Réponses d’experts – La minimale invasive attitude – 1/3
Par Renaud PETITBOIS, Mickaël SAMAMA le 27-07-2020
Le docteur Michel ABBOU a parfaitement su décrire et analyser dans son article du 18 Juin 2020 l’orientation depuis quelques années de notre profession vers la minimale invasive attitude en implantologie.
Par définition être le moins possible invasif, nous entraîne de facto à réaliser des arbitrages entre les multiples protocoles chirurgicaux à notre disposition en tenant compte de leur faisabilité.
De fait, c’est après avoir mené une sérieuse analyse bénéfice/risque que nous allons définir notre stratégie chirurgicale à l’issue d’arbitrages prenant en compte de nombreux facteurs : âge, profession, statut médical physique et psychique, tabagisme, disponibilité, bruxisme, état parodontal, expérience et savoir-faire du praticien et du laboratoire de prothèse, etc.
Au final, en accord avec le patient nous nous déciderons pour une technique avec ou sans lambeau, voir les deux en fonction de la complexité du cas rencontré.
Principe de la chirurgie flapless :
Elle ne se réalise qu’en présence d’une largeur VL crête osseuse et gencive attachée supérieure à 6mm.
Intérêts :
• Elle limite le risque hémorragique chez les patients âgés sous anticoagulants,
• Elle diminue le risque infectieux et l’exposition du tissu osseux,
• Elle permet une cicatrisation rapide et sans morbidité,
• Elle est utile pour les patients ayant des pathologies lourdes (HIV, HVC, diabète…) en limitant les suites pré et post opératoires.
Il s’agit d’une procédure économique (pas de suture, de biomatériaux) et rapide (moins de temps opératoire).
La chirurgie avec lambeau :
Elle conserve toute sa place lorsque la largeur VL est inférieure à 6mm ainsi que pour une grande partie des chirurgies parodontales et d’augmentation du volume osseux.
La mise en fonction des implants fera aussi partie des arbitrages :
Immédiate ou différée ? Enfouie deux temps ou un temps ? Nombre des implants ? All-on-4 ou All-on-more ? Platform switching ? Bone level/tissue level ? One abutment one time ? Guidage ou pas ? Etc.
Chaque patient au travers de l’analyse bénéfice / risque /arbitrages, générera un plan de traitement personnalisé guidé dès que possible par « la minimale invasive attitude ».
Gestion des déficits osseux qualitatifs :
Elle a été grandement facilitée pour nous grâce à l’avènement de la préparation ostéogénique qui prépare le futur lit receveur de l’implant 45 à 90 jours avant la chirurgie. La préparation ostéogénique repose sur le principe qui veut que tout traumatisme engendre une réparation (Fig. 01).
Fig. 01.
Des ostéotenseurs manuels et rotatifs réalisent, par des moyens mécaniques sans lambeau, une mécanothérapie moléculaire (Fig. 02). Cette activation entraîne une mobilisation cellulaire locale et à distance. Un caillot suivi d’un cal osseux renforce l’ostéo-architecture locale.
Fig. 02.
En suivant les mécanismes de l’action ostéogénique (Fig. 03), nous aurons une action catabolique favorable à une chirurgie de greffe à 21 jours ou une action anabolique favorable à une chirurgie pour durcir ou pour épaissir à 45 jours.
Fig. 03.
Les ostéotenseurs ont été spécifiquement paramétrés pour ne pas entraîner d’effets collatéraux indésirables (débris osseux, blessure, infection, fracture, pollution). Le gain de quelques millimètres ou le durcissement de l’os nous permet des procédures chirurgicales plus faciles et plus sécurisantes.
Exemple d’application de l’activation ostéogénique au niveau des sinus :
Poser en toute sécurité et de manière reproductible des implants en flapless sans avoir recours à la greffe sinusienne (Fig. 04).
Fig. 04.
Le Principe :
Déclencher par une ostéo-activation, une ostéogenèse intra et para-sinusienne pré-implantaire en provoquant un hématome puis une arrivée massive de cellules souches sous la membrane du sinus et sous le périoste du secteur à équiper. En gagnant ainsi quelques millimètres, nous pouvons éviter le sinus lift.
Lors de sa pose, l’implant soulève le plancher du Sinus avec plus ou moins effraction de la membrane ce qui est sans danger car celle-ci cicatrise dans tous les cas autour de l’implant. Cette véritable ROG naturelle permettra à l’implant dans un second temps de s’ostéointégrer.
À noter que pour que cette technique fonctionne, il faut atteindre une masse osseuse critique permettant de pousser une quantité d’os de forage: ≥ 2 mm à t = 0.
Gestion des déficits osseux quantitatifs :
Adapter le terrain ou adapter l’implant : sans rejeter systématiquement les greffes et la régénération, nous avons opté depuis de nombreuses années pour l’adaptation dès que possible de l’implant en développant et en pratiquant ce que nous appelons l’implantologie anatomo-physiologique.
Principe :
C’est à l’aide de tout un arsenal d’implants spécialisés : implants fins, micro/macro filetés, à spires inversées, angulés, à plaque d’ostéosynthèse, ou encore Diskimplants que nous pouvons profiter au maximum du peu d’ancrage osseux disponible tout en limitant le recours aux greffes (Fig. 05). Chaque implant spécialisé a sa fonction et son indication propre, chaque détail qui concerne ces implants a son importance fruit d’une recherche approfondie qui a pour but d’obtenir une adaptation fonctionnelle bien précise par rapport à l’anatomie osseuse rencontrée. C’est dans ce sens que nous parlons ici d’implantologie anatomo-physiologique.
Fig. 05.
Cette implantologie anatomo-physiologique mini invasive simplifie considérablement les procédures, elle réduit les délais et les coûts permettant ainsi de satisfaire un plus grand nombre de patients âgés et/ou fragiles.
Voici par exemple, l’équipement d’un maxillaire à l’aide d’implants à plaque au niveau des poutres anatomiques non résorbables disponibles : canines, malaires et ptérygoïdes. Il s’agit dans tous les cas d’un contexte de MCI ou l’association de ces implants spécialisés et d’une prothèse vissée de forte rigidité constituent le fixateur externe idéal pour l’ostéointégration des implants (Fig. 06).
Fig. 06.
Comme l’indique le Dr Michel ABBOU, la tendance interventionnelle penche de plus en plus en faveur des chirurgies flapless et guidées. Sauf demande particulière, nous posons moins d’implants qu’auparavant pour un même cas, afin de diminuer les temps opératoires avec cet esprit de minimale invasive attitude (All on 4, 5, 6 dès que possible).
L’idée dans l’esprit du minimal invasif est d’augmenter la précision de la planification afin de réaliser des guides de chirurgie précis et des prothèses immédiates fabriquées en CFAO en amont de la chirurgie.
Pour cela nous allons matcher des infos prises en bouche avec celles du CBCT, la difficulté est d’assembler des données différentes dans le même repère. La solution qui a notre préférence : 3 marqueurs indexés en bouche qui vont par l’intermédiaire d’un logiciel aider à matcher les deux sources d’information en un seul fichier. Le centre d’usinage peut alors après validation de la planification informatique nous fournir le guide de forage et si besoin la prothèse de transition avant même de démarrer l’acte chirurgical !
Exemple d’un plan de traitement réalisé en flapless à l’aide d’un guide chirurgical :
Patiente de 77 ans, édentée au maxillaire, porteuse d’une prothèse amovible complète en résine, sans problème médical particulier, phobie du dentiste… Elle ne veut pas de greffe et désire retrouver des molaires afin de « regonfler » ses joues. Elle envisage une prothèse fixe avec mise en charge immédiate après une chirurgie, la plus courte possible.
Plan de traitement :
Fig. 07.
• Validation d’un projet prothétique amovible respectant l’indice de Willis,
• CBCT+ second CBCT avec la réplique du projet prothétique sur lequel trois marqueurs indexés ont été fixés,
• Validation de la planification informatique,
• Réception et contrôle du guide chirurgical,
• Chirurgie guidée en flapless (durée 1h30),
• Empreintes classiques (transferts vissés reliés par du Luxabite et des silicones). Dans la même séance, prise de l’occlusion et de la DVO à l’aide d’un mordu en cire sur la réplique du projet prothétique préalablement perforé au niveau de trois implants et relié à trois transferts coupés à la bonne hauteur (durée 30’).
• À 48h, essayage de l’armature et des dents montées sur cire.
• À 72h, vissage du bridge CR/CO/résine.
Fig. 08.
Mon propos sera focalisé sur l’utilisation des ancrages orthodontiques pour sortir d’impasse prothétique en implantologie et préserver le capitale dentaire.
Le XXIè siècle est marqué par l’essor de techniques chirurgicales, dites « mini-invasives » permettant, via des voies d’abords chirurgicales réduites, une prise en charge optimale des patients avec une convalescence plus courte.
La prise en charge en orthopédie dento-maxillo-faciale est en évolution constante grâce à de nouvelles techniques d’orthodontie, au développement et à la promotion de la chirurgie orthognathique, et enfin grâce au développement de nouveaux systèmes d’ancrages que sont les mini-vis et plaques d’ancrages osseux.
De plus en plus de patients adultes souhaitent bénéficier d’un traitement orthodontique avec un minimum de complication parodontale tout en bénéficiant d’un traitement le plus discret et rapide possible.
L’ancrage osseux qu’il soit par mini-vis ou mini-plaque permet de remplacer les forces extra-orales et d’avoir un ancrage fixe.
La biomécanique orthodontique est régie par le principe des actions réciproques : « à toute action correspond une réaction d’intensité égale, de même direction mais de sens opposé »(1). Lorsqu’une force est appliquée entre deux points, le déplacement de l’un des deux points sera d’autant plus important que l’autre sera fixe(2). Il n’existe pas de point rigoureusement fixe dans la cavité buccale, toute dent se déplace de façon physiologique sans intervention thérapeutique (dérive mésiale physiologique). Toute dent support, sollicitée par un système mécanique, va subir un déplacement (la réaction), plus ou moins important et le plus souvent non souhaité.
Pour contrôler ou annihiler cette réaction indésirable, le praticien devra augmenter la stabilité et la fixité de l’un des points grâce aux ancrages.
De nombreux articles existent sur l’utilisation des plaques d’ancrage en complément de l’orthodontie. Kuroda en 2007 dans l’American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics(3) compare dans le traitement des béances antérieures les patients traités par mini-plaque versus chirurgie maxillo-mandibulaire. Il conclut que pour les patients présentant une classe I et II avec béance antérieure, le traitement par mini-plaque d’ancrage est aussi efficace que la chirurgie orthognathique. Toujours dans cette optique, Akay et al publient en 2009, dans Journal of Oral and Maxillofacial Surgery(4), un article traitant des béances antérieures et, opposant le traitement de ces béances par corticotomie avec utilisation de plaque d’ancrage à la chirurgie orthognathique. Là également, l’utilisation de plaque d’ancrage associée au corticotomie dans le traitement des béances antérieures est aussi efficace que la chirurgie orthognathique mais beaucoup moins morbide.
Il existe différents types d’ancrages. L’ancrage par plaques d’ostéosynthèse, mini plaques ou mini-vis est couramment utilisé en orthodontie. Le but est d’obtenir un ancrage solide pour pouvoir amorcer des mouvements orthodontiques importants et minimiser les mouvements parasites.
Nous recommandons de réaliser une mise en charge immédiate des ancrages osseux à visée orthodontique. À la différence de l’implantologie le but recherché n’est pas l’ostéointégration du matériel mais plutôt son ancrage mécanique immédiat. Si la mise en charge n’est pas faite dans les premiers jours après la chirurgie certains auteurs préfèrent attendre un délai de six à huit semaines avant la mise en charge(5,6).
Selon Sugawara(7), l’utilisation de la mini-plaque est possible immédiatement car la stabilité primaire est suffisante, mais l’inconfort lié à la chirurgie (douleur, œdème) impose d’attendre la cicatrisation muqueuse et la diminution des signes cliniques (environ 3 semaines) avant la mise en charge.
Le mode d’application de la force, lorsque la mini plaque est utilisée en ancrage direct, est variable : modules élastomériques, chaînettes, ressorts NiTi, cantilever, etc.
Les forces appliquées sont comprises entre 100g et 500g (8).
Distalisation molaire :
Plusieurs auteurs rapportent l’utilisation des corticotomies associées aux mini-vis d’ancrage pour la mésialisation des molaires et la fermeture d’espace(9, 10, 11) notamment après avulsion de la première molaire mandibulaire.
En 2007, Spena (12) publie un article rapportant le cas d’un patient en Classe II d’Angle traité via une corticotomie segmentaire au maxillaire postérieur afin de distaler ce secteur et de corriger la classe II molaire.
Cas clinique distalisation molaire à visée implantaire :
Il s’agit d’une patiente de 57 ans sans antécédent particulier. Elle consulte pour une réhabilitation implanto- prothétique (Fig. 09).
On retrouve de multiples dents à l’état de racine secteur 2, 3 et 4 ainsi qu’une maladie parodontale non stabilisée. L’espace prothétique est réduite en site 34-35. La patiente consciente de son état dentaire souhaite une réhabilitation globale. Cependant elle nous fait part de sa volonté d’un traitement le plus rapide et discret possible. Le plan traitement initial est détaillé dans la suite de l’article.
L’étape 1 consiste, comme toujours dans ce type de plan de traitement globaux, en un assainissement globale de la cavité orale avec éradication des foyers infectieux et thérapeutique initiale parodontale.
Fig. 09 : état initial.
Une fois cette étape réalisé une consultation orthochirurgicale est mise en place (Dr Leonore BOUSSIQUET, orthodontiste à Paris).
Il est décidé de réaliser l’avulsion de la dent 41, concomitant à la mise en place d’un ancrage par mini vis en distale de 36 afin de distaler celle-ci. Un traitement multibague est mise en place uniquement en mandibulaire afin de fermer l’espace de 42. La pose de mini vis est un geste simple s’effectuant au fauteuil sous anesthésie locale. La pose de celles-ci s’effectue au contre angle ou au tournevis manuel. Afin de faciliter la pose nous préconisons des mini- vis au contre angle dans les sites molaire du fait de l’accessibilité du site. Les suites de la pose sont assez simples et la mise en charge de la mini-vis est immédiate.
Le dispositif est discret et globalement bien toléré par notre patiente.
Préparation orthodontique et pose de mini vis :
Fig. 10 : dispositif type mini vis d’ancrage Global D® Ø 2.0 Longueur 10mm.
Fig. 11 : cliché radiographique post opératoire.
Fig. 12 : distalisation de 36 et fermeture de l’espace de 42.
Après 4 mois de traction l’espace prothétique souhaitait est obtenue et la pose des implants dentaires est réalisée (Fig.13).
Fig. 13 : pose des implants dentaires Zimmer-Biomet®.
Enfin une fois la période d’ostéointégration atteinte la pose des couronnes sur implants peut être réalisée et la mini-vis est déposée. (Prothèse sur implants Dr JC LAKERMANCE et laboratoire DELEPIERRE) (Fig. 14).
Fig. 14 : cliché radiographique couronnes sur implants en place.
Les ingressions molaires :
Le mouvement d’ingression est utilisé dans deux situations ; lors d’égression de molaires suite à un édentement antagoniste et lorsque l’on souhaite fermer une béance antérieure. L’ingression permet de retrouver une hauteur suffisante afin de pouvoir réaliser une restauration prothétique. L’ostéotomie de Schuschardt est un moyen rapide d’égresser les molaires au maxillaire postérieur(13,14).
Cependant cette chirurgie n’est pas dénuée de risques (nécrose du segment postérieur, perte de l’organe dentaire, section des racines dentaires, pseudarthrose du fragment). Ainsi, l’utilisation des corticotomies associées aux ancrages osseux permet d’obtenir les mêmes résultats qu’avec cette ostéotomie mais, avec des suites post-opératoires plus simples.
En 2001, Hwang(15) publie une série de deux cas bénéficiant de corticotomies segmentaires en regard des molaires maxillaires afin d’effectuer un mouvement d’ingression.
En 2007, Moon(16) présente un article présentant le traitement d’une égression d’un bloc molaire au maxillaire supérieur via une corticotomie segmentaire avec ancrage osseux. En fin de traitement l’espace prothétique est corrigé et la réhabilitation implanto-portée est réalisée. D’autres auteurs utilisent l’association corticotomie avec ou sans ancrage osseux pour effectuer ce mouvement d’ingression molaire(17,18, 19).
Le cas clinique suivant décrit le protocole de récupération d’espace prothétique lors d’égression molaire maxillaire fermant l’espace prothétique mandibulaire.
Il s’agit d’une patiente de 42 ans en échec de pose d’implant avec pour principale antécédant un lupus érythémateux disséminé. Suite à la pose de 2 implants dentaires en 45-46 son praticien nous la réfaire pour corriger l’espace prothétique verticale insuffisant (Fig. 15, 16 et 17) et déposer l’implant en 45 et 46 qui son mobile et douloureux.
Fig. 15, 16 et 17 : état initial.
Il est décidé de réalisé une corticotomie d’activation concomitante à la pose d’ancrage orthodontique (Dr Sabine COHEN-SOLAL, orthodontiste, Saint Maur dans le Val-de-Marne) deux mini vis palatines sont posées et une plaque d’ancrage vestibulaire.
La pose d’une plaque est ici préféré du fait de la réalisation de corticotomie afin d’être à distance du foyer d’activation osseuse. En effet la pose de mini-vis aurait été en regard de la zone de pratique des corticotomies.
L’intervention se déroule sous anesthésie locale. Elle consiste après mise en place du dispositif orthodontique au préalable en la réalisation d’un lambeau dans le fond du vestibule (Fig. 18, 19, 20 et 21).
Fig. 18 : lambeau vestibulaire et exposition zone.
Les corticotomies sont réalisées au piezotome. Elles sont réalisées en cadre tout autour du groupe dentaire à ingresser.
Fig. 19 et 20 : cortico-scission au piezotome pour activation osseuse.
Fig. 21 : plaque d’ancrage est posée au niveau du cintre du zygoma Deltex®.
La mise en charge du groupe molaire est effectuée le jour J via la mise en place d’une chaînette élastomérique couvrant les faces occlusales des molaires et reliant la plaque d’ancrage vestibulaire (Deletex®) aux mini-vis palatines. Deux implants dentaires sont posés dans le même temps opératoire (BIOTECH®).
La patiente a rendez-vous tous les 15 jours chez l’orthodontiste pour changer la chaînette afin de profiter et prolonger l’activation osseuse obtenue par les corticotomies.
Fig. 22 : chaînette élastomérique et dispositif orthodontique (Dr Sabine COHEN SOLAL).
Après 4 mois, un espace prothétique confortable est retrouvé et les implants dentaires sont mis en fonction et les couronnes sur implants posées par la suite et le dispositif orthodontique ainsi que la plaque et mini vis sont déposées. (Dr Ilan CHICHEPORTICHE, à Ivry –sur-seine dans le Val-de-Marne).
Fig. 23 et 24 : clichés post opératoire et état final.
Conclusion
Les ancrages alvéolaires permettent d’aborder sereinement et de façon mini invasive la gestion des espaces prothétiques en implantologie. La revue de la littérature est riche de cas traités par cette technique. Qu’elles interviennent pour préparer, faciliter, ou éviter la chirurgie orthognathique majeure, elles sont amenées à devenir une arme quotidienne dans la prise en charge ortho-chirurgicale des patients et notamment dans les récupérations d’espace prothétique en implantologie. L’association corticotomie et ancrage osseux intra-oral permet de sortir d’impasse prothétique.
Références bibliographiques
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Michel Abbou
– Exercice privé à Paris 75008
– Fondateur et directeur scientifique de SICTmieux depuis 2013.
