Nos trompeuses convictions professionnelles

À partir du moment où nous avons obtenu le titre de « docteur » décerné par nos facultés, nous sommes en droit d’exercer notre profession avec l’autonomie d’appréciation et de discernement thérapeutique nous conduisant à dispenser des soins aux patients qui veulent bien nous accorder leur confiance.

Cela étant, force est de reconnaître que nombre de situations cliniques plus ou moins complexes sont susceptibles de donner lieu à autant de plans de traitements proposés que de praticiens consultés. C’est pour illustrer cette assertion que j’ai récemment produit sur les réseaux sociaux un post intitulé :

TRAITER – CONSERVER ? EXTRAIRE – REMPLACER ? BRIDGES – IMPLANTS ? … C’est notre lot quotidien d’arbitrer entre ces options thérapeutiques, en fonction de notre expérience, du cas clinique et des doléances du patient.

Il s’agit bien là de thématiques classiques dont nous avons déjà largement décliné les combinaisons au sein de cette rubrique (1, 2, 3, 4, 5). Pour illustrer mon propos, j’y avais adjoint deux radiographies panoramiques arborant une réhabilitation implantaire et prothétique selon des modalités pouvant paraître peu conventionnelles aux yeux de certains de mes consœurs et confrères (Fig. 1 & 2).

Fig. 1 & 2 – Radiographies panoramiques à 3 ans d’intervalle, signant les principales caractéristiques de choix et mises en œuvres thérapeutiques dans le cas de ce patient provincial ayant opté pour la prise en charge de sa réhabilitation bucco-dentaire à Paris.

Les likes et gentils commentaires d’appréciation furent nombreux en retour. Mais j’ai aussi – sans le vouloir – déchaîné le clavier des apostropheurs critiques qui n’ont pas manqué l’occasion de donner leurs avis de spécialistes sur les choix thérapeutiques (ici seulement radiologiquement iconographiés !) de même que sur la qualité des soins ainsi objectivés.

Voilà donc qu’à partir d’un post relativement banal sur l’embarras du choix de nos possibilités thérapeutiques, je me suis vu dans l’obligation de répondre à des invectives vis-à-vis de mon illustration, comme si j’étais placé devant un tribunal ordinal avec des experts judiciaires suite à la plainte d’un patient… À la différence que le patient en question est ravi des soins qui lui ont été prodigués et que nos vrais experts judiciaires ont la sagesse de ne pas porter de jugement à la simple vue de radiographies panoramiques !

QUE M’A-T-IL ÉTÉ REPROCHÉ ?
1. Extractions jugées intempestives des dents de sagesse 28 et 38
2. L’option implantaire en 46 plutôt que bridge, ainsi que l’apparente lésion péri-implantaire objectivée par la radio panoramique
3. Idem en 36… doublé de questionnements sur la liaison dents-implant
4. La perte osseuse importante en 36 avec le recours à un implant court
5. Le non-soin d’une furcation en 37 et l’implication de cette dent à titre de pilier de bridge
6. La prédiction de la perte prochaine (« à coup sûr ») des dents 35 et 37 ainsi que de l’implant intermédiaire
7. Le recours à des couronnes plutôt que des inlays-onlays pour les restaurations des prémolaires et molaires supérieures
8. La solidarisation des couronnes 26-27
9. Un débordement prothétique en distal de 27

… DE QUOI ME FAIRE CONDAMNER PLUSIEURS FOIS SANS LE BÉNÉFICE DU DOUTE NI MÊME DES CIRCONSTANCES ATTÉNUANTES !

• La 1^ère remarque que je souhaite apporter concerne le patient : nul ne m’a demandé son âge, ses doléances initiales, ou questionné sur son histoire dentaire et médicale. Or, avant de donner un avis sur la pertinence d’une option thérapeutique, on peut tout de même noter que ce patient est passé en trois ans d’un état d’édenté partiel dissymétrique à un état d’équilibre fonctionnel !
Le corollaire de ce 1^er point est la satisfaction de pouvoir affirmer que j’ai au moins le mérite d’avoir pu aller au bout de la démarche thérapeutique entreprise… Ce qui est loin d’être le cas de nombre de patients et praticiens qui abandonnent la relation thérapeutique avant le terme de la programmation.

• La 2^ème remarque est tout aussi importante : elle révèle de la propension incroyable de mes consœurs et confrères à se contenter d’une radiographie panoramique pour émettre un avis professionnel sur la qualité des soins entrepris… au lieu de penser que des examens complémentaires sont susceptibles de contredire ou de confirmer une image par essence peu précise (6).

Alors bien sûr, je ne me suis pas défaussé et j’ai pris la peine de répondre à toutes les critiques et interrogations… Ce qui m’a valu – et je les en remercie ici – la gratitude, la reconnaissance et finalement les félicitations (!) de certains de mes plus virulents contradicteurs; les réponses étaient d’autant plus faciles à fournir que j’avais été le seul architecte et maître d’œuvre de l’ouvrage thérapeutique en question d’une part, et que mes choix thérapeutiques s’appuient sur mon expérience clinique confortée par la littérature scientifique : nous sommes donc dans le domaine de l’EBD (Evidence-Based Dentistry)… Et non dans la FBD (Facebook-Based Dentistry) (7).

Les commentaires ci-dessous sont ceux qui ont été produits et rapportés pour répondre point par point aux 9 sujets d’interpellation susmentionnés.

Concernant le secteur 3

CONTRADICTEUR 1 : « Je ne suis pas convaincu du devenir du secteur 3… Un implant ultra court connecté à 2 piliers naturels, un simple bridge dans absolu ? Quel est l’intérêt d’un point de vue biomécanique de poser un implant en 36 ? »

CONTRADICTEUR 2 : « Et un vrai bridge non ça ne suffit pas ? »

CONTRADICTEUR 3 : « Couronne sur implant 36 est solidarisée aux couronnes sur dents naturelles adjacentes ? »

MA RÉPONSE : « OUI, ça peut se discuter… https://www.dentalespace.com/…/connecter-implants…/ Un bridge conventionnel 35-36-37 peut se concevoir à la limite si les piliers naturels sont parfaitement fiables. Et encore, l’expérience clinique et la littérature démontrent que ce type de construction aboutit fréquemment à des complications biologiques et/ou biomécaniques dont les risques sont augmentés par la valeur intrinsèque réduite des dents-supports (8, 9)… Qui plus est dans la situation présente, où nous avons affaire à un morphotype mésoblastique, facteur délétère qui s’ajoute à la défaveur d’une 35 présentant une mobilité 1+. D’où l’intérêt du compromis prothétique illustré par cette radiographie. » C’est une démarche thérapeutique que je défends depuis 1995 (10) et dont je plaiderai le bien-fondé encore (et entre autres) à l’occasion du prochain colloque Si-Ct Mieux.

CONTRADICTEUR 4 : « Pourquoi autant de perte osseuse sur la 36 ? »

MA RÉPONSE : « Excellente question ! Patient fumeur; nous avons essuyé un sérieux échec suite à protocole d’EII en 36… Avec perte osseuse conséquente. Nous avons géré la nouvelle situation clinique en 2ème intention avec un mini-implant enfoui (moins risqué). »

Fig. 3 – Échec de l’implant 36 réalisé selon protocole EII

CONTRADICTEUR 5 : « Pas eu de RTG sur la 36 ??? »

MA RÉPONSE : « NON : perte osseuse +++ comme indiqué dans commentaire précédent. Je ne fais pas de RTG ni ROG chez les fumeurs. Nous avons préféré gérer avec le moins de risque possible. Il s’agit bien d’un compromis thérapeutique qui prend en compte l’échec précédent ainsi que le cahier des charges cliniques qui accompagne la démarche du patient. »

CONTRADICTEUR 6 : « Quid de la pérennité des dents adjacentes, notamment 37 avec sa furcation ? L’implant qui devra supporter la mobilité croissante de 37 est vraiment sérieux comme traitement, ou le praticien connaît l’espérance de vie du patient ? »

MA RÉPONSE : « Voilà un message bien narquois ! La 37 n’est pas mobile et ne présente qu’une petite furcation de classe 2. L’implant contribue à maintenir cette immobilité et œuvre ainsi bien mieux à la pérennité de la construction prothétique que le choix d’un bridge conventionnel tel que suggéré plus haut par un autre contradicteur. Nonobstant qu’il est précisé précédemment qu’il s’agit bien d’un compromis thérapeutique. Et vous, qu’auriez-vous fait ? »

… Pas de réponse du contradicteur 6.

CONTRADICTEUR 7 : « J’optimise la pérennité des implants à plus trente ans; je considère que 37 n’a pas la même durée de vie, donc uniquement l’implant. Maintenant, on sait que rapport hauteur couronne implant est revu à la baisse. Aussi, tout dépend du style d’implant posé et par qui. Sur la radio, je m’étonne de la perte osseuse de 36. Il y a une histoire ? »

MA RÉPONSE : « Bravo. Bonne remarque. Oui, il y a une histoire entre ces 2 radios; je l’ai relatée plus tôt dans ma réponse à CONTRADICTEURS 4 et 5 (il faut remonter le fil des commentaires). »

CONTRADICTEURS 8 : « Force est de constater qu’un implant de 5 mm ne peut pas stabiliser une furcation de classe 2 sur la collatérale. Je ne te ferai pas l’affront de te rappeler qu’un implant est ankylosé alors qu’une dent pas »… « Qu’est-ce que c’est cette marque d’implants ? »

MA RÉPONSE : « Je ne pense pas que la marque présente un intérêt particulier dans cette discussion clinique… Pour les autres aspects de la question, je crois avoir répondu plus haut. »

CONTRADICTEUR 9 : « Désolée, au risque de vous déranger, maintenant on perd l’implant et les 2 dents collatérales. »

MA RÉPONSE : « C’est moi qui suis désolé. Apparemment, nous n’avons pas la même expérience clinique en la matière, ni les mêmes références bibliographiques ! »

CONTRADICTEUR 8 : en renfort de CONTRADICTEUR 9 : « (…) Et puis la pirouette de « moi j’ai l’expérience clinique » et pas vous… Désolé, je n’adhère pas. À moins que tu cherches simplement ici à faire la promo de ta prochaine conf… »

MA RÉPONSE : « Tu m’as mal lu. J’ai écrit à CONTRADICTEUR 9 que nous n’avons pas la même expérience clinique en la matière… Ce qui ne présume pas que la mienne est supérieure ! Par ailleurs, il est vrai que je travaille cliniquement et que j’écris et argumente sur la question depuis un certain temps « que les moins de 20 ans ne peuvent pas connaître. »
Je ne cherche pas ici à faire la promo de notre prochain événement comme tu dis… D’autant que la thématique que nous discutons n’y sera que très brièvement évoquée ! En revanche, je vous invite tous à réviser votre jugement « dogmatique » à la lumière du développement ci-après : https://www.dentalespace.com/…/connecter-implants…/ ».

D’aucuns me reprochent de citer mes articles en référence. Il est vrai que peu de professionnels en France se donnent la peine d’argumenter sur la question des connexions dents-implants… Mais, au-delà de ma propre expérience clinique, mes articles ont au moins le mérite d’indexer et d’analyser la littérature scientifique internationale sur cette thématique.

Fig. 4-5-6 – Contrôle clinique et radiologique du bridge dento-implanto-porté 13 mois après la pose en bouche.

Concernant les dents de sagesse

CONTRADICTEUR : « Quid des dents de sagesses à gauche ? »

MA RÉPONSE : « Les DDS étaient difficiles d’accès sur le plan prophylactique. Elles ont été extraites. »

Concernant le secteur 4

CONTRADICTEUR 1 : « Implant ! Peut-être pour la 36 et encore 35 n’a pas l’air formidable mais pas pour 46… »

MA RÉPONSE : « Oui, en effet. Le débat sur la question n’est pas nouveau. Je me suis personnellement largement investi et exprimé sur cette problématique récurrente : https://www.dentalespace.com/…/parol…/bridge-ou-implant/ »

CONTRADICTEUR 2 : « Comme pour le petit implant en secteur 3, je ne donne pas cher de l’implant 46 qui a déjà une péri-implantite ! »

MA RÉPONSE : « Là encore, le diagnostic de péri-implantite ne se fait pas à l’aune de la simple objectivation d’une petite cratérisation cervicale sur une radiographie panoramique. Je rappelle qu’il s’agit ici d’un patient fumeur et les férus d’implantologie n’ignorent pas la forte prévalence de ces images radiologiques avec ce type de patients. Ces cratérisations ont malheureusement tendance à s’aggraver avec le temps, surtout quand il s’agit d’implants à surface rugueuse (ce qui est le cas ici) et en présence d’un faible biotype gingival (ce qui est aussi le cas ici… et j’ai exprimé plus haut ma réticence à réaliser des interventions de muco-gingivale chez les patients fumeurs) ; cette tendance à l’aggravation sera d’autant plus importante en l’absence de programme de prophylaxie professionnelle (11, 12). Le patient en est informé et nous l’accompagnons dans ce sens… »

Fig. 7-8-9 – Implant 46 : Rx le jour de l’empreinte (20-06-2017) et contrôle clinique/radiologique le 27-11-2019. Pas de péri-implantite, mais légère augmentation du cratère osseux cervical…

À propos des implants

CONTRADICTEUR : « Beaucoup d’implants ne tiennent pas dix ans, et on le sait tous… ils doivent être indiqués quand on ne peut plus raisonnablement faire autre chose. Arrêtez avec vos articles, les vrais vous parlent de 30 à 40% d’échecs de toutes sortes. D’ailleurs il n y a qu’à regarder les conférences, désormais on ne parle plus que de péri-implantites, de laser… J’aime l’implantologie, mais à ce point non… »

MA RÉPONSE : « Les vrais quoi ? Je ne connais pas votre expérience ni votre expertise en implantologie, mais je pense que vous avez mal lu les statistiques que vous rapportez et que vous avez hélas tendance à jeter le bébé avec l’eau du bain. »

Trop de praticiens non formés ou mal informés, argument leur posture anti-implantologie en arborant la littérature scientifique qui rapporte une prévalence grandissante des péri-implantites depuis le début des années 2000. Si ce fait est indéniable, son analyse révèle qu’il relève d’un complexe multifactoriel de mieux en mieux interprété (11, 12) mais difficile à juguler. Ce phénomène (préoccupant) ne justifie pas pour autant un rejet total de l’implantologie… Au même titre que nos nombreux échecs endodontiques, parodontaux, orthodontiques et prothétiques ne doivent pas nous faire renoncer à la dentisterie mais nous inciter en améliorer les modes opératoires !

Concernant le secteur 2

CONTRADICTEUR 1 : « Quand on compare l’excellent ajustage des couronnes 25.26 en mésial et distal on peut s’étonner du bec en distal de 27 qui va générer une rétention de plaque dentaire »

MA RÉPONSE : « Il ne s’agit pas d’un “bec”, mais d’une limite supra-gingivale qui respecte l’anatomie originale de la dent que nous avons gardée vivante, ce qui suppose une préparation a minima… Avec un contrôle prophylactique désormais facilité depuis d’extraction de la DDS et surfaçage radiculaire soigneux en distal de 27. Voir Fig. 10 & 11 ci-dessous… CQFD! »

Fig. 10 & 11 – Les radiographies retroalvéolaires avant/après stigmatisent et contredisent la fausse impression de débordement distal de la construction prothétique en 26-27 telle que perçue sur la radiographie panoramique (fig. 2).

CONTRADICTEUR 2 : « Pourquoi avoir opté pour des couronnes alors qu’on pouvait jouer la carte de l’économie tissulaire avec de simples inlays ? »

MA RÉPONSE : « Encore une fois, les éléments d’appréciation sur une radiographie panoramique sont souvent insuffisants pour émettre un avis éclairé en la matière. » Voir Fig. 10, 12 & 13

Fig. 12 & 13 – Extraits des bilans photographiques pré- & post-thérapeutiques

Pour conclure, j’invite mes consœurs et confrères à faire preuve de plus de prudence et de recul avant de porter un jugement sur le travail des autres, attendu que nos choix thérapeutiques et la qualité des soins réalisés ne doivent pas s’évaluer à l’aune d’une simple radiographie panoramique, mais en recourant aussi à des moyens complémentaires et plus performants (6, 13). C’est ainsi que j’ai pu récemment décourager un confrère de poursuivre un traitement entamé dans de mauvaises conditions, alors qu’il s’apprêtait à finaliser la reconstruction prothétique du secteur 2 chez un patient exprimant pourtant clairement sa souffrance dento-sinusienne du côté gauche (dent 27 à l’origine d’une sinusite sévère « traitée » par prises répétées d’antibiotiques). Voir Fig. 14 et 15

Fig. 14 – Radiographie panoramique (septembre 2019) d’un patient venu me consulter en souffrance avec un bridge scellé provisoirement en secteur 2… Alors que son praticien s’apprête au scellement définitif !

Fig. 15 – Screenshot de l’examen 3d réalisé à mon cabinet, adressé au praticien-traitant en toute confraternité pour l’inciter à renoncer à la pose de ce bridge et à reconsidérer le plan de réhabilitation en cours, à la lumière de cette preuve radiologique.

J’affirme et je défends ici (tautologie) qu’un plan de traitement se conçoit et s’accomplit individuellement à l’aune du bon sens clinique (14) du praticien ; outre les moyens techniques à mettre en œuvre, il relève systématiquement d’un cahier des charges articulé autour de trois facteurs humains :
• histoire & doléances du patient
• expérience & aptitudes du praticien
• pertinence & régularité des contrôles prophylactiques.

Enfin, au-delà des apparences et pour rester sur le chapitre des convictions, je veux rapporter ici un dernier épisode personnel vécu très récemment sur les réseaux sociaux professionnels: alors que je saluais la production d’un article (15) prouvant (enfin) la pertinence de la technique d’extraction-implantation immédiate associée aux techniques de RTG (régénération tissulaire guidée), certains praticiens m’ont interpellé en affirmant qu’il n’y avait « rien de nouveau en cela ». Je pardonne volontiers aux plus jeunes d’entre eux car la technique d’EII est effectivement entrée dans le panier des bonnes pratiques depuis quelques années; je suis en revanche estomaqué par l’aplomb des donneurs de leçons qui sont de ma génération (voire plus âgés) car ceux-là mêmes figuraient parmi les plus farouches pourfendeurs de cette technique à l’époque des années 80 et 90… Nous étions alors bien minoritaires en France à défendre le protocole EII (14, 15, 16, 17, 18). L’article de cette équipe italienne (15) est à ma connaissance le premier à présenter une étude comparative sérieuse qui mette effectivement en exergue la validité de l’EII associée à la RTG pour minimiser la résorption tissulaire post-extractionnelle. Mais à part cela, « rien de nouveau » osent-ils prétendre. Je m’insurge d’autant plus, qu’au-delà de cette prétention, l’un d’eux (je ne le nomme pas mais il se reconnaitra car je sais qu’il lit cette rubrique) écrivait il y a trois ans à peine (dans cette même rubrique, en commentaire de nos articles sur l’EII) à quel point il trouvait insolent d’oser l’extraction-implantation immédiate « quand on sait les dégâts qu’elle génère sur le moyen et long terme » ; il s’exaspérait de l’engouement grandissant pour cette technique et impliquait dans son réquisitoire « le lobby des fournisseurs d’implants » supposé influencer abusivement les cliniciens que nous sommes… IGNORANTUS IGNORANTA IGNORANTUM ! J’en appelle au plus talentueux et maître absolu, docteur ès critiques de la société humaine – Molière – pour dénoncer encore une fois ces pseudo-convictions cliniques en habits de Tartuffe.

Cet espace est aussi le vôtre, alors n’hésitez pas à commenter ou poser vos questions !

Michel Abbou
– Exercice privé à Paris 75008
– Fondateur et directeur scientifique de SICTmieux depuis 2013.

Ses formations

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. M. ABBOU : Traiter-conserver ou extraire-remplacer
Paroles d’experts – Dentalespace, 12-04-2017

2. F. JOACHIM, J. VERMEULEN, Y. AZRAN : Traiter-conserver ou extraire-remplacer : la réponse des experts
Paroles d’experts – Dentalespace, 01-06-2017

3. M. ABBOU : Traiter-conserver ou extraire-remplacer : observations factuelles suite aux avis d’experts
Paroles d’experts – Dentalespace, 15-06-2017

4. M. ABBOU : Bridge ou implant ?
Paroles d’experts – Dentalespace, 13-12-2016

5. P. SIMONET, G. GARDON-MOLLARD, C. TOUBOUL : Bridge ou implant: la réponse des experts
Paroles d’experts – Dentalespace, 11-01-2017

6. M. ABBOU, N. BELLAICHE : Passage au crible des aides visuelles en odontostomatologie – CBCT: l’imagerie de référence qui révèle ce que la 2D ne nous montre pas
Le Fil Dentaire n° 146 – Janv 2019

7. N. FRYDMAN : The Facebook-based dentistry
L’édito d’Implant – CdP.fr, 18-09-2018

8. C. HANCZYK-PANEL : Évaluation des dents piliers en prothèse
Thèse de doctorat 42-57-18-15 – Université de Nice-Sophia Antipolis, Faculté de Chirurgie Dentaire, 13-07-2019

9. S. ELIASZEWICZ-WAJNSZTOK, B. TAVERNIER : Analyse des taux de survie et complications des différentes solutions prothétiques : revue de littérature
Rev. Odontostomatol., 2009 ; 38: 187-207

10. M. ABBOU, F. CHICHE, B. PICARD, P. MISSIKA : Connexité prothétique entre implants et dents naturelles. Approche clinique, étude bibliographique et prospective
Cahiers Proth., 1995; 91:57-68

11. H. DREYER, J. GRISCHKE, C. TIEDE, J EBERHARD, A. SCWEITZER, SE. TOIKANNEN, S. GRÖKNER, G. KRAUSE, M STIESCH : Epidemiology and risk factors of peri-implantitis: A systematic review
Periodont. Res. 2018; 53 (5): 657-681

12. A. ROKN, H. ASLROOSLA, S. AKBARI, H. NAJAFI, F. ZAIERI, K. ASHEMI : Prevalence of peri-implantitis in patients not participating in well-designed supportive periodontal treatments: a cross-sectional study
Clin. Oral Implants. Res. 2017; 28 (35): 314-319

13. M. ABBOU, F. GROSSETTI : Passage au crible des aides visuelles en odontostomatologie – Protocole photographique simplifié pour des bilans plus pratiques et rapides
Le Fil Dentaire n° 144 – Nov 2018

14. M. ABBOU : Le bon sens clinique envers et contre les dogmes institutionnels
Dentoscope n° 168, Nov 2016 ; 12-26 – éditions EdP dentaire

15. D. PATEL, P. RAVAL, J. LIM, F. MORENO, J. BUTI, F. D’AIUTO : Effect of immediate implant placement on alveolar-ridge preservation
Clinic. Periodontol. 2019; 46 (7): 776-786

16. P. VALENTINI, C. TOUBOUL, M. ABBOU, D. ABENSUR, P. MISSIKA : Immediate placement of a titanium implant after extraction. Guided tissue regeneration using a resorbable membrane
Chir. Dent. Fr., 1991 Mar. 14; 61(556): 91-94

17. P. MISSIKA, M. ABBOU : Extractions et implantations immédiates : intérêt d’un nouveau matériau de comblement, le T650
Act. Odonto-stomatol., Dec. 1993; 184: 491-507

18. M. ABBOU, P. MISSIKA : Extractions-implantations immédiates et membranes Gore-Tex®.  1ère partie: revue de littérature
Chir. Dent. France, 1994; 694: 43-50

19. M. ABBOU, P. MISSIKA : Extractions-implantations immédiates et membranes Gore-Tex®.  2ème partie: considérations cliniques et techniques
Chir. Dent. France, 1994; 700: 23-28

20. M. ABBOU, P. MISSIKA : Immediate extractions-implantations
Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-fac, 1997; 98 (sup.1): 14-16

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