Réponses d’experts – Dentisterie orthodoxe versus compromis thérapeutiques
Par René LUGARI, Mark BONNER le 31-05-2021
Dentiste installé en province, je fais suite à la sollicitation de la rubrique animée par Michel Abbou.
Diplômé en 1981, je pratique l’implantologie depuis 1993. Je vais essayer de répondre à la question posée en fonction de mon expérience professionnelle et des choix thérapeutiques que j’ai eu à faire au cours de ma carrière.
Un compromis thérapeutique, c’est quoi ?
Un compromis thérapeutique implantaire est pour moi une solution mise en œuvre par le patricien traitant qui ne répond pas à la vision du traitement vu par les « standards de la profession à l’instant de cette réalisation ».
L’orthodoxie thérapeutique c’est quoi ?
Pour définir l’orthodoxie thérapeutique, je vais vous en donner un exemple : lors d’un des derniers congrès auxquels j’ai assisté fin 2018, j’étais effaré de voir que tous les conférenciers avaient présenté un cas identique sur l’augmentation de volume gingival.
C’est ceci que j’appelle « orthodoxie thérapeutique », quand les leaders médiatiques de notre profession font tous la même chose au même moment… Et qu’ils donnent l’impression au praticien lambda consciencieux qu’il n’est pas « dans les standards actuels » de ce qui se fait soit disant de mieux.
Énumérons maintenant les compromis thérapeutiques et les entorses à cette orthodoxie que j’ai personnellement assumés au cours de ma carrière, et cela n’est pas exhaustif.
• Le « Un temps chirurgical » :
À mes débuts, je suivais le dogme de Bränemark prônant que les implants devaient être systématiquement enfouis plusieurs mois, le temps de l’ostéointegration avant un second temps chirurgical pour les dégager.
Quand l’information de la possibilité de faire du un temps chirurgical m’a été révélée par Robert Fromental, cela a été une évidence de simplification et a, très rapidement, concerné 99% de mes cas. Banal aujourd’hui mais pas orthodoxe à ce moment-là.
• Les implants courts :
Je les utilise suite à l’enseignement de Franck Renouard. En fait comme mon choix devait se faire entre un implant court ou un implant long plus une chirurgie de greffe d’augmentation verticale (que je ne maîtrisais pas) ou une chirurgie de déroutement du nerf dentaire inférieur (que je maîtrisais encore moins). Mon choix était simple : l’implant court était ma seule et unique solution !
Alors comment résoudre cela car si actuellement sur les implants de 4, 5 et 6 mm sont présents chez de nombreux fournisseurs cela était pratiquement introuvable il a 20 ans.
J’en étais à moins enfouir les implants de 7 mm, à laisser le col implantaire dépasser de l’os afin de n’utiliser que les 5 à 6 mm qui respectaient une distance suffisante avec le nerf dentaire inférieur.
La surface des implants étant usinée et non rugueuse cela a permis la pérennité de ces cas avec une solution simple en une seule chirurgie.
• Les implants angulés
Même topo que pour les implants courts, toujours choisir entre une chirurgie complexe et la simplicité d’anguler l’implant afin d’utiliser l’os disponible pour éviter le sinus ou le trou mentonnier.
Choix beaucoup plus facile actuellement car démocratisé par Paolo Malo, avec ses implants postérieurs angulés dans les cas de All on 4.
• Le PRF
Le choix était entre l’utilisation de PRF autogène et des biomatériaux plus ou moins fiables avec peu d’études sur le long terme à l’époque.
J’utilise depuis le PRF dans les comblements sinusiens sans aucun autre matériau dans 99% de mes cas avec pose immédiate d’implants (enfouis ou non en fonction de la stabilité primaire), les implants servant de « piquets de tente » pour maintenir la membrane.
Certes l’image radiologique d’un tel comblement est beaucoup moins « volumineuse » mais c’est de l’os autogène à 100%.
• Les implants étroits
Préserver un volume d’os suffisant autour de la paroi vestibulaire des implants en utilisant des implants de 3,3 mm alors que les implants plus larges étaient le standard. Palacci a ouvert la voie et je m’y suis engouffré.
• Liaison dent – implant
Je n’ai utilisé que très rarement (3 fois au cours de ma carrière) cette possibilité de relier dent et implant (enseignement de Pierre Genon). Mais ça reste une corde à mon arc thérapeutique que je peux utiliser quand il ne me reste que cette solution.
• Le volume gingival
Quand je vois actuellement le nombre d’interventions (jusqu’à trois greffes) pour créer du volume gingival, je suis sidéré. Aller jusqu’à sur-corriger le volume manquant, c’est incompréhensible pour moi.
La demande esthétique existe et il faut y répondre mais je fais le choix de ne pas faire de greffes quand ce manque de volume n’est pas visible, quand le sourire ne découvre pas, quand le patient n’est pas demandeur, quand cela entraine de nombreuses interventions et surtout quand bien sûr le volume osseux et gingival autour de l’implant est suffisant pour sa pérennité.
Conclusion
En résumé, pour moi l’orthodoxie implantaire nécessaire pour tout praticien c’est :
• Le respect de la physiologie du patient et surtout de sa biologie osseuse
• Le respect du volume d’os autour d’un implant et de la gencive (Linkevicius)
• Le respect des principes mécaniques lors de la reconstitution prothétique
Ceux qui hier pouvaient être considérés comme des compromis thérapeutiques sont actuellement ma thérapeutique quotidienne, une évidence pour moi. De nombreuses évolutions en implantologie voient et vont voir le jour, la problématique sera toujours la même entre orthodoxie et compromis et j’aurais toujours des choix à faire.
Mon choix sera toujours de proposer à mes patients des solutions simples, rapides, réfléchies et fondées sans pour autant prendre de risques, ni pour eux, ni pour moi.
La thèse parodontale et les lignes directrices
J’ai lu l’article du Dr Michel Abbou avec intérêt. Cela me rappelle les premiers débats où j’avais assisté, il y a plus de 20 ans, à une réelle guerre entre implantologistes : d’un côté les tenants du levé de sinus et de l’autre, les implanteurs orthodoxes limités à l’étroitesse des disponibilités osseuses. J’ai vu les combats de coqs sur la scène en direct ! C’est dire que les techniques vont dans un ballant simple voire complexe, aussi important et vivace que les variables règles sur la COVID. Mon intérêt personnel se limite maintenant à la parodontologie actuelle, passée et future, si j’ose m’exprimer ainsi.
Alors j’aimerais vous entretenir sur les lignes directrices de traitement en parodontologie : orthodoxie versus compromis, versus résultats mesurables !
Qu’en est-il du résultat des surfaçages radiculaires, couramment appelés par nos patients « nettoyages profonds » ? Curieusement confrontés par les biologistes non dentistes de mon équipe de chercheurs, il y a quelques années, qui me rappellent que surfacer avec des curettes coupantes et débrider la gencive est, selon eux, un acte chirurgical comme tel et non pas une procédure douce. Encore plus, ces derniers me précisent que les résultats sont apparemment plutôt de faibles ampleurs(1,2), alors que les grands mots, dont je me souviens encore, des derniers congrès ADF étaient : « de toute façon, surfacer est le mot d’ordre. Surfacez ! » Là-dessus les lignes directrices proposées par les grandes instances mondiales font état de leur ingéniosité sacramentelle. Des résultats de traitements médiocres pour une véritable sclérose de la pensée scientifique ?
Relisant les articles récents sur cette technique, je vois des résultats de fermeture ou de cicatrisation des poches assez variables, soit de l’ordre de 5 à 20%, dans un esprit objectif de ramener à 3 mm ou moins, les poches parodontales de nos patients. Consultant les grandes universités et ces laboratoires de PCR qui nous recommandent relativement souvent d’utiliser une médication pour suspendre l’infection dans les cas de Stades III, le taux de fermeture des poches se rapproche alors de 50%. Tiens donc ! Curieux, sur la photodynamique, le laser, je vois quelques gains de l’ordre de 55% et 65% de fermeture des poches avec des succès du même ordre sur la diminution du taux de saignement. « Journal of Periodontology » relate pourtant 27% de pathogènes avant surfaçage et 24% après surfaçage. On nous recommande de ne plus faire d’analyses PCR ! Nos confrères suisses des laboratoires « PadoTest » relatent, quant à eux, une fermeture moyenne de 18% des poches (de 6.4 mm vers 5.8 mm comme moyenne), avec surfaçage seulement. Rien qui se rapproche d’une quelconque guérison ! Le parodonte reste à demi malade. Où est le compromis, si plus personne ne regarde les tests PCR maintenant ? Dans son abandon, devons-nous voir l’orthodoxie parodontale actuelle ? Mieux encore, je me rappelle avoir publié dans le journal bien connu « Actualités Odonto Stomatologiques » en 2013, en quarante mille exemplaires, une fermeture des poches équivalente à 95% sur 600 patients tirés de 5 cabinets français dont 3 pratiques générales et 2 de parodontistes exclusifs(3) ! Et cela grâce à la gestion du biofilm avec le microscope et une méthode appelée à l’époque « Antiparasitaire ». Devant d’aussi bons résultats, comment devrais-je appeler cette bande de docteurs à part qui réussit ? Supra Orthodoxie ? Compromis avantageux ? Ou réalité doctorante du sens commun clinique, biologique et éthique ?
Pourquoi donc s’intéresser à une telle controverse entre orthodoxie médiocre, compromis ou super réussite ? Entre autres la parasitologie(4) ? Les réponses à mes interrogations sont venues du livre suivant « Au cœur des controverses, Actes Sud/ Ihest dont voici un extrait : « La controverse force les parties opposées à expliciter des processus qui ne sont généralement pas visibles par les personnes extérieures. Ce faisant, des processus dissimulés sont ainsi portés sur la place publique et ouverts à tous ». Voilà !
Alors je m’ouvre à tous ! Les nouvelles lignes directrices et recommandations en parodontie font état de : consignes d’hygiène, élimination de la plaque, contrôle des facteurs de risques (modifiables… le sont-ils avec succès ? ou non modifiables… non modifiables en fait !), instrumentation sous gingivale manuelle ou motorisée, répétition de surfaçages possible, lambeaux et répétition de lambeaux, « envisager » des bains de bouche, quelques antiseptiques et rarement un antibiotique… Tout cela pour des résultats similaires à ce qu’on connaît déjà : peu de succès, stabilisation éventuelle (les poches de 5 mm sont apparemment acceptables) récidives fréquentes et maintenances à vie, et possible implantation sur quelques années futures.
Au final : des péri-implantites pour un certain nombre, une vraie bombe explosive pour le futur ! Ce choix vous invite-t-il vraiment à faire de la parodontie orthodoxe dans vos cabinets ?
Moi non, définitivement !
Je ne vois, dans cette orthodoxie guidée, que du haut compromis scientifique, et bref, du tout pareil à ce qui est enseigné malheureusement partout depuis 40 ans. Maintenant, que diriez-vous de : analyser le biofilm des patients en santé, ou en gingivite ou en parodontite, sonder tous vos patients et être rémunéré correctement pour cet acte, visualiser et diagnostiquer les pathogènes en place, puis les éliminer avec succès, observer les cellules inflammatoires et les faire disparaitre, mesurer le taux de guérison de chaque patient et leur confirmer mathématiquement et médicalement la bonne nouvelle qu’ils sont enfin guéris !
Il n’en tient qu’à vous de faire ce choix ? Non, aucunement, il en est de la responsabilité du médecin dentiste d’offrir ce choix positif et le meilleur pour son patient. Et le meilleur, c’est la guérison parodontale. Ce serait définitivement votre choix personnel si vous étiez dans une situation de maladie parodontale.
Comment définir la guérison parodontale alors ? Mes réflexions simples sont manifestes depuis le temps où j’observe au microscope le microbiote de tous mes patients. Le but ultime le voilà : absence de poches parodontales au-delà de 3 mm, absence de points de saignement, biofilm essentiellement de santé sans microbes pathogènes ni cellules inflammatoires, hygiène buccale équivalente au dentiste traitant et, en fin de traitement et surtout, pas de gingivite active qui est en réalité le vrai et essentiel facteur de risque. Mon biologiste préféré me dit : pas de gingivite = pas de parodontite. « Evidence based » réflexion !
Depuis les nouveaux diagnostics de 2018, on remet à l’évidence en grand titre la définition de la parodontite en tant que dysbiose microbienne et processus inflammatoire incontrôlé. Bien curieusement il n’en est fait aucune mention dans les lignes directrices de traitement ! Aucune… Est-ce un compromis ou de l’ignorance ? Répéter des actes qui ne fonctionnent pas depuis 40 ans va-t-il changer les résultats d’aujourd’hui ? Eh bien, non !
Notre philosophie supra orthodoxe : ramener un biofilm normal sans parasites(5, 6, 7, 8) pour tous avec le microscope, sans chirurgie ni douleur. Obtenir des résultats prédictibles, une reconstruction osseuse des défauts verticaux sans intervention directe, une guérison plausible en conjonction avec une autonomie complète du patient. On peut même prévenir la maladie parodontale chez les plus jeunes par simple étude de leur biofilm et retrouver un parodonte normal pour tous avec le microscope, sans chirurgie ni douleur ! Résultats prédictibles, reconstruction osseuse, guérison et autonomie du patient ! Bref, gérer la dysbiose et éliminer les cellules inflammatoires ne peut que mener à la guérison. Bien-sûr, on enlève le tartre aussi ! Sinon les granulocytes demeurent ! Et on n’en veut absolument pas.
Alors je vous propose d’utiliser une méthode diagnostique élaborée sur la biologie du sillon, sur la description exhaustive des cellules inflammatoires présentes ou absentes, un traitement cohérent qui décrit spécifiquement la résultante de la disparition clinique de l’infection parodontale, ses mesures précises et l’obtention d’une réelle guérison clinique et biologique.
Deux cas pour vous décrire rapidement le résultat.
Premier cas clinique
Patiente soignée à l’origine par un de mes étudiants pour lequel j’ai un peu poussé la barre pour répondre au désir d’une totale santé pour la patiente.
Fig. 1 : sur la gauche, à mi-chemin entre 2 praticiens en parodontie. À droite, le traitement est terminé.
Première année : fermeture des poches malades de 79%, (297 mm au-delà de 3 mm, en 6 points par dents, à 63 mm). Deuxième année : la fermeture atteint 99,7%, plus aucune bactérie rappelant spirochètes, vibrions et bacilles (éléments des complexes orange et rouge), absence de cellules inflammatoires.
Son désir comblé, elle entreprend sa réhabilitation occlusale et esthétique. Maintenant elle peut sourire, s’éclater et mastiquer, parce qu’elle est guérie, pas plus malade que moi.
Fig. 2 : le biofilm pathogène pré-traitement, à gauche et le biofilm santé post-traitement, à droite.
Deuxième cas clinique
Fig. 3 : radiographie pré-traitement accompagnée sur la droite d’une radiographie post-traitement à 17 ans.
Patiente chez laquelle je ne trouve pas de parasites à l’origine dans le biofilm. Malgré tout, eh bien, présence apparente de Gardnerella ! Est-ce possible ? Même régime que pour les parasites me dit la gynécologue. Qu’à cela ne tienne, au vu d’une perte osseuse importante sur les dents antérieures, briefé sur la conséquence esthétique d’une telle perte, on atteint la guérison prévue à 12 mois : 97% de fermeture des poches, une flore de santé, une gestion adéquate de l’environnement familial et des mesures simples de prévention de l’infection parodontale. Traitement implantaire complété il y a 17 ans, pas de séquelles autres ; esthétique plus que raisonnable pour une époque où on m’avait enseigné le collage des bridges et la confection d’une porcelaine rose ; de belles pointes osseuses encore présentes entre les implants. Compromis ? Je dirais plus, résultat efficace, guérison frisant les 99% après 17 ans. La patiente continue d’utiliser des désinfectants simples et effectifs tous les jours, des contrôles microscopiques bisannuels de sa flore (digne d’un parodontiste ou d’une hygiéniste dentaire chevronnée), bref une personne humaine fière de sa santé et à l’épreuve des conséquences systémiques déplorables de la parodontie (là, faut-il inclure les 8,8 x risques de mortalité à la COVID-19 pour les patients atteints de parodontite(9)) !
Fig. 4 : sur la gauche, bridge scellé à 2 ans et sur la droite, le même bridge rescellé à 17 ans.
Conclusion
Quoi de plus facile que de mesurer toutes les poches parodontales d’un patient avec une petite sonde millimétrée, observer son microbiote(10) en 3 minutes (accès si facile, le patient n’a qu’ à ouvrir la bouche !), établir un diagnostic précis clinique et biologique incluant dysbiose et inflammation (apprendre une méthode dont la raison est de guérir les parodontites), proposer un traitement qui fonctionne (Traitement antiparasitaire des maladies parodontales …), et est prédictible, permettre une réhabilitation fonctionnelle et esthétique, un plaisir fou à faire de la parodontologie pour l’équipe soignante, et une démesure santé et heureuse pour le patient ! Compromis ? Orthodoxie ? Supra Orthodoxie ou Sens commun médical et clinique sur une raison Hippocratique intégré (SCMCRHI) ?
Le mieux pour nos patients, un docteur vous en a déjà parlé !
Serons-nous en ces temps de COVID appelés à être des dentistes robots suivant les règles non fructueuses de l’Orthodoxie, ou vivrons-nous enfin une époque libérale ou le médecin dentiste écoute, examine et soigne son patient dans sa chair en utilisant son savoir avec succès ? Il est encore temps de prendre position.
Références bibliographiques
(1) Kyriazis T, Gkrizioti S, Tsalikis L, Sakellari D, Deligianidis A, Konstantinidis A. – Immunological and microbiological findings after the application of two periodontal surgical techniques: a randomized, controlled clinical trial.
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(2) Dubar M, Zaffino ML, Remen T, Thilly N, Cunat L, Machouart MC, Bisson C. – Protozoans in subgingival biofilm: clinical and bacterial associated factors and impact of scaling and root planing treatment.
J Oral Microbiol. 2019 Nov 25 ; 12 (1) : 1693222. doi : 10.1080/20002297. 2019. 1693222. PMID : 31893017 ; PMCID : PMC6882485.
(3) Bonner M, Amard V, Amiot P, Ihler S, Mar-thy M, Rochet JP, Verdy M. – Traitement anti-parasitaire des maladies parodontales et péri-implantites : suivi multicentrique à 12 mois.
Actualité Odonto Stomatologique 261, février 2013.
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Parasitol Res. 2011 Sep ; 109 (3) : 857-64. doi : 10.1007 / s00436-011-2312-9.
(9) Marouf N, Cai W, Said KN, Daas H, Diab H, Chinta VR, Hssain AA, Nicolau B, Sanz M, Tamimi F. – Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection: A case-control study.
J Clin Periodontol. 2021 Apr ; 48 (4) :483-491. doi : 10.1111 / jcpe.13435. Epub 2021 Feb 15. PMID : 33527378 ; PMCID : PMC8014679.
(10) Santi-Rocca J – The Protozoome of the Periodontal Sulcus: From Health to Disease.
Eukaryome Impact on Human Intestine Homeostasis et Mucosal Immunology, N. Guillen (éd.) Springer Nature Zwitzerland AG 2020.
Michel Abbou
– Exercice privé à Paris 75008
– Fondateur et directeur scientifique de SICTmieux depuis 2013.
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