European Workshop on Periodontology – Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology.
J Clin Periodontol. 2014 Apr:41 Suppl 15:S36-43. doi: 10.1111/jcpe.12219.

(2) F. Cairo, M. Nieri, U. Pagliaro – Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review.
J Clin Periodontol. 2014 Apr:41 Suppl 15:S44-62. doi: 10.1111/jcpe.12182.

(3) P. B. Raetzke – Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique.
J Clin Periodontol. 1985 Jul;56(7):397-402. doi: 10.1902/jop.1985.56.7.397.

(4) A. L. Allen – Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique.
Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Jun;14(3):216-27.

(5) R. Azzi, H. H. Takei, D. Etienne, F. A. Carranza – Root coverage and papilla reconstruction using autogenous osseous and connective tissue grafts.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Apr;21(2):141-7.

(6) O. Zuhr, S. Fickl, H. Wachtel, W. Bolz, M. B. Hürzeler – Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Oct;27(5):457-63.

(7) A. Antezack., A. et V. Monnet-Corti – Le recouvrement radiculaire par la technique de l’enveloppe modifiée.
Réalités Cliniques, Hors série. 2020; 31: 22-26. 

(8) F. Graziani, G. Tsakos – Patient-based outcomes and quality of life.
Periodontol 2000. 2020 Jun;83(1):277-294. doi: 10.1111/prd.12305.

(9) J. Zweers, R. Z. Thomas, D- E. Slot, A-S. Weisgold, F. G. A. Van der Weijden – Characteristics of periodontal biotype, its dimensions, associations and prevalence: a systematic review.
J Clin Periodontol. 2014 Oct;41(10):958-71. doi: 10.1111/jcpe.12275. Epub 2014 Aug 27.

(10) F. Cairo, M. Nieri, S. Cincinelli, J. Mervelt, U. Pagliaro – The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study.
J Clin Periodontol. 2011 Jul;38(7):661-6. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01732.x. Epub 2011 Apr 20.

(11) P. Cortellini, N. F. Bissada – Mucogingival conditions in the natural dentition: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations.
J Periodontol. 2018 Jun:89 Suppl 1:S204-S213. doi: 10.1002/JPER.16-0671.

(12) T. Schiff, E. Delgado, Y. P. Zhang, W. DeVizio, D. Cummins, L. R. Mateo – The clinical effect of a single direct topical application of a dentifrice containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride on dentin hypersensitivity: the use of a cotton swab applicator versus the use of a fingertip.
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(13) M. B. Hürzeler, D. Weng – A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate.
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(14) G. Zucchelli, C. Amore, N. M. Sforza, L. Montebugnoli, M. De Sanctis – Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study.
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(15) N. B. Bhatavadekar, A. S. Gharpure, L. Chambrone – Long-Term Outcomes of Coronally Advanced Tunnel Flap (CATF) and the Envelope Flap (mCAF) Plus Subepithelial Connective Tissue Graft (SCTG) in the Treatment of Multiple Recession-Type Defects: A 6-Year Retrospective Analysis.
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(16) G. P. Pini Prato, D. Franceschi, P. Cortellini, L. Chambrone – Long-term evaluation (20 years) of the outcomes of subepithelial connective tissue graft plus coronally advanced flap in the treatment of maxillary single recession-type defects.
J Periodontol. 2018 Nov;89(11):1290-1299. doi: 10.1002/JPER.17-0619. Epub 2018 Aug 10.

(17) N. B. Bhatavadekar, A. S. Gharpure, L. Chambrone – Long-term evaluation (7 years) of coronally advanced flap with (CAF) and without (e-CAF) vertical release incisions using a subepithelial connective tissue graft in the treatment of multiple recession-type defects.
Quintessence Int. 2022 Jan 7;53(2):170-178. doi: 10.3290/j.qi.b2091279.

(18) A. Antezack, R. Ohanessian, C. Sadowski, M. Faure-Brac, A. Brincat, D. Etchecopar-Etchart, V. Monnet-Corti – Effectiveness of surgical root coverage on dentin hypersensitivity: a systematic review and meta-analysis.
J Clin Periodontol. 2022 Aug;49(8):840-851. doi: 10.1111/jcpe.13664. Epub 2022 Jun 5.

Le Pr Virginie Monnet-Corti nous partage ses conseils sur l’hygiène bucco-dentaire pour nos patients après une chirurgie muco-gingivale.

 

En quoi l’hygiène orale est-elle spécifique après une chirurgie muco-gingivale ?

Lorsqu’on réalise une chirurgie muco-gingivale, aussi appelée chirurgie plastique parodontale, en général, c’est pour recouvrir une ou plusieurs racines dénudées suite à une récession gingivale. Et ainsi, bien souvent, il y aura 2 sites opératoires : le site receveur et le site donneur de la greffe (le plus souvent au palais).
C’est la raison pour laquelle, il existe plusieurs spécificités dans les conseils postopératoires.

Fig. 01 : situation pré-opératoire.

 

En chirurgie parodontale, vous entendrez parler de « minimalement invasive » ou de « micro-chirurgie ». Cela désigne les incisions, a minima avec des lames de bistouri très petites et très fines, mais aussi des approches d’accès les moins traumatisantes possibles. L’utilisation de fils de sutures de diamètre très fins, plus fins qu’un cheveu, est recommandé. L’idée majeure biologique est le maintien d’un caillot sanguin immobile sur les sites opératoires le plus longtemps possible, car c’est l’élément majeur de la cicatrisation.

 

Fig. 02 : greffe per-opératoire.

 

Quels conseils faut-il donner aux patients ?

Le premier conseil est de ne pas explorer la plaie chirurgicale, ni avec la langue, ni avec les doigts, ni avec les instruments d’hygiène habituels (brosse à dents, brossettes interdentaires, fil dentaire…) durant les 7 à 10 premiers jours qui suivent l’intervention.

 

Une alimentation énergétique, calorique, semi-molle et tiède est aussi recommandée. On ne cicatrise bien que si nous sommes en bonne santé et si l’apport alimentaire est riche en vitamines. Il faut éviter les aliments acides et pimentés, agressifs/irritants pour les tissus en cours de cicatrisation.
En revanche, il faut que l’hygiène bucco-dentaire soit optimale dans les autres sites de la bouche pour éviter une éventuelle contamination voire une surinfection.

 

Pour les soins locaux, il est préconisé d’appliquer directement sur les points de suture un gel, ou à défaut un bain de bouche à base d’antiseptique, avec la pulpe du doigt propre ou un coton tige, voire une brosse à dents manuelle à poils extrêmement souples (diamètre inférieur à 6,5/100 de millimètres). Les autres sites doivent être nettoyés comme à l’habitude. Un bain de bouche antiseptique est aussi conseillé jusqu’à la dépose des points de suture (7 à 15 jours après l’opération).

 

La dernière consigne est de bien suivre la posologie des soins locaux et la prise des médicaments par voie orale.

 

À quel moment est-il possible de reprendre un brossage « normal » ?

Lorsque les points de suture ont été déposés et que la cicatrisation est sans complication, ni retard, le brossage de la zone opérée peut être à nouveau réalisé avec une brosse à dents manuelle à poils très souples (diamètre inférieur à 10/100° de millimètres pendant encore 15 jours).
Des brossettes interdentaires souples dont le diamètre a été calibré par le praticien à la dépose de points peuvent aussi être utilisées durant cette période.
Le gel et/ou le bain de bouche antiseptique ne sont plus préconisés. Pour éviter de perturber le microbiote oral, un dentifrice non agressif pour les tissus mous est conseillé.

 

Ensuite, le jour du contrôle postopératoire à 1 mois, il est courant de conseiller au patient de reprendre toutes ses habitudes d’hygiène bucco-dentaire courantes : brosse à dents avec têtes de brosse souple (diamètre inférieur à 20/100° de millimètres) et brossettes recalibrées, dureté normale.
Il n’y a pas d’adaptation spécifique à prendre en compte avec le brossage électrique. Que le brossage des dents et des gencives soit manuel ou électrique, les consignes très spécifiques sont les mêmes. Il faut rassurer le patient quant à l’innocuité et au bien-fondé de continuer à brosser très assidument les zones non opérées.

 

Et les brosses à dents soniques ?

Il n’y a pas d’adaptation spécifique à prendre en compte avec les brosses à dents soniques.
Très souvent, les patients qui ont bénéficié de chirurgie plastique parodontale ou muco-gingivale pour renforcer et recouvrir leurs racines utilisent avec bénéfice des brosses à dents soniques.
Ces dernières permettent d’obtenir un score de plaque très bas compatible avec la santé parodontale sans avoir les effets négatifs d’un brossage manuel généralement trop agressif pour les gencives. D’ailleurs, il a été montré, que le brossage mécanisé n’altérait pas la qualité des gencives greffées en post-opératoire à long terme et bien entendu ne favorisait pas l’apparition de récessions gingivales.

 

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Cette vidéo vous est proposée par Philips Sonicare.

Les tissus conjonctifs de substitution sont une alternative aux greffes de tissu conjonctif autologue pour couvrir les récessions multiples, en particulier chez les patients sensibles et ceux qui ont besoin d’un grand volume de tissu. Ils influencent non seulement la durée de l’intervention, mais sont également préférés par les patients en terme de comorbidité palatine. Contrairement aux tissus conjonctifs autologues, dont la qualité varie en fonction du site de prélèvement en raison de la teneur en graisse et en glandes, la matrice de reconstruction tissulaire NovoMatrix^® a une épaisseur constante. Le résultat clinique est donc prévisible.

 

Les récessions

Comment les détecter ?

Les facteurs de causalité des récessions sont nombreux et variés. Par exemple pour la gingivite, une mauvaise manœuvre d’hygiène bucco-dentaire (trop de pression ou une brosse à dents trop dure), des obturations insuffisantes ainsi que des bords de couronnes saillants, mais aussi des piercings et des crochets de prothèses dentaires peuvent être à l’origine d’une récession gingival. Un biotype gingival fin avec une faible proportion de gencive kératinisée réagit plus fortement aux récessions lors des mouvements orthodontiques.

 

Comment les soigner ?

L’expérience montre que l’épaisseur des tissus mous autour d’un implant doit être d’au moins deux millimètres pour que l’os alvéolaire soit protégé. Pour éviter les processus inflammatoires dans le tissu péri-implantaire, ce n’est pas seulement la quantité mais surtout la qualité du tissu mou qui joue un rôle décisif. En fonction de l’indication, l’épaississement du tissu mou peut être réalisé en pré-implantologie, en même temps que l’insertion ou pendant l’exposition de l’implant.
Outre les greffes de tissu conjonctif autologue, diverses matrices xénogéniques sont disponibles pour l’épaississement efficace des tissus mous. Ces matériaux diffèrent par leur processus de fabrication et donc par leur manipulation. La NovoMatrix^® est une matrice tissulaire dérivée du derme porcin qui présente une épaisseur constante et une stabilité de volume à l’usage. Elle est aussi résistante aux déchirures qu’aux sutures et peut être facilement insérée dans un tunnel préparé.

 

La structure tissulaire de NovoMatrix^® est préservée pendant la procédure de traitement. L’histologie réalisée par le professeur Werner Grötz à Bonn, montre que, bien que le tissu semble identique, il n’y a plus de cellules. Le concept de traitement de l’auteur prévoit l’utilisation de NovoMatrix^® dans des indications précises, surtout pour les récessions de classe I à II de Miller et l’épaississement peropératoire des tissus mous⁽¹⁾. Les tissus mous sont épaissis de manière standard pendant l’insertion, en particulier dans le cas de biotypes fins.

 

NovoMatrix^® favorise la réponse immunologique positive, ainsi que l’intégration et la régénération des tissus^{(2, 3, 4)}. Cette intégration conduit à une stabilité accrue et à un remodelage en tissu fonctionnel. C’est exactement ce qui est actuellement documenté dans une étude d’observation pratique portant sur 45 cas de patients. Après huit semaines déjà, l’examen histologique initial montre que le greffon peut à peine être distingué du tissu local.

 

Cas clinique

Une patiente s’est présentée pour un traitement avec de multiples récessions gingivales dans les régions antérieures et postérieures au maxillaire supérieur. Les récessions prononcées sont clairement visibles et s’accompagnent d’une hypersensibilité et des racines exposées. Avant la thérapie de couverture, les défauts doivent être regroupés selon la classification Miller et le pronostic doit être déterminé. Il est essentiel d’identifier et d’éliminer les facteurs à l’origine des récessions.

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

L’objectif est d’atteindre un niveau élevé et durable d’hygiène bucco-dentaire standardisée. Il ne doit pas y avoir de signes d’inflammation gingivale avant l’intervention. Toute carie radiculaire ou obturation radiculaire défectueuse doit être éliminée avant la couverture. Après avoir nettoyé et lissé ces surfaces, les endotoxines ont été éliminées par l’application d’un gel EDTA.

 

Fig. 02 : endotoxines éliminées par l’application d’un gel EDTA.

 

Le site receveur est tunnelisé par microchirurgie. Dans cette procédure, les multiples récessions sont connectées et les papilles sont décollées sans perforer le lambeau. Un lambeau fendu est formé bien au-delà de la marge muco-gingivale pour permettre une mobilisation adéquate des tissus mous. Cela permet l’insertion de la matrice tissulaire, ainsi qu’un recouvrement complet et un déplacement coronaire.

 

Fig. 03 : tunnelisation par microchirurgie.

 

NovoMatrix^® est disponible en différentes tailles ce qui permet de couvrir plusieurs récessions en une seule séance chirurgicale. Trois bandes de huit millimètres de large, chacune de la taille fournie (2,5 x 4,5cm), ont été découpées et utilisées pour couvrir les récessions du maxillaire supérieur droit et gauche.

 

Fig. 04 : matrice cellulaire NovoMatrix^®.

 

La procédure chirurgicale de tunnelisation est une technique dépendante. Comme la technique ne nécessite pas d’incisions supplémentaires, les cicatrices sont donc évitées. L’avancement coronaire et la couverture de la bande NovoMatrix^®, qui est insérée dans le tunnel dent par dent, sont rendus possibles par la profondeur de la préparation du tunnel.

 

Fig. 05 : tunnelisation.

 

Une technique de suture spéciale (suture enveloppante) est utilisée pour fixer la matrice et les tissus mous autour des dents et les faire avancer coronairement. Ici, une attention particulière a été portée à la couverture complète de la NovoMatrix^® afin d’assurer un apport sanguin optimal pour la revascularisation de la matrice tissulaire et d’éviter les déhiscences.

 

Fig. 06 : suture enveloppante.

 

Quatre semaines plus tard, les tissus mous étaient stables, avec une cicatrisation sans irritation et un élargissement significatif.

 

Fig. 07 : avancement coronaire des tissus mous et couverture complète de la NovoMatrix^® le jour de l’intervention et à 4 semaines post-opératoire.

 

Le suivi dix semaines après l’intervention chirurgicale montre une gencive attachée et la couverture complète de la récession. La structure et la couleur naturelles de la gencive sont un résultat convaincant lors de l’utilisation de NovoMatrix^®.

 

Fig. 08 : situation finale.

 

Références bibliographiques

(1) Iglhaut G., Iglhaut T., Schwarz F. – Allogene Weichgewebe­ersatz­materialien.
Implantologie Quintessenz. 2019.

(2) Nica C., Lin Z., Sculean A., Asparuhova M. – Adsorption and Release of Growth Factors from Four Different Porcine-Derived Collagen Matrices.
Materials. 2020 Jun 9;13(11):2635.

(3) Zhikai L., Cristina N., Anton S., Maria B.A. – Enhanced Wound Healing Potential of Primary Human Oral Fibroblasts and Periodontal Ligament Cells Cultured on Four Different Porcine-Derived Collagen Matrices.
Materials. 2020 Aug 29;13(17):3819.

(4) Zhikai L., Cristina N., Anton S., Maria B.A. – Positive Effects of Three-Dimensional Collagen-Based Matrices on the Behavior of Osteoprogenitors Front.
Bioeng Biotechnol. 2021 Jul 21;9:708830.

 

La 1^ère publication de ce cas a été effectué en 2023.

 

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Comment traiter une fenestration muqueuse ?

Le traitement d’une fenestration muqueuse est plus délicat autour d’un implant que sur une dent naturelle : la vascularisation est moindre et l’aspect histologique évoque un tissu cicatriciel autour des implants. La décision entre greffer des tissus mous ou déposer l’implant doit considérer l’étendue du défaut, les attentes du patient et le positionnement implantaire.

 

Étiopathogénie

La pathogénèse des fenestrations muqueuses implantaires reste certes peu connue mais certains facteurs osseux et muqueux peuvent être identifiés⁽¹⁾.

Une stabilité à long terme insuffisante du volume osseux implantaire peut conduire à l’apparition d’une concavité en secteur esthétique. La gestion indispensable d’une alvéole d’extraction doit considérer les facteurs biologiques, anatomiques et esthétiques. Même si la littérature reste insuffisante pour définir un délai d’implantation⁽²⁾ ou un biomatériau de référence, nous relevons une étude montrant une stabilité de l’os vestibulaire à plus de 5 ans⁽³⁾. Les implants étaient posés 4 à 8 semaines après extraction, en association une régénération osseuse guidée avec de l’os minéral bovin déprotéinisé et une membrane collagénique. Un tel maintien du volume osseux mais également l’absence de récession n’ont pas été retrouvés à long terme avec des implants placés immédiatement et combinés au même biomatériau⁽⁴⁾.

Une épaisseur de la muqueuse insuffisante peut faire apparaître l’implant ou le pilier par transparence et altérer le fondu colorimétrique. Les différences de couleur de muqueuses d’épaisseurs variées au niveau des piliers implantaires ont été étudiées : une altération était perçue quand la muqueuse présentait une épaisseur de 1,5 mm tandis qu’aucune dysharmonie n’était perçue avec une épaisseur minimale de 3 mm⁽⁵⁾. Pour traiter un défaut lié à la finesse et à la transparence muqueuse, une greffe de conjonctif peut augmenter le volume et donner des résultats stables dans le temps⁽⁶⁾.

 

Cas clinique de fenestration

La patiente de 40 ans, non fumeuse, s’est présentée avec une fenestration muqueuse en vestibulaire de l’implant 21. Cette fenestration liée à un phénotype gingival fin et une perte osseuse vestibulaire n’était pas associée à une inflammation ou infection.

Neuf ans auparavant, le dentiste référent avait réalisé en 21 une extraction-implantation immédiate. Un biomatériau de substitution osseuse à caractéristiques biologiques peu connues et une membrane collagénique avaient été utilisés.

Une correction uniquement muqueuse du défaut a été choisie par la patiente en alternative à une dépose de l’implant impliquant de nouvelles augmentations osseuse et muqueuse.

 

Technique chirurgicale

Une technique de tunnelisation modifiée a été utilisée⁽⁷⁾.

Après anesthésie locale, le sulcus est légèrement incisé à la lame 15c puis une tunnelisation d’épaisseur totale est réalisée à la curette de Gracey 11/12 jusqu’à la ligne de jonction muco-gingivale, en vestibulaire de 21 ainsi qu’en mésial et distal.

Le tunnel est ensuite mobilisé au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale, en épaisseur partielle, à la curette de Gracey 11/12 et à la lame 15c. Aussi la base des papilles est désinsérée à la curette de Gracey 11/12.

La fenestration est fermée par un point simple (Polyglécaprone 6/0, Advantime^®).

Un greffon tubérositaire est ensuite prélevé en distal de 27. Il présente une épaisseur d’environ 3 mm. Il est désépithélialisé, partiellement séparé en 2 parties puis étalé pour prendre une forme en ailes de papillon et une épaisseur de 1,5 mm.

Le conjonctif est inséré et fixé dans le tunnel par des points de matelassier mésial et distal (Polyglécaprone 5/0, Advantime^®). Il est stabilisé au niveau de la limite de la couronne en 21.

Le lambeau est avancé coronairement et stabilisé par des points suspendus mésial et distal à la récession (Polyfluorure de vinylidène 5/0, Seralene^®).

Nous avons prescrit des antibiotiques (Amoxicilline, 2 grammes par jour sur 7 jours) et un anti-inflammatoire (Ibuprofène si nécessaire, sur 2-3 jours). Le brossage du site chirurgical maxillaire antérieur est proscrit pendant 14 jours et un bain de bouche est préconisé 2 fois par jour durant cette période (Chlorhexidine à 0,12 %). À une semaine, les sutures du site donneur sont déposées et le brossage est repris sur ce secteur. Les sutures du site incisif sont déposées à 14 jours post-opératoires et un brossage avec une technique de rouleau et une brosse à dents à brins coniques doux (Inava Sensibilité^®) est demandé.

 

Fig. 01 : situation pré-opératoire. Fenestration muqueuse en vestibulaire de l’implant 21.

 

Fig. 02 : situation pré-opératoire. Phénotype gingival fin en 21 contrastant avec les sites 11 et 22.

 

Fig. 03 : cône beam pré-opératoire. Résorption osseuse et du biomatériau conduisant à un défaut osseux vestibulaire important sur l’implant 21.

 

Fig. 04 : tunnelisation muco-périostée.

 

Fig. 05 : prélèvement tubérositaire.

 

Fig. 06 : prélèvement tubérositaire désépithélialisé, partiellement séparé en deux parties puis étalé. Il prend une forme de papillon.

 

Fig. 07 : conjonctif à enfouir dans cette position. Au niveau du collet de la dent, avec des projections sous-papillaires.

 

Fig. 08 : insertion et fixation du conjonctif par des points de matelassier distal et mésial.

 

Fig. 09 : points simples sur la fenestration et points suspendus.

 

Résultats

La morbidité était faible tant au niveau du site greffé que du site donneur.

Fig. 10 : 15 jours post-opératoires, absence de fenestration.

 

Fig. 11 : 15 jours post-opératoires, phénotype gingival épaissi en 21.

À 15 jours, la fenestration n’était plus visible et le phénotype gingival en 21 apparaissait épaissi. La technique de tunnelisation a permis un fondu tissulaire esthétique et sans cicatrice dès 15 jours post-opératoires.

 

Fig. 12 : 1 an post-opératoire, aucune trace de fenestration.

 

Fig. 13 : 1 an post-opératoire, épaisseur stable du phénotype gingival en 21.

À 1 an post-opératoire, aucune récidive de fenestration n’était observée. Le gain d’épaisseur muqueuse s’avérait satisfaisant et stable en 21.

 

Discussion

Dans le cas présenté, la technique de tunnelisation modifiée a été choisie pour corriger la fenestration gingivale et augmenter l’épaisseur de muqueuse implantaire. Le nouvel environnement a pu améliorer l’esthétique tout en donnant une certaine résistance au trauma mécanique et à l’inflammation, de ce fait diminuant le risque d’une récidive.

Un des principaux avantages de la greffe de conjonctif sur d’autres techniques est sa capacité à survivre dans des zones où le lambeau de recouvrement est perforé, ou très fin avec un apport vasculaire limité. Le greffon doit ici sa survie à l’apport vasculaire du périoste sous-jacent, de l’os environnant, du lambeau mais aussi des papilles. À l’évidence, la dimension de la fenestration et la finesse des tissus ont une importance dans le risque de nécrose du lambeau et donc le pronostic.

 

Conclusion

La technique de tunnelisation modifiée, décrite pour le traitement de récessions sur dents naturelles, semble adaptée à ce type de défaut implantaire. L’absence d’incision de décharge ou papillaire et l’enfouissement complet du conjonctif sous le lambeau favorisent le fondu esthétique.

La gestion des tissus mous et durs pendant les phases chirurgicales joue un rôle majeur dans la prévention des défauts des tissus mous implantaires.

 

Références bibliographiques

(1) Livada R., Bland PS., Shiloah J. – Surgical Management of Implant-Associated Gingival Fenestrations.
J Mich Dent Assoc. 2016 Nov;98(11):40-4, 69. PMID: 30729768.

(2) Donos N., Asche NV., Akbar AN., Francisco H., Gonzales O., Gotfredsen K., Haas R., Happe A., Leow N., Navarro JM., Ornekol T., Payer M., Renouard F., Schliephake H. – Impact of timing of dental implant placement and loading: Summary and consensus statements of group 1-The 6th EAO Consensus Conference 2021.
Clin Oral Implants Res. 2021 Oct;32 Suppl 21:85-92. doi: 10.1111/clr.13809. PMID: 34642977.

(3) Buser D., Chappuis V., Bornstein MM., Wittneben JG., Frei M., Belser UC. – Long-term stability of contour augmentation with early implant placement following single tooth extraction in the esthetic zone: a prospective, cross-sectional study in 41 patients with a 5- to 9-year follow-up.
J Periodontol. 2013 Nov;84(11):1517-27. doi: 10.1902/jop.2013.120635. Epub 2013 Jan 24. PMID: 23347346.

(4) Seyssens L., Eghbali A., Cosyn J. – A 10-year prospective study on single immediate implants.
J Clin Periodontol. 2020 Oct;47(10):1248-1258. doi: 10.1111/jcpe.13352. Epub 2020 Sep 2. PMID: 32748983.

(5) Jung RE., Sailer I., Hämmerle CH., Attin T., Schmidlin P. – In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Jun;27(3):251-7. PMID: 17694948.

(6) Eghbali A., Seyssens L., De Bruyckere T., Younes F., Cleymaet R., Cosyn J. – A 5-year prospective study on the clinical and aesthetic outcomes of alveolar ridge preservation and connective tissue graft at the buccal aspect of single implants.
J Clin Periodontol. 2018 Dec;45(12):1475-1484. doi: 10.1111/jcpe.13018. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30290007.

(7) Azzi R., Etienne D. – Recouvrement radiculaire et reconstruction papillaire par greffon conjonctif enfoui sous un lambeau vestibulaire tunnelisé et tracté coronairement.
J Parodontol Implant Orale 1998 ; 17(1) : 71–77.

 

Améliorer l’esthétique, supprimer des hypersensibilités dentinaires et limiter un risque de progression sont les principales indications du traitement des récessions tissulaires marginales.

Le recouvrement radiculaire est recherché après chirurgie, mais aussi la transformation d’un phénotype fin vers un phénotype plus épais, pour augmenter la résistance de la gencive marginale aux microtraumatismes.

 

Fig. 01 : situation pré-opératoire, vue vestibulaire. Récession de classe II de Miller en 41.

 

Fig. 02 : situation pré-opératoire, vue occlusale. Phénotype gingival fin, racine de 41 proéminente.

 

Dans notre vidéo, un tunnel fermé latéralement est utilisé pour traiter une récession profonde en 41⁽¹⁾. Cette technique a été décrite pour diminuer les risques de complications liées à l’anatomie des récessions unitaires profondes mandibulaires, notamment un vestibule peu profond.

 

Technique chirurgicale

Après anesthésie locale, la racine exposée est surfacée à la curette de Gracey 11/12. Le sulcus est légèrement incisé à la lame 15c puis une tunnelisation d’épaisseur totale est réalisée à la curette de Gracey 11/12 jusqu’à la ligne de jonction muco-gingivale, apicalement à la récession ainsi qu’en mésial et distal. Le tunnel est ensuite mobilisé au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale, en épaisseur partielle, à la curette de Gracey 11/12 et à la lame 15c. Les muscles et fibres de collagène sont relâchés avec ces instruments jusqu’à la fermeture passive des berges mésiale et distale sur la récession. Aussi la base des papilles est désinsérée à la curette de Gracey 11/12.

 

Fig. 03 : tunnelisation muco-périostée.

 

Un greffon épithélio-conjonctif est ensuite prélevé en palatin des dents 24 à 26 avec une lame 15. Il présente une épaisseur d’environ 2 mm. Une gaze hémostatique résorbable (Oxitamp^®) est placée sur le site donneur et stabilisée par des points de matelassier (Polyglécaprone 5/0, Advantime^®).

 

Fig. 04 : palais postérieur et latéral, site donneur. Gaze hémostatique résorbable stabilisée par des points de matelassier.

 

Un composite fluide est appliqué sur la gaze et les sutures afin de réduire les sensibilités post-opératoires.

 

Fig. 05 : composite fluide collé aux sutures.

 

L’épithélium et le tissu adipeux sont excisés à la lame 15, sur une compresse imbibée de sérum physiologique. Le greffon conjonctif prend alors une épaisseur de 1-1,5 mm.

 

Fig. 06 : prélèvement épithélio-conjonctif désépithélialisé.

 

Fig. 07 : prélèvement épithélio-conjonctif désépithélialisé. 1-1,5 mm d’épaisseur.

 

Le conjonctif est inséré et fixé dans le tunnel par des points de matelassier mésial et distal (Polyglécaprone 5/0, Advantime^®). Puis il est stabilisé au niveau de la jonction émail-cément (Polyglécaprone 6/0, Advantime^®).

 

Fig. 08 : conjonctif avant insertion dans cette position.

 

Fig. 09 : conjonctif suturé en mésial et distal dans la tunnelisation et en vestibulaire sur la récession en 41.

 

Les berges marginales du tunnel sont suturées d’apical à coronaire par des points simples (Polyfluorure de vinylidène 5/0, Seralene^®). Dans notre cas, le conjonctif et la récession sont totalement recouverts. Le lambeau est avancé coronairement et stabilisé par des points suspendus mésial et distal à la récession (Polyfluorure de vinylidène 5/0, Seralene^®).

 

Fig. 10 : tunnel fermé latéralement par des points simples. Conjonctif enfoui totalement. Points suspendus.

 

Nous avons prescrit des antibiotiques (Amoxicilline, 2 grammes par jour sur 7 jours) et un anti-inflammatoire (Ibuprofène si nécessaire, sur 2-3 jours). Le brossage du site chirurgical mandibulaire est proscrit pendant 14 jours et un bain de bouche est préconisé 2 fois par jour pendant 14 jours (Chlorhexidine à 0,12 %). À une semaine, les sutures au palais sont déposées et le brossage est repris sur ce secteur. Les sutures du site incisif sont déposées à 14 jours post-opératoires et un brossage avec une technique de rouleau et une brosse à dents à brins coniques doux (Inava Sensibilité^®) est demandé.

 

Résultats

La morbidité était faible tant au niveau du site greffé que du site donneur.

 

Fig. 11 : situation à 15 jours post-opératoires, cicatrisation de seconde intention habituelle.

 

À 15 jours, une contraction du lambeau semblait ouvrir les berges latérales à la récession au niveau cervical. De fait, le greffon et la racine se retrouvaient partiellement exposés.

 

Fig. 12 : situation à 15 jours post-opératoires, conjonctif partiellement exposé, cicatrisation de seconde intention.

 

La profondeur de la récession initiale de 5,5 mm diminuait à 0,8 mm à 1 mois. Le recouvrement radiculaire était de 85 %. La hauteur de tissu kératinisé initiale de 0 mm augmentait à 4,5 mm à 1 mois et le phénotype gingival apparaissait épaissi.

 

Fig. 13 : situation à 1 mois post-opératoire, recouvrement radiculaire partiel.

 

Fig. 14 : situation à 1 mois post-opératoire, phénotype gingival épaissi.

 

Fig. 15 : situation à 6 mois post-opératoires. Recouvrement stable malgré un contrôle de plaque dentaire perfectible (photographie prise après détartrage).

 

À 6 mois post-opératoires, le recouvrement et l’épaississement restaient stables.

Fig. 16 : situation à 6 mois post-opératoires, l’épaisseur phénotypique reste stable.

 

Discussion

Certains critères cliniques peuvent avoir une influence sur le choix d’une technique de recouvrement et son résultat : l’étendue des surfaces avasculaires et du lit périosté, le phénotype, la hauteur de tissu kératinisé, les racines proéminentes, les proximités radiculaires, la profondeur de sondage parodontal, la perte interproximale en os et tissus mous. Ces caractéristiques varient selon le site anatomique et chez les patients traités par orthodontie, il semble que les incisives mandibulaires soient plus susceptibles de développer des récessions⁽²⁾.

L’association d’une greffe de tissu conjonctif à un lambeau avancé coronairement est la technique de référence des recouvrements radiculaires⁽³⁾. Néanmoins, des récessions unitaires profondes du secteur incisif mandibulaire peuvent s’avérer difficiles à traiter par cette technique quand le vestibule est déjà peu profond. Le tunnel fermé latéralement est une technique adaptée pour traiter ce genre de défaut. En effet, les recouvrements radiculaires obtenus sont satisfaisants et la profondeur de vestibule post-opératoire ainsi que le phénotype plus épais favorisent la stabilité de la gencive marginale⁽¹⁾.

 

Conclusion

Les données de la littérature scientifique sur ce type de défaut s’avèrent insuffisantes pour définir une technique de référence. Dans notre cas, aucun dérivé de la matrice amélaire n’a été utilisé contrairement à la technique originale⁽¹⁾. Aussi, l’importance de recouvrir totalement le greffon pour obtenir un recouvrement complet reste controversée^{(1, 4)}.
Des études dédiées aux différentes situations à risque anatomique restent nécessaires pour améliorer la prévisibilité du traitement chirurgical des récessions unitaires profondes mandibulaires.

 

Références bibliographiques

(1) Sculean A., Allen EP. – The Laterally Closed Tunnel for the Treatment of Deep Isolated Mandibular Recessions: Surgical Technique and a Report of 24 Cases.
Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38(4):479-487.

(2) Renkema AM., Fudalej PS., Renkema AA., Abbas F., Bronkhorst E., Katsaros C. – Gingival labial recessions in orthodontically treated and untreated individuals: A case-control study.
J Clin Periodontol 2013;40:631–637.

(3) Cairo F., Pagliaro U., Nieri, M. – Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures. A systematic review.
J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl. 8), 136–162.

(4) Zucchelli G., Marzadori M., Mounssif I., Mazzotti C., Stefanini M. – Coronally advanced flap + connective tissue graft techniques for the treatment of deep gingival recession in the lower incisors. A controlled randomized clinical trial.
J Clin Periodontol 2014;41:806–813.

Le traitement parodontal de soutien est réalisé avec le Varios Combi Pro et des inserts parodontaux NSK adaptés. Tout l’enjeu de cette séance est d’être efficace en supra-gingival et en sous-gingival à la fois en denture naturelle, implantaire ainsi que prothétique.

Cette technologie a permis de prolonger les dents de la patiente depuis plus de 15 ans et d’assurer désormais la qualité de la « cohabitation » entre ses dents naturelles et ses implants.

 

 

Les différents inserts dans les soins parodontaux 

Pour ce soin, nous utilisons des inserts de maintenance implantaire en plastique. Ici, l’insert de maintenance VP-10 qui permet d’ôter le biofilm supra-gingival et sous-gingival, ainsi que le tartre au niveau des cols Tissu Level, en insistant sur le joint couronne-implant, sans pour autant abîmer l’implant. NSK répond à nos diverses demandes en termes de choix de matériel.
L’insert VP-10 contrairement aux autres inserts sera efficace sur sa pointe et à une puissance plus élevée (P10).

 

Le second insert utilisé est le P11R, un insert curette, de chez NSK. Sa longueur et son design permettent d’accéder aux zones distales et d’atteindre facilement le fond des poches parodontales.
Afin d’être efficace et indolore pour le patient, il s’agit de laisser vibrer l’insert en mode P7 avec le VariosCombi Pro. L’insert travaille tangentiellement à la dent, sans pression. Contrairement à l’insert plastique, la pointe du P11R ne doit jamais être dirigée vers le cément.

 

L’aéropolissage au bicarbonate, avec la poudre Flash pearl, termine la séance de maintenance en ôtant les colorations et les microparticules résiduelle.

 

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Cette vidéo vous est proposée par NSK.

 

Le docteur Brenda Mertens, spécialiste Européenne en Parodontologie, nous explique dans sa conférence comment créer un beau sourire rose à nos patients.

 

La maladie parodontale

Le saignement des gencives est le reflet de la maladie parodontale qui touche, en France, plus de 95,4 % des adultes entre 35 et 64 ans dont 50% souffrent de pertes d’attache sévères. Ce qui fait de cette maladie, la 6^è maladie avec la plus forte prévalence en France.

Pour nous, chirurgien-dentiste, il est donc essentiel lorsqu’on reçoit un patient de faire une anamnèse complète afin de poser un bon diagnostic puis de pouvoir planifier un traitement raisonné !
Il faut savoir également que la parodontite a des répercussions sur la santé générale de nos patients : diabète, grossesse, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin…

 

La médecine « 4P »

Une fois le traitement est terminé, la clef du succès repose sur la thérapeutique de soutient du patient. Elle doit être adaptée suivant son profil de risque afin de prévenir les complications et pérenniser les traitements. La médecine « 4P » se caractérise par une prise en charge globale personnalisée et participative, les patients ont un rôle à jouer pour avoir un beau sourire sain.

 

Cette vidéo du Dr Brenda Mertens est un extrait du Facebook Live du mardi 12 octobre 2021.
Pour (re)voir l’intégralité des conférences, rendez-vous ici.

 

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Ce Facebook LIVE vous est proposé par Oral-B.